中國住院老年病人衰弱現狀及影響因素的Meta分析

郭雅樂,李軍文,王兆蘭,曾 翔,王 昆

衰弱是一組常見的老年綜合征,也叫作衰弱綜合征,主要表現為機體維持自身穩態的能力下降[1]。衰弱較多發生在高齡和多病的老年人中,但其發生的根本原因尚不明確[2]。衰弱會影響人體的多個器官功能,加快疾病的發生發展[3]。有研究表明,社區老年人衰弱發生率為10.7%,女性高于男性,女性發生率為9.6%,男性為5.2%[4]。住院老年病人由于其自身合并有較多的基礎疾病,在院期間發生衰弱的風險也相對較高[5],如果能夠早期識別住院老年病人的衰弱情況,分析潛在的影響因素,盡早地采取預防和干預就能促進住院老年病人身體狀況的改善,從而更好地治療疾病、恢復健康。因此,本研究就住院老年病人衰弱發生率及相關的影響因素進行系統分析,以期能為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

使用計算機全面檢索中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、中國知網(CNKI)、維普數據庫、萬方數據、PubMed、Web of Science、the Cochrane Library、Embase等數據庫,采用主題詞和自由詞相結合的檢索方式,檢索時間為建庫到2023年3月。采用主題詞和自由詞相結合所構成的檢索式。中文檢索詞包括“住院老年患者”“老年住院患者”“高齡住院患者”;“衰弱”“衰弱綜合征”;“影響因素”“危險因素”“相關因素”;英文檢索詞包括“hospitalized elderly patients”“elderly inpatients”“frailty”“frailties”“frailty syndrome”“frailness”“risk factors”“influence factors”等。

1.2 文獻納入和排除標準

納入標準:研究類型為橫斷面研究;研究對象為年齡≥60歲的住院老年病人;運用衰弱評估量表[6]明確衰弱病人和非衰弱病人;結局指標包含衰弱發生率及其相關影響因素。排除標準:非中英文、重復發表、不能提取相應結局指標、不能獲得全文的文獻。

1.3 文獻篩選和數據提取

2名研究人員通過納入和排除標準對所有數據庫檢索到的文獻進行初篩,再將初篩符合的文獻下載全文后進行復篩。對于有疑問的文獻,可以與第3名研究人員進行商討。數據提取也由2名研究人員獨立完成,提取的主要內容包括:作者、發表年份、研究類型、樣本數量、衰弱評估工具、衰弱影響因素等一般資料;Meta分析資料包括影響因素的OR值以及95%CI。

1.4 文獻質量評價

質量評價也是2名研究人員各自獨立進行,橫斷面研究是根據美國衛生保健質量和研究機構(Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)[7]的評價標準進行評分。該標準總共有11 個方面的內容,每個方面判斷為“是”計1分,若回答“否”或者“不清楚”計0分,滿分11分,0～3分為低質量研究,4～7分為中等質量研究,7～11分為高質量研究。

1.5 統計學方法

使用Revman 5.3軟件對老年住院病人衰弱影響因素的OR值和95%CI進行Meta分析。同時對研究數據進行異質性檢驗,若P>0.1、I2<50%表示研究之間異質性弱,采用固定效應模型分析,相反使用隨機效應模型分析。使用剔除對結果影響大的文獻以及固定效應模型與隨機效應模型切換這兩種方法進行文獻的敏感性分析。對單個結局指標所納入的文獻≥10篇的時候,使用Egger檢驗評價其是否存在發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻篩選結果

文獻檢索總共獲得682篇,去除重復的文獻187篇,閱讀題目和摘要之后初篩掉424篇,閱讀全文復篩后排除54篇,最終納入文獻17篇,文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻特征及質量評價

總共納入17篇文獻[8-24],均為橫斷面研究,共包括7 633例病人。納入文獻一般資料特征和質量評價見表1。

表1 納入文獻一般特征及質量評價情況

2.3 Meta分析結果

2.3.1 衰弱發生率

使用State14.0對17篇文獻中的衰弱發生率進行合并,異質性檢驗顯示(I2=98.355%,P<0.001),采用隨機效應模型進行Meta分析,結果表示,住院老年病人衰弱發生率為34.7%[95%CI(26.4%,43.5%)],見圖2。

2.3.2 衰弱影響因素效應量合并

將納入的17篇文獻中所提取出的14個相關影響因素進行分析,結果表示年齡、ADL評分、營養風險、BMI、慢病種類、健康自評狀況、睡眠質量、無運動鍛煉、抑郁9個因素異質性較高,采用隨機效應模型進行分析,其他因素異質性較小,故采用固定效應模型進行分析。同時采用逐一剔除的方式分析異質性來源,在BMI因素中靳秋露等[10]的研究存在明顯異質性,其原因可能是該研究中納入對象為≥80歲的高齡住院病人,與其他研究年齡有所差異;抑郁因素中孫凱旋等[9]的研究異質性較大,可能與研究中采用抑郁評分量表存在差異相關;睡眠質量和慢病種類因素中王寧等[14]的研究對異質性影響較大,可能是研究中對于具體服藥種類以及睡眠障礙的程度區分存在差異有關;ADL評分中趙杰等[20]的研究異質性明顯,可能與研究中評分等級劃分區別有關;其他研究因素結果則相對穩定。研究結果表明,除了ADL評分、慢病種類、睡眠質量、無運動鍛煉4 個因素外,其他因素均具有統計學意義(P<0.05)。Meta分析結果表示,年齡、存在營養風險、BMI、人均月收入、認知障礙、過去1年跌倒史、殘疾、服藥數量、健康自評狀況、抑郁是住院老年病人衰弱的影響因素(P<0.05),其中BMI低和服藥數量少是衰弱的保護因素。結果見表2。

2.4 敏感性分析

對所納入的17篇文獻,采用隨機效應模型和固定效應模型分別估計合并效應量的OR值和95%CI,結果表示,除了ADL評分、營養風險、健康自評3個因素外,其他影響因素的一致性都比較好,表明研究結果相對穩定。同時,還采用逐一剔除的方式將結局指標是發生率的文獻進行敏感性分析,結果沒有明顯的變化,說明結果相對穩定。

2.5 發表偏倚

使用Stata軟件對文獻發表偏倚進行檢驗,結果表示存在一定的偏倚(經Egger檢驗,t=2.43,P=0.028<0.05),采用剪補法進行評估后顯示,還需要納入與本研究相似的8篇文獻才能夠消除偏倚。

3 討論

3.1 住院老年病人衰弱發生率

本研究Meta合并結果顯示,住院老年病人衰弱發生率為34.7%,而中國社區老年病人的衰弱發生率為10%[25],住院老年病人衰弱發生率明顯高于社區老年病人。住院老年病人由于處在醫院環境中軀體健康和心理狀況在一定程度上會有所降低,發生衰弱的風險也會相應增加[26]。盡管對衰弱發生機制還不清楚,但是在臨床上應該提高對衰弱的評估與識別能力,早期進行干預。

3.2 住院老年病人衰弱影響因素

3.2.1 年齡因素

有研究表明,年齡是衰弱的影響因素,年齡越大,發生衰弱的風險越大[27]。老年人由于年齡的增加,身體器官功能逐漸退化,對周圍環境的感知能力下降,常會難以維持自身的穩態。因此,對年齡較大的住院病人要提高對衰弱的識別,早期進行衰弱評估,這樣能夠延緩疾病的進展,避免不良后果。

3.2.2 營養風險

老年人由于營養物質攝入減少或者營養吸收不良,發生營養障礙的風險較高,有研究發現衰弱病人發生營養不良的可能性是其他人的5倍[28]。本研究結果也表示,營養不良是住院老年病人衰弱的危險因素,營養不良的病人更容易發生身體衰弱,有衰弱的病人營養狀況也會下降,兩個因素之間相互關聯,因此對住院病人營養狀況的評估也是預測衰弱的重要因素[29]。針對住院老年病人,如果發現其營養水平低于正常標準,可鼓勵病人進食高蛋白、高維生素的食物。同時密切監測病人的營養水平變化,必要時可早期進行腸內或者腸外營養的補充。

3.2.3 自身軀體因素

本研究發現認知障礙與住院病人衰弱的發生密切相關,其原因可能是存在認知障礙的病人記憶能力以及學習能力下降,再加上處在醫院這個陌生環境中,對周圍環境的感知也變得遲鈍,病人的反應能力就會變差[30]。國外也有研究發現,體弱多病的人更容易發生認知障礙,從某種意義而言,認知能力與衰弱的標準是相關的。所以,應當采取措施干預病人的認知功能,積極地進行培訓與指導,改善病人的認知能力[31]。

本研究還發現殘疾和有跌倒史也是住院老年病人發生衰弱的危險因素,殘疾病人發生衰弱的風險會更高[32],因為日常生活能力受到影響,對他人的依賴性較高,一旦缺乏外界支持病人就更容易發生衰弱。對有跌倒風險的病人,要早期評估,告知病人跌倒的注意事項和預防措施,防止再次發生。針對殘疾的病人,要提供完善的日常生活支持,同時鼓勵病人進行康復運動鍛煉,逐步提高病人的日常生活能力[33]。

3.2.4 心理社會因素

抑郁是發生衰弱的危險因素[34],研究發現老年人由于多種疾病共存、獨居遠離子女、社會交往減少等原因,常常會感覺孤獨無助,情感需求不能夠得到滿足,因此容易發生抑郁等不良心理[35]。本研究也發現,存在抑郁的住院老年病人衰弱發生率更高,其原因可能是一旦病人存在抑郁的心理狀態,情緒也會變得消極,對周圍事物失去興趣,更加不愿意接觸他人也不愿意向他人分享。因此,對住院老年病人要更加注重他們的心理健康,綜合評估老年病人的心理狀態,多跟他們交流溝通,幫助他們建立和保持良好的認知。

健康自評狀況指的是病人對自己健康水平的自我認識與評價[36],健康自評狀況良好的病人較少發生衰弱,而健康自評狀況較差的病人衰弱發生率較高。可能是由于病人對自身健康的認知較差,所以不會積極主動尋求疾病的相關知識,缺乏對自身疾病的了解狀況[37]。所以,工作中應該給病人普及健康知識,定期組織健康宣教,提高病人的健康自評狀況。

病人的心理因素是可以進行早期干預的,有研究發現,較高的認知社會資本與較低的虛弱可能性相關[38]。本研究結果表示收入較低是衰弱發生的危險因素,低收入群體接觸豐富醫療資源的條件有限,對于這類病人住院期間需要重點關注。

3.2.5 局限性

1)本研究納入的研究均為橫斷面研究,缺少大樣本隊列研究進一步分析。2)由于只納入≥2個的影響因素,對于其他影響因素缺乏研究,因此可能存在一定的偏倚。3)有些因素的納入文獻較少,Meta分析異質性較大,分析結果可能存在一定偏倚,例如慢病種類、睡眠質量、缺乏運動鍛煉,本Meta分析結果顯示沒有意義,與某些研究[39]結果不一致。因此,后期還需要做更大樣本的隊列研究來進行驗證。