淺析新安醫家診治不寐經驗*

葛淑凡

新安醫學是中醫學流派中學術成果斐然、流派特色鮮明、歷史源遠流長,區域特征顯著的綜合性中醫學術流派[1]。其中,新安醫家對失眠的病因病機見解多遵《黃帝內經》《難經》等經典,但又各有發揮與創新,且用藥精當,效果立竿見影,故蜚聲醫界,名留青史。本文旨在探討明清時期與近現代知名新安醫家論治失眠的學術觀點,筆者從病名辨析、病因病機、治則治法試述。

1 病名辨析

不寐為中醫病名,《難經》始稱失眠為“不寐”,《黃帝內經》多名為“不得臥、目不暝、不得眠”,歷代醫籍,如東漢張仲景《傷寒雜病論》中亦有“不得睡、失寐”等不同稱謂。失眠癥是以頻繁而持續的入睡困難和(或)睡眠維持困難并導致睡眠感不滿意為特征的睡眠障礙[2]。值得關注的是,失眠患者中以女性(包括青年女性、產婦、圍絕經期婦女和老年婦女)及青少年患病率最高,尤其在2019年突發的國際性公共衛生事件之后,新型冠狀病毒肺炎給人們的生產和生活帶來了一系列的影響,同時也嚴重威脅個體的心理健康[3]。新冠疫情給封控區居民的心理健康狀態造成了嚴重的影響,有調查研究顯示,疫情期間大學生的睡眠質量較疫情前差,抑郁、焦慮癥狀以及心理彈性都與睡眠質量有關[4]。所以在新冠疫情大環境下,對人群睡眠質量的關懷以及睡眠障礙的治療顯得尤為重要。

2 病因病機

明清新安醫家認為,不寐病機關鍵在陰陽不交、營衛失和、臟腑不和,多責之心、肝、脾、腎。筆者試述如下。

2.1 陰陽不交《黃帝內經》始論睡眠的生理機制是陰陽交通。《靈樞·口問》中“陽氣盡、陰氣盛,則目瞑……陰氣盡,而陽氣盛,則寤矣”[5],闡釋了人體之寤寐與天地之陰陽二氣的此消彼長密切相關,夜晚以陰為主,陰氣自靜而動,陽氣自動而靜則目瞑。及至夜晚,若陽氣浮越于外,陽不入陰、陰陽不交,人體陰陽二氣失調,則發為不寐,此為失眠的病理機制。近現代著名新安醫家王仲奇,平生行醫特色為“治病之道,在于明陰洞陽”,王仲奇[6]論及不寐之疾,“陰中有陽,陽中有陰,陰陽互為其根,精氣失守,神無所倚……謂之陰陽不相得”,即陰陽失交以致不寐。

2.2 營衛失和新安醫家多遵循《黃帝內經》《難經》中對營衛失和的不寐病機之說。《黃帝內經》最早對營衛失和之不寐的病理機制也做出了闡釋。《靈樞·營衛生會》云:“壯者則氣血盛,其肌肉滑,氣道通,榮衛之行,不失其常,故晝精而夜瞑。老者之氣血衰,其肌肉枯,氣道澀,五臟之氣相搏,其營氣衰少而衛氣內伐,故晝不精,夜不瞑”[5],認為睡眠的生理機制是營行脈中屬陰、衛行脈外屬陽,全身營衛之氣的運行依賴陰陽。夜間自然界陰氣漸盛,行于脈外的衛氣應入里循行于營陰,營衛二氣“夜半而大會,萬民皆臥”[5],陰陽相會,則人體得以安眠。《難經》亦云:“老人寤而不寐,少壯寐而不寤”。指出老年人和年輕力壯的健康人睡眠質量差異在于氣血的盛衰[7]。而《靈樞·大惑論》論述營衛失和之不寐的病理機制,則為“衛氣不得入于陰,常留于陽,留于陽則陽氣滿,陽氣滿則陽蹺盛,不得入于陰則陰氣虛,故目不瞑矣”[5],闡述了若衛氣獨行于陽、不得入陰,以致營陰之氣虧虛,晝夜節律失調,故發為不寐。清代汪文綺《雜癥會心錄·不寐》云:“不寐一癥,責在營衛之偏盛,陰陽之離合”[8],清代新安醫家吳澄亦遵循營衛失和說,《不居集·不寐》[9]云:“凡無外邪而不寐者,必營氣之不足也”,認為在人體沒有外感六淫邪氣時發為不寐,必然與營氣的衰少密切相關。而營主血,血虛則不能養心,心虛則神不守舍,可出現諸多神智異常的表現,如“故或為驚惕,或為恐畏、或若有所系戀,或無因而偏多妄想,以致終夜不寐及忽寐忽醒”[9],指出凡是引起心神擾亂的因素,皆可導致不寐。

2.3 臟腑不和

2.3.1 從心談不寐的發病機制心為五臟之首,主血脈與神志。清代新安醫家程鐘齡在《醫學心悟·陽明腑病·不得臥》論述因過于思慮,心血虛弱不足,心神不養所致不寐,“有心血虛臥不安者,皆由思慮太過,神不藏也”[10]。由心發為不寐既有心血不足的虛癥,也有實證。外邪襲表傳里,無論風邪、寒邪、暑邪亦可導致不寐。“有風寒邪熱傳心,或暑熱乘心,以致躁擾不安者,清之而神自定”。徐春甫在《古今醫統大全·不寐候》云:“痰火擾亂,心神不寧,思慮過傷,火熾痰郁而治不眠者多矣”[11],說明思慮擾亂心神致使痰火瘀滯,也可使人不眠。吳澄《不居集·不寐》云:“驚悸健忘,怔忡失志,心風不寐,皆是痰涎沃心,以致心氣不足”[9],除思慮太過外,伴有驚悸、健忘、怔忡等癥狀的多由痰邪擾心,以致心氣不足,若誤投寒涼太過,則心氣被伐,心火更微,痰涎愈盛,難以安寐。

2.3.2 從腎談不寐的發病機制《素問·上古天真論》曰:”腎者主水,受五臟六腑之精而藏之”[12],清代新安醫家程文囿,在《杏軒醫案·吳春麓儀曹不寐眩暈》中論治心腎不交、水火失濟之不寐,云:“心雖為神舍,而坎離尤貴交通。越人以陽不入陰,令人不寐,豈非水火未濟,坎離失交之故乎”[13]。程氏認為陽不入陰、陰陽不交是陰陽層面的不寐病機,在臟腑則為心腎不交、水火失濟。近代著名新安醫家王仲奇[6],亦力倡心腎不交致不寐之說,認為“心者神之舍,為離為火為陽,腎者精之本,為坎為水為陰……精氣失守,神無所倚,坎中之陽雖欲上承,而離中之陰不肯下交,是即心腎失交也”。徐春甫亦倡心腎不交致使不寐說,《古今醫統大全·不寐候》曰:“腎水不足,真陰不升,而心陽獨亢,亦不得眠”[11]。汪蘊谷在《雜癥會心錄·不寐》云:“火熄則氣平,心靜則神斂,營衛交而心腎通,萬慮消而魂魄藏”[8]。房勞過度、以致腎虛不能約氣,氣虛無以生血,則痰邪郁積、瘀血留滯,陰陽氣血道路阻塞,也可發為不寐。《不居集·不寐》曰:“房勞過多,腎虛羸怯之人,胸膈之間,多有積痰、留瘀,礙滯道路,皆由腎虛不能約氣,氣虛不能生血之故”[9]。

2.3.3 從肝談不寐的發病機制肝藏魂,若情志不遂,暴怒氣忿,則易肝氣郁結,化火擾神。《不居集·不寐》曰:“忿怒太過,肝氣上逆,內邪留滯”[9],忿怨大怒、情志過極多為煩擾不寐的病因。吳澄認為虛損之人多善怒,而五志中怒本屬肝,若患者稟素真陰不足,肝木失腎水所養,則肝火易熾,動則發怒脅痛,左右不得眠。除了指出虛人易怒失眠的原因外,吳氏提出“左不眠右不眠”之說,認為左不能貼席而眠者病在肝,右不能貼席而眠者病在肺。虛損不寐者多因瘀血、積痰,肝藏陰血、肺主氣陽,肝病則左脅留滯瘀血,肺病則右脅郁積痰邪,是吳氏對此說的論證。

2.3.4 從脾胃談不寐的發病機制《雜癥會心錄·不寐》記載:“外感時疫而不寐者,乃邪氣之耗擾;內傷停滯而不寐者,乃胃中之乖戾”[8]。患者脾胃內傷,或因思慮過度,傷及心脾,陰血虧耗,神不守舍而不寐;或因勞倦過度,脾血虧損;或因飲食不節,宿食停滯而中焦受損,以致內蘊痰熱,脾胃失和,不得安寐。《素問·逆調論》亦云:“臥不和則胃不安”[12],程鐘齡在《醫學心悟·陽明腑病·不得臥》中繼承了內經脾胃不和導致不寐的學術觀點:“不得眠,陰陽皆有之,其狂亂不得眠者,陽明胃熱故也。胃不和,則臥不安。胃受熱邪,故不和,不和故不眠也”[10],程氏闡釋了精神狂亂不寐的樞機為胃受熱邪躁擾,故夜寐難安。

3 治則治法

3.1 治不寐多從痰火 貴知虛實標本《古今醫統大全·不寐候》:“體氣素盛,偶不眠,為痰火所致……體氣素弱,或因過勞,或因病后,此為不足”[10]。徐春甫根據患者體質稟素,重視辨證施治,體質素強者多為痰火擾亂、火熾痰郁,徐氏喜先用滾痰丸瀉火逐痰,后用安神丸涼心安膈;體氣素弱,或大病、產后不寐者,多為心脾不足、氣血虧虛,徐氏認為此類患者“雖有痰火,亦不宜過于攻治”[10],應以補養為大法,少佐清痰火之藥。不寐多由日間思慮太過,耗傷陰血而痰火郁積,故而徐春甫認為治不寐之標應導痰清火,治本還須養血收神,此為“靜定以治其本,則不再復以竭其真也”。吳澄治療不寐的思路與徐春甫一致,《不居集·不寐》:“凡精血虛耗,思慮太過,神魂無主,所以不寐”[9],對于思慮過度、傷脾耗血以致神魂無主的不寐患者,切勿拘泥于輕微的內郁痰火之象,“即有微痰微火,皆不必顧”,應當根治其氣血虧虛之本,“只宜培養氣血,血氣復,諸癥自退”[9]。對于心風不寐,又被誤投大寒涼遏之品,導致心氣被伐、心火衰微、痰涎壅盛的情況,吳澄則以“理痰順氣為第一要義”,倡用導痰湯、溫膽湯理氣化痰、和胃利膽,則心煩不眠、夜多異夢諸癥自退。

3.2 不寐日久宜滋補肝腎 清火滋陰近代新安醫家王任之治療不寐亦多從肝腎出發,平抑肝陽、滋補肝腎,以甘溫藥物健脾化濕,以酸甘藥物養心補肝,以苦寒藥物清熱祛痰,共奏鎮靜寧神之效[14]。孫一奎在《赤水玄珠·不得臥多寐門》論治紹興董生神氣不寧時,患者“每臥則魂飛揚,覺身在床而神觀離體,驚悸多靨,通夕無寐,更醫不效”,強調前醫從心為誤治。平人睡眠如常機制為肝不受邪,臥則魂歸于肝。若肝氣虛受邪客,則魂不得歸如飛揚離體。孫一奎用重鎮安神之品,以“入肝經第一”的珍珠母為君、佐龍骨定魄,藥專力效。孫一奎推崇許叔微在《普濟本事方》所載珍珠母丸(珍珠母、當歸、熟地黃、人參、茯苓、酸棗仁、柏子仁、犀角、沉香、龍齒),認為此方對于“肝虛內受風邪、臥則寬散不收、狀若驚悸”者有奇效[15]。強調使用重鎮安神之品以定肝魂的還有汪蘊谷,汪氏在《雜癥會心錄》云:“先君子于陰不維陽,達旦不寐一癥,專用純甘之味,加入犀角、羚羊角、龜板、虎睛、琥珀、龍齒、珍珠之屬,以物之靈,而引人之靈,兩相感召,神有憑依,誠法中之善者也”[8],汪蘊谷認為他癥累及所致不寐,只需專對其受困之本辨證施治,即可使人酣睡;而不寐本癥難治,非在純甘之味中加重鎮之品,以引領人之靈神有所歸依不可。《素問·靈蘭秘典論》曰:“肝者,將軍之官,謀慮出焉”[12]。謀慮過度,必損肝木,首屆國醫大師李濟仁論治腎虛肝旺之不寐,采用滋陰養肝之法,以除虛火產生之源,清火寧心安神,以抑虛火妄動之標。失眠日久頑固,諸治不應,從肝論治,以滋肝陰為主,輔以安神寧心[16]。

3.3 內損不寐以理脾陰為貴新安醫家吳澄以治虛損、理脾陰的學術思想獨樹一幟。吳氏將不寐歸為內損范疇,認為心事煩擾、思慮太甚;驚懼恐畏、精虧氣弱;營衛不足、精神失守;內熱煩擾、驚悸怔忡;痰涎內蓄、精血虛耗;過飲濃茶、元氣受傷;勞傷心脾、中氣不足;勞心焦思,耗血損氣等諸多內外因素都會導致脾胃虛損。吳澄認為脾陰脾氣易傷,在治療虛損時擅用性味平和之藥,制方謹守久虛輕補、小劑緩投原則,并且喜用氣血有情之品填補真精[17]。用藥特色以忠厚和平、潤燥合一為關鍵。其自制理脾陰九方中,用于治療不寐的有資成湯(人參、白芍、扁豆、山藥、茯神、丹參、橘紅、甘草、蓮肉、檀香、豬肚)、培土養陰湯(制首烏、丹參、扁豆、谷芽、白芍、車前子、蓮肉、豬腎)、升補和中湯(人參、谷芽、山藥、茯神、甘草、陳皮、扁豆、鉤藤、荷葉蒂、老米、紅棗)、理脾益營湯(制首烏、海參、蓮肉、黑料豆、山藥、扁豆)、中和理陰湯(人參、燕窩、山藥、扁豆、蓮肉、老米)。重視從脾調理不寐的還有清代汪蘊谷,汪氏認為人體稟素陽虛,虛陽浮越發為不寐,宜使用歸脾湯益氣健脾、以資生氣血生化之源。《雜癥會心錄·不寐》云:“倘其人本體陽虛,虛陽浮越而不寐,又宜歸脾、八味之屬,陰陽相濟,益火之源,蓋陽生則陰長,逆治則火藏”[8]。

4 結語

不寐病因眾多,包括陰陽不交、營衛失和,病機關鍵在臟腑不和,多責之心、肝、脾、腎。從心而言,思慮太過,心血虛弱,心神不養則不寐,治以養心安神,方用酸棗仁湯;若加之痰火擾亂,心神不寧,難以安寐,治以瀉火逐痰、涼心安膈,方用滾痰丸;痰火郁熾誤投涼遏,心火衰微、痰涎壅盛而不寐,治以理痰順氣,方用導痰湯、溫膽湯。從肝而言,虛人易怒,肝氣郁結,化火擾神而不寐,治以清火滋陰安神,方用珍珠母丸。從脾而言,勞倦太過、飲食不節、過飲濃茶、思慮太過、過逸少動都可損傷脾氣,脾氣虛弱,難以生化氣血,治以健脾益氣、平調脾陰,方用歸脾湯,資成湯、培土養陰湯、理脾益營湯、升補和中湯。從腎而言,腎水不足,真陰不升,而心陽獨亢可致不寐;房勞過度,腎虛不能約氣,氣虛無以生血,則痰邪郁積、瘀血留滯,陰陽氣血道路阻塞,也可發為不寐,論治多與肝同。

新安醫家對于不寐的理論見解精深,所著之作具有很高的理論研究和臨床參考價值,對不寐的論治進行了補充和完善。新安醫家在承襲《黃帝內經》《難經》等經典的同時,又有別于古代前賢,形成了自己獨特的辨治體系,頗具特色,豐富和發展了失眠的診療思路,為后世學者臨證學習提供了典型示范,從而更好地幫助患者解決痛苦,對中醫藥臨床治療不寐也有深遠的指導意義。