早期目標導向康復方案對機械通氣病人ICU后綜合征的效果研究

孫會亭,蓋玉彪,辛 晨,周 蒙,王愛敏,胡丹青

重癥監護病房(ICU)是搶救病人、提供各種高級生命支持的科室,儀器眾多,環境嘈雜,病人病情危重且隨時變化,搶救病人生命是醫護人員的第一要務,導致ICU醫護人員常會忽視病人和家屬的身心健康及長期預后,轉出ICU后病人會出現認知、心理、生理等方面的障礙,這些問題會增加病人住院費用、并發癥、病死率,且會導致轉出ICU后康復效果欠佳以及家庭生活質量下降。為了引起醫務人員的重視,美國危重癥協會(Society of Critical Care Medicine,SCCM )于2012年在全球危重癥會議上提出將病人轉出ICU存在認知、生理、心理方面的功能障礙定義為“ICU后綜合征”(post-intensive care syndrome,PICS)[1]。國內外研究表明ICU后綜合征發生率為6%～57%[2]。國內外研究表明早期活動能提高ICU病人的生理功能,且能縮短病人機械通氣時間與ICU住院時間,降低病人病死率[3-4],同時還能促使已損傷的神經功能修復,從而改善病人的認知功能,緩解病人的焦慮和抑郁狀態[5-6]。目前國內對ICU后綜合征研究主要集中在原因分析及現狀研究,干預研究較少。ICU后綜合征無有效的治療措施,轉出ICU后干預效果不佳,因而ICU后綜合征的預防顯得尤為重要。本研究基于目標導向理論制定了早期目標導向活動(early goaldirt ected mobilisation,EGDM)方案[7],組建康復治療團隊,病人入住ICU期間分別在干預前、干預后1周、出ICU、出ICU 1周后對病人的肌力、自理能力、譫妄、焦慮抑郁進行評價,比較早期目標導向康復方案和傳統康復活動對ICU后綜合征病人的影響,具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年3月—2022年3月山東省青島市某三級甲等醫院綜合ICU重癥機械通氣病人80例為研究對象,將2021年3月—2021年9月收治的40例病人作為對照組,將2021年10月—2022年3月收治的40例病人作為觀察組。納入標準:病人年齡≥18歲;預測病人機械通氣時間≥48 h;病人意識清楚,能配合并完成本研究。排除標準:中樞神經系統疾病或顱內病變病人;入ICU時并發深靜脈血栓病人;脊椎骨折或多發性骨折病人;研究過程中發生深靜脈血栓的病人。兩組病人基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。本研究由病人或病人家屬同意并簽訂知情同意書,并通過醫院倫理委員會審批,倫理審批號:QYFY WZLL 27546。

表1 兩組病人基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 預試驗

制訂應急預案,選取5例符合納入標準的病人進行預試驗,保證病人安全。預試驗結果:病人年齡(53.3±11.26)歲;診斷為感染性休克、重癥肺炎、心肌炎;活動時間(36.47±12.35)min;無不良事件發生;4例病人配合。

1.2.2 對照組干預方法

對照組給予傳統康復方案:給予ICU常規護理,鎮痛、鎮靜管理,由康復治療師和責任護士共同實施常規活動策略;給予主被動肢體活動,遵醫囑給予機械輔助鍛煉,每次每側肢體活動5～10 min,每天2次;肌力恢復可使用床上功能椅輔助病人在床沿端坐,每次20 min,每天1次或2次。根據病人血氣分析結果調整呼吸機參數,指導病人進行腹式呼吸,每次20 min,每天1次或2次。拔管病人指導腹式呼吸、縮唇呼吸、吹氣球,每次20 min,每天1次或2次。

1.2.3 觀察組干預方法

觀察組給予早期目標導向康復方案。1)組建早期目標導向康復方案團隊,共由12名成員組成,包括ICU主任1人,ICU副主任2人,康復治療師2人,主治醫師3人,ICU護士長1人,心理咨詢師1人,責任護士1人,研究人員1人,團隊進行成員培訓并且確定各成員職責與分工,詳見表2。2)制訂工作流程:病人入ICU后24 h內醫生評估病人病情是否符合納入標準。為病人制定個性化早期目標導向康復方案,由康復治療師、醫生、護士共同負責康復活動。詳見圖1。3)給予目標導向鎮痛、鎮靜管理:每天08:00執行每日喚醒,鎮痛鎮靜劑的合理使用,即鎮靜-躁動評分(RASS)-2～1分,重癥疼痛觀察工具(CPOT)0～1分,評估病人意識、病情變化、肌力與活動能力,與病人進行有效溝通。4)早期康復鍛煉:根據ICU活動評分量表(ICU Mobility Scale,IMS)設定目標在多學科團隊協作下制訂個性化鍛煉方案,依據方案給予病人早期康復訓練。康復過程中密切觀察病人病情變化與生命體征,如有異常及時停止,再次評估安全后方可繼續。注意各管路及引流管的固定,防止意外脫管等不良事件的發生?；顒咏Y束后協助病人取舒適臥位,整理好各種管路防止扭曲、打折。5)注重病人人文關懷:改善ICU環境,加強噪聲、燈光的管理,保護病人隱私。加強醫患、護患、家屬病人之間的溝通,疫情期間探視減少,給予家屬病人書信、視頻交流。

圖1 早期目標導向康復方案工作流程

表2 早期目標導向康復方案小組人員組成及分工

表3 兩組病人不同時間肌力評分比較 單位:分

表4 兩組病人不同時間ICU-AW發生率比較 單位:例(%)

表5 兩組病人不同時間BI評分比較 單位:分

表6 兩組病人不同時間譫妄發生率比較 單位:例(%)

表7 兩組病人不同時間焦慮抑郁發生率比較 單位:例(%)

表8 兩組病人機械通氣時間、ICU住院時間比較 單位:d

1.3 評價指標及工具

通過譫妄評估量表(CAM-ICU)判斷病人認知狀態;應用醫院焦慮抑郁量表(HADS)評估病人焦慮、抑郁情況;采用肌力評分表(MRC)測量病人的肌力,0分為全癱,60分為正常,評分越高表示病人肌力水平越高,得分<48分診斷為ICU獲得肌無力(ICU-AW);采用Barthel指數(BI)評分評估病人的生活自理能力;評分越高說明病人生活自理能力越高;記錄病人機械通氣時間及ICU住院時間。

1.4 資料收集方法

所有資料由早期目標導向康復方案團隊人員收集,評價指標中的數據由研究者及責任護士共同采集,譫妄、焦慮、抑郁情況及肌力、BI評分分別在干預前、干預后1周、出ICU、出ICU 1周后采集。

1.5 統計學方法

2 結果

3 討論

3.1 早期目標導向康復方案能增強機械通氣病人的肌力水平,提高病人的生活自理能力,降低ICU-AW發生率

本研究結果顯示,早期目標導向康復方案可以增強病人肌力,提高病人生活自理能力,減少ICU-AW的發生,與Fuke等[8]研究結果保持一致。原因可能為ICU病人通常病情危重需要臥床,尤其機械通氣更是限制病人的活動,導致病人肌力、活動能力下降[9],常依賴醫護人員,不利于預后及康復。Hermans等[10]研究表明病人臥床的第1周內高達40%的肌肉力量發生損失,盡早給予活動干預可延緩機械通氣病人早期肌力的喪失。本研究在住院早期根據病人的不同情況制定個性化康復訓練活動可以增強肌肉纖維的收縮與拉長,保持肌肉功能,防止肌肉萎縮變形,從而提高病人肌力水平及生活自理能力。

3.2 早期目標導向康復方案可在一定程度上降低機械通氣病人譫妄發生率

本研究結果顯示,出ICU時觀察組病人譫妄發生率為25.0%,對照組病人譫妄發生率為35.0%,雖然觀察組有降低,但兩組比較差異無統計學意義(P>0.05),與趙先美等[11]研究結果一致,原因分析為譫妄是重癥病人常見的一種急性腦功能障礙,影響因素復雜、多樣性,病人病情的刺激、頻繁的護理操作以及不規則的報警音影響病人的睡眠,鎮靜的應用使病人日夜顛倒,睡眠不足,導致病人譫妄發生率很高[12]。早期目標導向訓練可以增加病人與醫護人員之間的交流,改善病人認知情況,病人日間活動量增加,夜間睡眠質量提高,減少譫妄的發生,還可以興奮肌肉神經元刺激大腦功能性代償,進一步減少譫妄的發生[13]。但是由于譫妄的復雜性和個體差異性,干預效果并不理想,在今后的ICU護理工作中,進一步優化以病人為中心的人文護理策略,制訂譫妄管理計劃,以降低譫妄發生率。

3.3 早期目標導向康復方案可降低機械通氣病人焦慮抑郁發生率

本研究結果顯示,觀察組病人出ICU時焦慮、抑郁發生率低于對照組(P<0.05),說明早期目標導向康復方案可改善病人焦慮、抑郁情緒。與國內研究[14]結果一致,證實對機械通氣病人應開展早期康復,可提升病人積極性,增強日常生活能力,同時可以緩解病人因ICU環境以及疾病因素等所帶來的緊張焦慮狀態,自主活動讓病人感覺病情的好轉、力量的增強,增加了戰勝疾病的信心,有利于心理狀態的恢復。機械通氣病人生存率的下降可能與病人缺乏心理支持和家屬聯系缺失有關[15],本研究團隊給予病人目標導向鎮痛鎮靜,每日喚醒,制定個體化活動目標,病人對于自己的活動、身體有了控制權,對于自己的恢復有了很大的信心,結合噪聲與燈光的管理,改善了病人的ICU居住環境,病人睡眠質量提高,進一步降低焦慮、抑郁發生率[16-17]。每日病人與家屬視頻交流,家屬提供情感支持,滿足病人心理需求,從而引導病人積極調整心態面對疾病等問題,病人配合度高,積極主動參與活動中,減輕了病人的焦慮狀態[18]。

3.4 早期目標導向康復方案可縮短機械通氣時間及ICU住院時間

本研究結果顯示,觀察組病人的機械通氣時間與ICU住院時間均短于對照組,與王彩虹等[3]研究結果一致。長時間的機械通氣可導致膈肌和膈神經的損傷,呼吸肌的萎縮與活動度的下降[19],增加了病人脫機的難度[20]。長期的臥床會導致ICU-AW,ICU-AW不但影響骨骼肌同樣也影響呼吸肌,同樣會導致脫機困難,早期目標導向康復可改變病人長期臥床的情況且促進病人自主活動。聯合膈肌電刺激、呼吸訓練器等肺康復策略促使病人膈肌活動及收縮,避免呼吸肌廢用,改善呼吸功能[21],促使病人早日脫機拔管,減少病人機械通氣時間,從而縮短ICU住院時間。

4 小結

早期目標導向康復方案由多學科團隊協作,根據病人的活動等級為目標導向制訂個性化康復計劃,能提高ICU機械通氣病人肌力與自主活動能力,改善病人認知,從而減少譫妄的發生,緩解了焦慮、抑郁,減輕了心理創傷,縮短了病人機械通氣時間及住院時間,減少機械通氣病人ICU后綜合征的發生,有利于病人更好地適應出院后的生活,具有安全性和可行性。本研究僅在1所三級甲等醫院的綜合ICU實施,且研究對象僅包括機械通氣病人,缺乏多樣性,并且沒有把家屬納入研究對象。受研究時間的限制,未收集早期目標導向康復方案對病人ICU后綜合征的長期影響,今后需進一步擴展研究對象,并延長隨訪時間,不斷完善該研究策略。