急性缺血性腦梗死靜脈溶栓后發生出血轉化的危險因素分析及預測模型構建

陳燕平

出血轉化(hemorrhagic transformation,HT)主要為急性缺血性腦梗死病人經溶栓治療后梗死部位血管重新獲得血流灌注而引發的局部出血情況[1],也是該病人行靜脈溶栓后的主要并發癥之一[2],臨床研究表示其發生率為8.5%～30.0%[3-5],且發生HT并發癥病人的致殘和死亡風險均會顯著提高[6]。目前,臨床對急性缺血性腦梗死后發生HT的重視程度較高,為有效避免HT所導致的不良預后,國內外均開展研究評估其發生的危險因素,但僅依靠單一因素進行預測與防治往往難以達到滿意效果。本項研究針對性分析急性缺血性腦梗死靜脈溶栓后發生HT的危險因素,根據Logistic分析的危險因素構建預測模型,旨在為臨床預防急性缺血性腦梗死靜脈溶栓后HT的發生、確保病人良好預后提出參考建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2020年1月—2022年11月收治的187例急性缺血性腦梗死病人為研究對象,依據病人治療后是否發生HT將其分為對照組(未發生HT)146例與觀察組(發生HT)41例。納入標準:符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[7]中急性缺血性腦梗死的診斷標準;頭顱CT或MRI檢查確診;行靜脈溶栓治療,采用重組組織型纖溶酶原激活劑,且發病至治療時間不足4.5 h;簽署知情同意書。排除標準:臨床資料不完整;合并自身免疫疾病、血液系統疾病、器官功能障礙或重癥感染等疾病。HT診斷標準:參照《中國腦出血診治指南(2019)》[8]中腦出血診斷標準,對病人治療后顱內出血情況進行記錄,排除其他原因所致顱內出血,參照診斷標準評定是否發生HT。本項研究通過醫院醫學倫理委員會批準,且研究樣本均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 整理臨床資料

根據病人的病理資料整理研究評估的臨床資料,包括病人的性別、年齡、血壓、個人病史、不良生活習慣史、發病至靜脈溶栓時間、入院至靜脈溶栓時間、美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分、多中心卒中調查(Multicenter Stroke Survey,MSS)評分等。其中,個人病史包括糖尿病病史、高血壓病史、高脂血癥病史、冠心病病史、腦梗死病史、心房顫動病史等;不良生活習慣史包含飲酒史和吸煙史。NIHSS量表中包括意識、凝望、視線、面癱、上肢運動、下肢運動、共濟失調、感覺、語言、構音阻礙、忽略等項目,量表總分為42分,分數越高表示神經缺損程度越重。MSS量表包含年齡、NIHSS評分、血小板計數(PLT)、血糖4個項目,其中,年齡>60歲、NIHSS評分>10分、PLT<150×109/mL、空腹血糖水平>8.325 mmol/L分別計1分,分值越高病人的出血風險越高。

1.2.2 整理實驗室檢驗指標

兩組病人均采集靜脈血檢測PLT、中性粒細胞/淋巴細胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio,NLR)、空腹靜脈血糖(fasting plasma glucose,FPG)、糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c,HbA1c)、總膽固醇(total cholesterol,TC)、三酰甘油(triglyceride,TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipid-cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein,LDL-C)。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 急性缺血性腦梗死靜脈溶栓后發生HT的單因素分析

兩組病人年齡、糖尿病病史、腦梗死病史、心房顫動病史、NIHSS評分、MSS評分比較差異有統計學意義(P<0.05),見表1。兩組病人NLR、FPG、LDL-C水平比較差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表1 兩組病人臨床資料比較

表2 兩組病人實驗室檢驗指標比較

2.2 急性缺血性腦梗死靜脈溶栓后發生HT的危險因素Logistic回歸分析

Logistic回歸分析顯示心房顫動病史、NIHSS評分、NLR、FPG為急性缺血性腦梗死靜脈溶栓后發生HT的危險因素,見表3。

表3 急性缺血性腦梗死靜脈溶栓后發生HT的危險因素Logistic回歸分析

2.3 急性缺血性腦梗死靜脈溶栓后發生HT的預測模型

根據Logistic回歸分析結果,使用Empowerstats與R軟件構建預測模型,將相關危險因素賦值獲得回歸方程:Logit(P)=-4.056+1.258×有心房顫動病史+0.085×NIHSS評分+0.159×NLR+0.125×FPG。

3 討論

3.1 急性缺血性腦梗死靜脈溶栓后發生HT的單因素分析

目前,靜脈溶栓被作為是急性缺血性腦梗死病人的有效治療手段[9],相關研究發現發病距離靜脈溶栓時間越短,病人的治療獲益越多[10]。HT為該疾病病人行靜脈溶栓治療后的常見并發癥[11],與病人不良預后具有密切相關性[12],并發癥的發生也會延長病人的住院時間,大幅度增加其治療負擔[13],進而需要積極預防HT的發生,以保證病人獲得良好預后[14]。本項研究選取187例急性缺血性腦梗死病人進行回顧性分析,根據病人在靜脈溶栓治療后是否發生HT分為兩組,對兩組病人的一般資料、實驗室檢驗指標進行單因素分析。研究結果顯示兩組病人年齡、糖尿病病史、腦梗死病史、心房顫動病史、NIHSS評分、MSS評分、NLR、FPG及LDL-C水平比較差異有統計學意義(P<0.05),由此推出病人的年齡、糖尿病病史、腦梗死病史、心房顫動病史、NIHSS評分、MSS評分、NLR、FPG及LDL-C水平可能為影響溶栓后發生HT的危險因素。

3.2 急性缺血性腦梗死靜脈溶栓后發生HT的多因素分析

研究中Logistic回歸分析顯示心房顫動病史、NIHSS評分、NLR、FPG為急性缺血性腦梗死靜脈溶栓后發生HT的危險因素。國外一項研究指出伴心房顫動病史病人具有更高的HT發生率[15],與本研究結果相同,筆者認為伴心房顫動病史病人自身存在陳舊性血栓問題,導致靜脈溶栓時間延長,在一定程度上會提高出血風險[16],且此類病人顱內出血風險較高,側支循環不良,也具備更高的再灌注出血風險[17]。NIHSS評分一直是臨床評估卒中嚴重程度的重要指標,既往研究也表明NIHSS評分是病人溶栓后發生HT的危險因素[18],隨著NIHSS評分升高,其病人神經功能損傷越重,梗死面積更大,在溶栓后更易發生再灌注損傷[19]。NLR是反映中性粒細胞與淋巴細胞的重要炎性標志物,既往報道發現高NLR表達水平病人具有更高的HT發生率,需要密切監測其指標變化[20],與本研究結果相同。高血糖水平會促進缺血部位神經元與膠質細胞的氧化應激損傷程度[21],對血腦屏障通透性產生影響,促進再灌注損傷的發生,從而會加劇靜脈溶栓后HT的發生風險[22]。

3.3 急性缺血性腦梗死靜脈溶栓后發生HT的預測模型

本研究構建的預測模型獲得回歸方程為Logit(P)=-4.056+1.258×有心房顫動病史+0.085×NIHSS評分+0.159×NLR+0.125×FPG,該模型適用于急性缺血性腦梗死病人,方便臨床快速開展評估,可達到良好的預測作用,未來還會進行多中心大樣本量臨床試驗,以評估其臨床應用價值,為急性缺血性腦梗死病人的靜脈溶栓治療提供參考建議。

綜上所述,心房顫動病史、NIHSS評分、NLR、FPG是急性缺血性腦梗死靜脈溶栓后發生HT的危險因素,根據危險因素建立風險預測模型可促進HT的早期預測評估,從而為早期預防和干預形成可靠作用。