基于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查下的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)食管癌光動(dòng)力治療后病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及腸黏膜屏障功能的影響

張麗娟,王改琳

對(duì)處于手術(shù)無法切除、無法耐受手術(shù)或無法耐受放化療等情況的病人,光動(dòng)力療法為食管癌病人帶來新的希望。但由于腫瘤組織的蛋白質(zhì)合成及分解代謝強(qiáng),增加了病人營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn),且光動(dòng)力療法亦對(duì)機(jī)體造成損傷。腸外營(yíng)養(yǎng)為短時(shí)間內(nèi)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的一種有效方法,可改善食管癌病人的營(yíng)養(yǎng)不足,但可能出現(xiàn)感染。而營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查可量化病人營(yíng)養(yǎng)狀況,利于營(yíng)養(yǎng)方案的針對(duì)性實(shí)施[1-4]。研究表明,早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可促進(jìn)食管癌病人術(shù)后恢復(fù),改善其生活質(zhì)量[5]。本研究則在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的基礎(chǔ)上,應(yīng)用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,探究該營(yíng)養(yǎng)方式對(duì)食管癌光動(dòng)力治療后病人的應(yīng)用價(jià)值,具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2020年11月—2022年6月收治的105例食管癌光動(dòng)力治療后病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):符合食管癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];均行光動(dòng)力治療;病人與家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):其他惡性腫瘤;消化道畸形;自身免疫性疾病;認(rèn)知功能異常。依據(jù)營(yíng)養(yǎng)方式不同分為對(duì)照組52例和觀察組53例。對(duì)照組:男30例,女22例;年齡46～69(56.83±6.84)歲;初中以下27例,初中及以上25例;鱗癌39例,腺癌13例。觀察組:男32例,女21例;年齡46～69(57.14±5.71)歲;初中以下30例,初中及以上23例;鱗癌41例,腺癌12例。兩組病人基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(倫理批號(hào):20201109)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組干預(yù)方法

對(duì)照組病人給予常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持,持續(xù)干預(yù)1周。術(shù)后予以病人深靜脈置管,行腸外營(yíng)養(yǎng),所用營(yíng)養(yǎng)液經(jīng)我院營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生配制,依照50 mL/(kg·d)總?cè)胍毫俊?04.65 kcal/(kg·d)的非蛋白質(zhì)熱量、1∶1的糖脂比、150 kcal∶1 g的熱氮比、糖鹽水與中長(zhǎng)鏈脂肪乳按照1∶2的比例為病人提供非蛋白質(zhì)熱量,能量為10～25 kcal/(kg·d),待胃腸功能恢復(fù)拔除胃管,由流質(zhì)飲食逐漸過渡為普食。

1.2.2 觀察組干預(yù)方法

觀察組病人給予基于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查下的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,持續(xù)干預(yù)1周。依據(jù)相關(guān)指南[7]于術(shù)后 6 h開展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),將250～500 mL的5%葡萄糖氯化鈉注入營(yíng)養(yǎng)管;于術(shù)后24 h內(nèi)病人生命體征穩(wěn)定,20～30 mL/h自鼻腸管通過腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵恒速灌注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液,根據(jù)其耐受程度逐漸增加營(yíng)養(yǎng)液輸入量,總輸入量在1 000 mL內(nèi);于第2 天以50～60 mL/h的滴速予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液1 000 mL;于第3 天以80～100 mL/h的滴速予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液1 500～2 000 mL,達(dá)全量;之后不超過125 mL/h予全量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液。依據(jù)總熱量125.52 kJ/(kg·d)計(jì)算,初始階段靜脈補(bǔ)充,補(bǔ)充不足的液體量和熱量。依據(jù)歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)推薦的2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查簡(jiǎn)表(NRS 2002)評(píng)分[8],行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,NRS 2002評(píng)分不足3分時(shí)行上述腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),每隔2 d篩查1次;NRS2002評(píng)分不小于3分時(shí)依照病人的年齡、體質(zhì)指數(shù)和疾病狀態(tài)對(duì)其能量需求進(jìn)行精確計(jì)算,靜息狀態(tài)能量消耗、食物動(dòng)力消耗與機(jī)體活動(dòng)消耗之和為每日消耗總能量,對(duì)蛋白質(zhì)、糖類及脂肪比例予合理調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)

于干預(yù)前、干預(yù)1周末清晨病人空腹時(shí)抽取其2 mL肘靜脈血,分離血清,BK-400型全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定前白蛋白(PA)、白蛋白(ALB)及血紅蛋白(Hb)含量。

1.3.2 腸黏膜屏障功能

于干預(yù)前、干預(yù)1周末抽取病人清晨空腹肘靜脈血3 mL,2 300 r/min離心10 min,取適量血清標(biāo)本,酶聯(lián)免疫法測(cè)定二胺氧化酶(DAO)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平;免疫透射比濁法測(cè)定C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。

1.3.3 胃腸道功能

比較兩組病人術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、首次腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及首次排便時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)前、干預(yù)1周末營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較

表2 兩組病人干預(yù)前、干預(yù)1周末腸黏膜屏障功能比較

表3 兩組病人胃腸道功能比較

3 討論

3.1 基于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查下的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)

臨床上對(duì)于不能耐受手術(shù)或手術(shù)無法切除等類型的食管癌病人常應(yīng)用光動(dòng)力療法,但由于癌癥本身引起機(jī)體處于高代謝狀態(tài),易引起機(jī)體能量過度消耗,造成營(yíng)養(yǎng)不良[9-11]。常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持可糾正體液丟失及電解質(zhì)紊亂,可較短時(shí)間內(nèi)糾正機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良狀況,對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)具有一定調(diào)節(jié)效果[12]。而基于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查下的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,NRS 2002評(píng)分可針對(duì)病人情況予以量化評(píng)估,精準(zhǔn)劃分病人所處的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí),不僅使得營(yíng)養(yǎng)方案更具有針對(duì)性,且定期篩查可便于及時(shí)掌握其營(yíng)養(yǎng)需求,及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案,更高效地進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù);早期進(jìn)食可對(duì)腸道黏膜進(jìn)行直接作用,改善腸黏膜通透性,加快腸道正常消化吸收功能的恢復(fù)進(jìn)程,加快機(jī)體代謝,扭轉(zhuǎn)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)[13]。與黃雙雙等[14-15]研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示,觀察組病人干預(yù)1周末PA、ALB、Hb水平高于對(duì)照組,表明基于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查下的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

3.2 基于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查下的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可調(diào)節(jié)腸黏膜屏障功能

本研究結(jié)果顯示,觀察組病人干預(yù)1周末DAO、TNF-α、CRP水平低于對(duì)照組,表明基于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查下的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可改善腸黏膜屏障功能。靜脈輸注較為方便,病人易于接受,可較快達(dá)到所需熱量,但較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用,易增加腸黏膜萎縮風(fēng)險(xiǎn),影響腸黏膜屏障功能的調(diào)節(jié)[16]。而NRS 2002評(píng)分的應(yīng)用可對(duì)病人當(dāng)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)予以直接評(píng)估,便于臨床醫(yī)生及時(shí)掌握其當(dāng)前營(yíng)養(yǎng)水平,利于術(shù)后營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案的制訂更具有針對(duì)性及目的性,避免長(zhǎng)時(shí)間禁食增加腸黏膜萎縮風(fēng)險(xiǎn);當(dāng)營(yíng)養(yǎng)液通過消化道黏膜時(shí)可興奮腸黏膜感受器,推動(dòng)腸黏膜生長(zhǎng)。早期進(jìn)食一方面及時(shí)為腸黏膜提供營(yíng)養(yǎng),提高腸道血液循環(huán)速度,利于術(shù)后機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的減輕,避免胃腸道黏膜萎縮,加快腸黏膜屏障功能恢復(fù);另一方面,抑制內(nèi)生脂肪氧化分解,改善腸道黏膜厚度及絨毛高度,利于胃腸黏膜修復(fù)[17]。楊瓊等[18]研究表明,營(yíng)養(yǎng)篩查下的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可改善病人免疫能力,便于減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng),對(duì)腸黏膜屏障功能具有間接改善作用。

3.3 基于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查下的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可調(diào)節(jié)胃腸道功能

腸外營(yíng)養(yǎng)通過靜脈途徑輸注能量和各種營(yíng)養(yǎng)素,利于維持營(yíng)養(yǎng)平衡,但長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用可使小腸黏膜細(xì)胞及營(yíng)養(yǎng)酶系的活性退化,增加消化道負(fù)擔(dān),造成胃腸道功能的調(diào)節(jié)效果一般[19]。NRS 2002評(píng)分具有較高的特異性,可于人群中有效檢出營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)陽性者,提高臨床護(hù)理干預(yù)的效率,且其對(duì)評(píng)估者的專業(yè)性沒有過高要求,便于病人更好地理解營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的重要性,促使病人更好地配合臨床干預(yù);相對(duì)靜脈腸外營(yíng)養(yǎng),于早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更安全,輸入營(yíng)養(yǎng)液可刺激腸黏膜,加快腸黏膜的血液循環(huán),提高腸黏膜代謝,促使腸道固有菌群得以維持正常生長(zhǎng),并使消化液以及胃腸道激素的分泌增多,促使胃腸逐漸恢復(fù)正常蠕動(dòng);且早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可對(duì)消化道黏膜及時(shí)予以有效刺激,增加腸胃動(dòng)力,加快腸鳴音恢復(fù),促進(jìn)術(shù)后盡早排氣[20]。與何建冰等[21]研究結(jié)果相似。本研究結(jié)果顯示,觀察組病人術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、首次腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排便時(shí)間短于對(duì)照組,表明基于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查下的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可改善胃腸道功能。

綜上所述,基于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查下的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可改善食管癌光動(dòng)力治療后病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),調(diào)節(jié)胃腸道功能,改善腸黏膜屏障功能,療效優(yōu)于常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)。本研究應(yīng)用ESPEN推薦的NRS 2002評(píng)分,對(duì)病人當(dāng)前營(yíng)養(yǎng)狀況予以精準(zhǔn)量化評(píng)估,并依據(jù)《食管癌病人營(yíng)養(yǎng)治療指南》行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,符合機(jī)體生理狀態(tài),利于術(shù)后盡早恢復(fù),對(duì)食管癌病人的臨床應(yīng)用干預(yù)具有重要的指導(dǎo)意義。但由于研究時(shí)間相對(duì)較短,入選的樣本數(shù)較有限,在所得的結(jié)果中可能存在偏倚,應(yīng)擴(kuò)大樣本入選量,增加研究時(shí)間,以便更深入地研究。