李炳文教授從“肝”論治圍絕經期烘汗癥的臨證經驗*

陳 軍，張兆星，米 靖，李秀玉，李 靜△

（1.陜西中醫藥大學，陜西 咸陽 712046；2.中國人民解放軍總醫院第六醫學中心，北京 100048）

李炳文（1941-），男，教授，主任醫師，博士研究生導師；原海軍總醫院中醫科學術帶頭人；享受國務院特殊津貼及軍隊特殊人才津貼，是第一批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，2007 年榮獲軍隊“國醫名師”，時任國務院副總理吳儀親自為他頒發證書。從事中醫理論研究60余年,擅長臨證中醫婦科以及內科雜病，主研的“產婦康”新藥，已被推薦為國內婦產科必備藥品。

中醫對“圍絕經期”沒有明確定義，但有關于女性伴隨年齡增長而出現生理性衰退的可溯及徽文，如《素問·上古天真論》指出：“七七，任脈虛……天癸竭，地道不通”。現代醫學定義圍絕經期是指女性自四十歲左右開始至停經后12 個月內的時間階段，期間會出現內分泌紊亂、植物神經癥狀、情緒變化等與絕經有關的臨床癥狀[1]，其中特征性的潮熱汗出，即中醫所說的“烘汗癥”最為高發[2]，據統計至2030 年我國圍絕經期婦女人數將達2.8 億，其中80%左右會出現烘汗癥[3]。

圍絕經期烘汗癥，指女性在圍絕經期期間時常出現烘熱自胸部向頭面部潮水般上涌并伴有“大汗出”的臨床癥狀，同時伴發顏面發紅以及汗后畏寒，每次發作數秒或數分鐘，每日發作頻率不盡相同[4]，其中約60%表現為單純潮熱汗出，約40%的患者伴有焦慮、抑郁、失眠等情緒障礙，而后者癥見多端、病機錯雜，治療愈發困難。李炳文教授以“道之極于一”為其治學思想，認為其病位定于肝膽，咎于氣機升降出入失調，遂致相火不降，營衛不和而成病。現對李教授學術觀點總結如下：

1 西醫認識

現代醫學對圍絕經期出現的潮熱汗出等癥狀的機制尚未完全闡明，目前認為，雌激素、血漿吲哚類神經遞質、兒茶酚胺、β-內啡肽、一氧化氮、內皮素、降鈣基因相關肽等都參與了潮熱的調節[5]。雌激素水平的下降可引起下丘腦視前區的體溫調節中樞熱平衡區變窄，導致血管舒縮功能障礙，最終產生潮熱、汗出癥狀[6]。基于此，西醫多采用激素替代治療作為首選方案[7]，但長期服用相關藥物可增加相關臟器的負擔，并可誘發卵巢癌及加速卵巢癌死亡的風險，同時也提高乳腺癌、子宮內膜癌以及心腦血管疾病發生的危險性[8]。

2 中醫認識

圍絕經期烘汗癥可歸屬于中醫的“汗癥”“潮熱”“臟燥”等范疇。古代文獻對此病有著較為豐富的論述，如《金匱要略·婦人雜病脈證并治》云：“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數欠伸……”，對于本病伴發情志障礙有精準的描述。《女科指要》云“陰虛生內熱，陽升生外熱”，從病機上指出陰虛不能維陽而導致潮熱時作。《濟生方·諸汗門》云“人之氣血，應乎陰陽，和則平，偏則病。陰虛陽必湊，故發熱自汗”，強調陰陽失衡是潮熱汗出的關鍵[9]。

現代醫家結合各自臨床經驗對圍絕經期烘汗癥有著不同的認識，吳昆侖、夏桂成等認為本病的發病機制為腎陰虧虛，心腎不交，虛火上越，熱迫汗出[10]。夏葉則認為烘汗癥不單只因腎陰虧虛，與腎陽虛衰同樣密不可分，陽氣虛衰，衛氣不固，營衛失調，腠理開合失常而汗出[11]。喬連厚則提出從瘀論治更年期烘汗癥的觀點，以化瘀理氣為法[12]。夏天則認為本病屬肝郁腎虛，肝郁為主，腎虛為本[2]。遣方用藥方面，付作昌提出桂枝加龍骨牡蠣湯加味，旨在滋陰清熱、固表止汗[13]。馬作峰等[14]采用桂枝湯合六味地黃丸加減治療圍絕經期陰虛火旺證。李道五等采用玉屏風散合桂枝湯加減，以達收斂固表之效[15]。張蘭教授認為烘汗癥主要責于心腎，選用交泰丸以達水火相濟[16]。于功浩等從“沖脈隸于陽明”立論，治以養陰清陽明熱為主，選用竹葉石膏湯和玉女煎加減治療本病[17]。

3 從肝論治

一吸一呼為一息，而生命全在這一吸一呼之間，呼主升，吸主降，而肝主升，膽主降，人身氣機全在肝膽升降之間。氣機運轉正常則為生理，氣機升降失度則為病理，用藥物性味之偏以糾人體氣機運轉失常則為醫理，知此理，則一本萬殊，頭頭是道，萬殊一本，滴滴歸源。李炳文教授認為“升降相因”是人體功能的最佳狀態,亦即穩序態[18]。正所謂“出入廢則神機化滅, 升降息則氣立孤危”，氣機運轉是生命的具體表現，而“肝主疏泄”，對全身氣機的影響最為根本，正如葉天士《臨證指南醫案》指出“女子以肝為先天”，故李炳文教授提出以肝論治的觀點，具體包括疏肝、養肝、降膽。

對于圍絕經期烘汗癥李炳文教授認為其病雖為腎精虧虛，但其病機為，腎陽不足，水不涵木，木失溫養，肝失疏泄，郁而化熱，肝不升則膽不降，故熱浮于上，相火不降，熱迫于津，故而汗出，逐成烘汗癥。李教授認為任脈虛、天癸竭是生命之自然規律，故而采用藥物以充腎精有悖于自然規律，這與西醫的激素替代療法所帶來的顧慮近乎相同。李炳文教授指出，人體各年齡階段的陰陽平衡是動態變化的，但氣機升降是其根本，故在治療思路上，提出以肝論治。《素問·舉痛論》說：“怒則氣上”，“喜則氣和志達，榮衛通利”，說明患者情志的異常波動也可導致氣機失調，致肝失疏泄，這與臨床上由于患者情緒波動而加重癥狀完全吻合。據此，我們應該著眼于患者自身腎精虧虛的真實基礎上，建立新的陰陽平衡，即恢復人體氣機的正常運轉，應該是治療該病的突破口。

在治療上，是以調肝、養肝之法一以貫之，主要藥物有桂枝、芍藥、烏梅、山茱萸、五味子、半夏、甘草。桂枝性溫，入足厥陰肝經，溫散發舒，性與肝合，得之臟氣調達，是以善達肝郁。芍藥微寒，入足厥陰肝經、足少陽膽經，入肝家而清風，走膽腑而瀉熱，桂枝、芍藥，一升一降、一溫一寒，通調氣機最為見效，又因患者以熱為主訴，故引火下行之芍藥應重用，桂枝為升肝之藥，但水不涵木，肝氣不足，桂枝用量不可大過芍藥，否則有涸澤而漁之弊。烏梅性平，入足厥陰肝經，其功最補木氣，與腎陽不足，水不涵木，木氣不足之病機最為契合。山茱萸性澀，入足厥陰肝經，助壬癸蟄藏之令，以秘陽根，但此藥非補腎陽，而為斂固，減少消耗之用意。五味子性溫，入手太陰肺經，最下沖逆，金收則水藏，水藏則陽秘，陽秘則上清而下溫，正和該病之病機。半夏性溫，入足陽明胃經，該病日久則水寒土濕，脾胃不運，胃逆則膽無降，半夏即可燥濕降逆，又助芍藥引熱下行，且可中和芍藥之寒涼，可謂一舉三得。甘草氣平，入足太陰脾、足陽明胃經，培植中州，養育四旁。主方七味藥，其中一寒二平四溫，雖然芍藥用量最大，但整方性平，符合本病以虛為主的用藥原則。

4 典型病例

屈某，女，50歲，2019年3月5日初診。主訴：潮熱、汗出5 年余，加重半年。現病史：2014 年患者出現月經先后無定期，烘熱汗出，煩躁易怒，伴五心煩熱，平素腰膝酸痛，曾自服中成藥腎氣丸。近半年患者汗出加重，情緒波動或熱餐飽食常引起頭面及胸背部烘熱,大汗淋漓，汗后畏冷，盜汗癥狀嚴重，晨起經常汗濕衣被。現潮熱、汗出，入睡困難，納呆，舌淡紅，苔薄白，脈沉弦細。中醫診斷：圍絕經期綜合征-烘汗癥（證屬肝郁氣滯，氣郁發熱型）；治以調暢氣機，斂陰止汗為法。處方：白芍30g，桂枝15g，五味子20g，山茱萸20g，半夏10g，煅龍骨20g，煅牡蠣20g，酸棗仁10g，甘草10g，烏梅3 枚。7 劑，每日一劑，水煎分2 次飯后溫服。忌食辛辣、生冷、肥甘厚味之物。

2019 年3 月15 日二診：潮熱、汗出、不寐改善明顯，但仍食欲不佳，舌淡紅，苔白略膩，脈沉細。處方：初診方減煅龍骨、煅牡蠣，加山藥30g，白術15g，白扁豆10g，繼服7劑。

2019 年3 月30 日三診：患者自行守二診方抄方再服7 劑，諸癥基本消失。二診方減半夏，繼服7 劑以鞏固療效。

按語：肝郁氣滯為本病的主要矛盾。肝升膽降，本為一個事物之兩面，肝氣不升，必然導致膽氣不降，相火不降，腎水失養，水寒木枯，木枯而生風，風而化熱，熱迫津出，此為惡性循環。同時，氣機升降失調，脾胃升降亦亂之，生化之源不足，加重腎精虧虛。

患者以潮熱、汗出為主訴，故在主方上加煅龍骨、煅牡蠣以收斂固澀，以圖急則治其標。患者不寐，加酸棗仁，其味甘、酸，入手少陰心經、足少陽膽經，酸收之性，斂攝神魂，善安睡眠，為養心安神之要藥，亦可收斂止汗，可謂一舉兩得。二診患者食欲不振較為突出，故加白術、山藥、白扁豆，白術為補氣健脾第一要藥；山藥補益脾腎、氣陰雙補；白扁豆善補土氣，兼能除濕，配合半夏以達健脾燥濕之功。配伍之中，未用石膏、知母、黃芩、黃連、黃柏、牡丹皮等苦寒之藥，以上諸藥雖清熱更速，但本病腎精虧虛為本，虛實夾雜，運用寒涼之藥，只為一時之效，后患無窮。脾胃為后天之本，氣血生化之源，正如《素問·寶命全形論》說“土得木而達”，《血證論·臟腑病機論》說：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化；設肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之證，在所不免”，說明脾胃運化同樣依賴于肝氣暢達。肝膽為氣機運轉之四維，脾胃為氣機運轉之中樞。故李炳文教授的組方思路是調暢氣機為主，補益脾胃為輔，未用補腎、苦寒之藥，也正是李教授治病理念的具體體現。

《內經》曰“善言天者，必有驗于人”。天地之氣，東升南浮，西降北沉，進而出現春升夏浮，秋降冬沉；春溫夏熱，秋涼北寒；春生夏長，秋收冬藏。人與天地相參，天人相應，人體陰陽二氣，一升一降，一開一合，合而成圓，如環無端，升降而成氣機，氣機調則健，氣機亂則病，故而調氣機為治病之本，然升降有序實為氣機調暢之實質，運動過偏，遂患病，醫者用藥，實為以藥物之偏性調和人體氣機之偏，即糾氣之升降，李炳文教授的遣方用藥正是對以上學術觀點的具體闡釋。