2021年版《中國血糖監測臨床應用指南》護理實踐解讀

王紅巖，趙 靜，賈 蕓

（1.上海市浦東新區公利醫院，上海 200135； 2.上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院，上海 200127）

近年來，我國糖尿病患病率顯著增加。2015－2017 年中華醫學會內分泌學分會在全國31 個省市范圍內進行的流行病學調查顯示，我國18 歲及以上人群糖尿病患病率為11.2%[1]。2010 年及2013 年2 次針對18 歲以上人群的大規模流行病學調查結果顯示，其糖尿病知曉率分別為30.1%和36.5%，治療率分別為25.8%和32.2%，疾病控制率分別為39.7%和49.2%，均處于低水平狀態，尤以農村地區更明顯[2-4]。血糖監測作為糖尿病管理中的重要組成部分，其監測結果有助于評估糖尿病患者糖代謝紊亂的程度、反映降糖治療的效果，并為醫師制訂合理降糖方案提供依據。隨著科技的進步，血糖監測技術不斷更新，出現了更多便捷、微創及無創的監測方式，使得血糖監測角度更加多維化、監測結果更加精準化。為了進一步指導血糖監測的實施、規范糖尿病診療行為、促進糖尿病有效管理，中華醫學會糖尿病學分會組織專家于2011 年編寫并發布了符合國情的首個血糖監測指南《中國血糖監測臨床應用指南（2011 年版）》，并分別于2015 年及2021 年結合近年的新技術、新證據等對指南進行修訂更新。本文圍繞《中國血糖監測臨床應用指南（2021年版）》（以下簡稱“指南”）中的護理實踐部分進行解讀，重點闡述各項血糖監測的優劣勢及護理相關注意事項等，以期為規范臨床護士血糖監測提供指導。

1 指南概述

2021 版指南由中華醫學會糖尿病學分會組織專家根據新的循證醫學證據對《中國血糖監測臨床應用指南（2015 年版）》進行修訂和更新，并于2021 年10 月刊發于《中華糖尿病雜志》。指南共包括6 個章節，分別為前言、毛細血管血糖監測、糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin A1c，HbA1c）、糖化白蛋白（glycated albumin，GA）、1，5-脫水葡萄糖醇（1，5-Anhydroglucitlo，1，5-AG）以及持續葡萄糖監測（continuous glucose monitoring，CGM）。其中，第五部分雖將1，5-AG 單獨作為一個章節，但由于目前其在糖尿病篩查及監測中的證據尚不充分，故未展開闡述。2021 版指南較舊版指南的變化主要體現在以下幾個方面。①在每個章節開始處均列出標注有證據級別的要點提示，并在最后部分通過列表呈現了常用血糖監測方式的特點及臨床應用情況，便于臨床醫護人員快速了解相關內容。②將血糖儀的“準確性和精確性”改為“準確度及精密度”，并根據國家衛生健康委員會2021 年4 月發布的衛生行業標準《便攜式血糖儀臨床操作和質量管理指南》（WS/T 781-2021）[5]對血糖儀準確度及精密度的要求給出了具體界定，以確保血糖儀監測的準確性。③雖仍列表呈現了血糖監測時間點的適用范圍，但不再推薦血糖監測方案，而更強調根據患者病情及治療實際需求制訂個體化的監測方案。④將HbA1c納入糖尿病的診斷標準，并將其影響因素進行歸納分類。⑤增加了掃描式CGM的相關內容，并對CGM圖譜的解讀步驟進行了調整（即第1 步看低血糖風險，第2 步看高血糖，第3 步看血糖波動）。⑥將葡萄糖在目標范圍內時間（time in range，TIR）納入血糖控制目標。

2 指南相關護理要點解讀

血糖監測是糖尿病管理的基礎，也是護理工作的重要內容。指南中針對各項血糖監測方法的闡述及具體臨床應用建議均對護理工作有切實指導意義。

2.1 不同血糖監測方式指南在每個章節開始處對相關血糖監測方法的臨床應用要點進行了總結，同時標明了證據級別，詳見表1。不同血糖監測方法有其各自的優勢及局限性，其臨床意義及應用也不同，詳見表2。①毛細血管血糖監測：包括自我血糖監測（selfmonitoring of blood glucose，SMBG）以及在醫療機構內進行的即時檢驗（point of care testing，POCT）兩種模式，可用于評估生活事件和藥物對血糖的影響。合理監測及記錄毛細血管血糖有助于全面了解患者情況，對制訂個體化干預措施有指導意義。②糖化血紅蛋白：特指HbA1c，是血紅蛋白的氨基與葡萄糖或其他糖類分子發生的非酶促反應產物。血糖濃度越高、持續時間越長，HbA1c的含量就越高。HbA1c是目前評估糖尿病患者長期血糖控制狀況的公認標準，也是評估慢性并發癥發生風險及調整降糖治療方案的重要依據[6-7]。治療之初應至少每3 個月檢測1 次HbA1c，一旦達到治療目標可每6個月檢查1次[8]。③GA：是在糖化血清蛋白基礎上進行的定量測定，是血中葡萄糖與血清蛋白發生非酶促反應的產物。GA 是評價患者短期血糖控制情況的良好指標，且可輔助鑒別應激性高血糖。④1，5-AG：是呋喃葡萄糖的C-1脫氧形式，在糖尿病患者中顯著降低。1，5-AG能迅速而準確地反映1～2 周內的血糖控制情況，可作為輔助的血糖監測指標用于指導治療方案調整[9-11]。⑤CGM：是通過葡萄糖感應器連續監測皮下組織間液葡萄糖濃度的技術，具有較好的準確性和安全性[12-13]。根據其技術和使用特點可分為3類，即回顧性CGM、實時CGM 和掃描式CGM。國際共識推薦使用動態葡萄糖圖譜（ambulatory glucose profile，AGP）作為CGM 的標準化報告形式，并將TIR、高血糖時間（time above range，TAR）、低血糖時間（time below range，RBR）等參數作為核心指標。目前推薦多數1 型及2 型糖尿病患者的TIR 控制目標占比為>70%（每日時間>16 h 48 min），同時也應強調控制目標的個體化。

表1 不同血糖監測方式的臨床應用推薦要點

表2 不同血糖監測方式優劣勢比較

2.2 毛細血管血糖監測的護理要點

2.2.1 根據患者病情和實際治療需求制訂相應的個體化監測方案毛細血管血糖的監測時間主要為：三餐前、三餐后2 h、睡前及夜間（一般為凌晨2:00－3:00）。①餐前血糖監測：主要針對空腹血糖較高或有低血糖風險的患者（老年人、血糖控制較好者）；②三餐后2 h血糖：主要用于了解飲食和運動對患者血糖的影響，適用于空腹血糖控制良好但HbA1c仍不達標者；③睡前血糖：適用于注射胰島素的患者，特別是晚餐前注射胰島素的患者；④夜間血糖：適用于經治療血糖已接近達標，但空腹血糖仍偏高，或疑有夜間低血糖的患者。當懷疑有低血糖時應隨時加測血糖，劇烈運動前后或特殊行為（如駕駛）前也應按需加測血糖。特殊人群（如圍手術期患者、低血糖高危人群、危重患者、妊娠糖尿病患者）的血糖監測方案應體現個體化。

2.2.2 監測前準備①環境準備：環境溫度需在血糖儀產品適宜的操作溫度范圍內，并避開強磁場環境。②設備準備：血糖儀需保持清潔，電池工作狀態正常，準確度良好（必要時行校準監測）；試紙與血糖儀匹配；啟用新的試紙條或血糖儀更換電池后，需用配套模擬液或質控液進行儀器檢測。③人員準備：操作者需掌握正確的操作方法和技能，以免影響檢測結果；可囑患者將采血部位所在的手臂自然下垂，或協助患者揉擦或按摩擬采血部位（如指腹側面），以促進局部血液充盈，確保一次采血量足夠。

2.2.3 監測中注意事項①嚴格按照血糖儀操作說明書進行操作；②用75%乙醇消毒采血局部皮膚并待干；③使用適當的采血器獲得足量的血樣，切勿以過度擠壓采血部位的方式取血，以免大量組織間液混入血樣影響測試結果；④測試過程中不要按壓或移動血糖試紙和血糖儀。

2.2.4 監測后管理①及時記錄血糖測試結果，如認為結果可疑，建議重新測試；如患者多次對血糖自測結果有疑問，應及時咨詢醫護人員。②指導患者記錄血糖日志，內容包括血糖、飲食、運動等，有條件的也可進行電子數據管理。③妥善保存血糖儀及試紙，如采用葡萄糖氧化酶的血糖監測系統需避免氧化，采用葡萄糖脫氫酶的血糖監測系統需要避免其他糖類物質的干擾等。④通過健康教育，讓患者了解血糖監測的重要性及正確的血糖監測方法，并指導患者調整生活方式以促進血糖控制。

2.3 CGM監測的護理要點

2.3.1 根據患者病情和實際需求選擇相應的CGM 系統類型根據患者血糖監測需求及實際情況相應選擇回顧性CGM、實時CGM 或掃描式CGM。指南分別闡述了三者的主要特點，三者的總結比較詳見表3。

表3 三種持續葡萄糖監測（CGM）的臨床特點比較

2.3.2 不同階段護理要點指南對CGM 監測的相關護理內容未做過多介紹，但因CGM 監測的臨床應用日益增多，本文結合具體護理實踐進行了以下要點總結。

2.3.2.1 操作前準備①環境準備：環境溫度需在CGM 監測儀適宜的操作溫度范圍內，并避開強磁場環境。②設備準備：確保CGM 監測系統在有效期內。使用回顧性CGM 時，需確保電量充足；在門診安裝實時CGM 時，需提醒患者或家屬攜帶智能手機，并下載相應App；掃描式CGM 需有掃描傳感器的設備。③人員準備：操作者需掌握正確的操作方法和技能。告知患者設備置入時間，并檢查患者置入部位皮膚情況，在取得患者同意后方可操作。

2.3.2.2 操作時注意事項護士需根據不同類型及不同型號的CGM 選擇相應的安裝部位。如回顧式CGM一般選擇在腹部安裝，且可佩戴3 d。掃描式或實時CGM 一般選擇在手臂上部外側（最佳位置是上臂肱二頭肌下端外側）安裝，可佩戴14 d。安裝前，先用75%乙醇棉球對局部皮膚進行常規消毒，再將傳感器置于安裝部位進行安裝。回顧式CGM 每天需通過監測4個時間點的血糖進行校對，拆除設備后方能下載分析血糖數值；需告知患者不可自行拔除，勿自行丟棄。使用實時CGM 的患者，查看血糖時需將配套的手持掃描儀置于傳感器上方，從檢測儀主機處獲取當前血糖數值；患者手機端下載相應軟件并輸入相關信息后，即可同步血糖數據，佩戴期間可在手機端查看實時血糖數值。

2.3.2.3 佩戴期間注意事項①佩戴期間禁止進入核磁共振區域（X 線及CT 檢查、安檢不受影響）以及高溫或低溫區域（如汗蒸房、桑拿房、冰庫等）。②佩戴期間可以淋浴和游泳（傳感器具有防水功能），但不可泡澡。游泳時，水深不能超過1 m，時間不可超過30 min，且水溫應控制在10～45℃。③佩戴掃描式CGM 期間不可接觸水（掃描儀不防水）。④傳感器周圍勿使用任何護膚品，洗澡時如使用香皂、沐浴露、沐浴油等，需避開傳感器及周邊。⑤避免用力撞擊傳感器或用手撥弄傳感器，避免傳感器受力不均勻。⑥當CGM 提示低血糖、患者懷疑發生低血糖或自覺癥狀與CGM 血糖值不匹配時，應進行毛細血管血糖檢測。

3 指南在臨床護理工作中的應用思考

3.1 加強患者宣教，提高血糖監測依從性糖尿病是一種可防、可控的內分泌代謝性疾病，正確、有效的血糖監測方法是臨床診療的基礎，但目前國內糖尿病患者的血糖監測比例和頻次均不理想。近年來，血糖監測技術的不斷發展為臨床診療提供了重要參考，也可使患者能更直觀地了解自身血糖情況，有助于提高其治療依從性。臨床護理工作中，應在參考指南的基礎上，結合患者具體情況選擇相應的血糖監測方法，并向患者及家屬做好充分宣教，以提高其血糖監測的準確性和依從性，為臨床診療提供參考。

3.2 規范血糖儀管理，提升護士血糖監測技能臨床工作中應針對POCT 建立血糖儀維護手冊、質控標準等，通過對血糖儀進行可追溯結果的每日質控管理，進一步促進儀器的規范管理，確保儀器的精密度和檢測結果的準確度。護士應了解血糖儀的工作原理，并能夠采取相應措施避免干擾因素影響檢測結果。糖尿病專科護士還應了解CGM 圖譜的解讀方法，熟悉血糖控制目標中新增的TIR 等指標。隨著信息化技術的不斷發展，血糖監測方式日益多元化，且向著多科室及全院血糖管理、中央化及遠程化血糖監測等方向發展，監測方式也更加無創、便捷。臨床工作者應加強對新技術的學習和應用，以更好地服務于臨床、服務于患者。

4 小結

血糖監測技術的發展為臨床診療呈現了一個動靜結合，點、線、面結合的圖像。以毛細血管血糖監測結果為點，以CGM 監測結果為線，即可勾勒出患者血糖變化的全面圖像。2021 版指南通過對不同血糖監測方法進行針對性的闡述和比較，為臨床提供了很好的實踐指引。由于不同血糖監測手段適用情況、反映的內涵不盡相同，彼此之間并不能簡單的相互替代。在臨床工作中應結合患者具體情況及醫囑選用合適的血糖監測手段，積極開展患者健康教育，全面提升臨床血糖監測及管理水平，才能更好地改變糖尿病患者的終點事件，促進患者血糖管理和生活質量提升。