不同人格腹腔鏡下子宮切除老年病人術后譫妄發生情況及危險因素分析

徐幻浠 李先蕊 吳浩 許旭

術后譫妄(postoperative delirium,POD)是手術病人的一種常見并發癥,老年手術病人的POD發生率顯著高于非老年病人[1-2]。對于沒有生育要求的中老年女性,子宮切除是臨床上治療其婦科疾病較為常見的手術方式。腹腔鏡下子宮切除對老年女性來說是一個沉重的打擊,加之剛經歷過絕經期,老年女性體內分泌的激素水平下降,在一定程度上會對其人格產生一定的影響[3]。目前,關于腹腔鏡手術病人POD危險因素的研究,主要從病人的年齡、自身基礎疾病、麻醉方式、術中麻醉用藥及相關實驗室檢查指標等角度進行[4-6],而人格對病人POD發生情況的影響研究較少。本研究選取腹腔鏡下子宮切除的168例老年病人作為研究對象,探討不同人格對腹腔鏡下子宮切除老年病人POD發生情況的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法選擇2019年1月至2022年7月于南京醫科大學附屬宿遷市第一人民醫院行腹腔鏡下子宮切除的168例老年病人作為研究對象,年齡60～82歲,平均(69.12±6.45)歲;體質量41～86 kg,平均(62.15±10.12)kg;美國麻醉醫師協會(ASA)麻醉分級Ⅰ～Ⅲ級;平均手術時間(95.32±14.60)min。根據艾森克人格量表(Eysenck Personality Questionnaire,EPQ)[7]人格維度評分,將病人人格分為內向型、中間型及外向型,分別有52例、67例及49例。本研究經病人或其家屬知情同意。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準:(1)擇期全身麻醉下行腹腔鏡下子宮切除者;(2)年齡≥60歲;(3)術后住院時間>3 d的病人。

1.2.2 排除標準:(1)合并精神疾病或神經系統疾病;(2)1年內有全身麻醉手術史;(3)無法配合進行人格維度或譫妄評定;(4)罹患惡性腫瘤或住院期間死亡;(5)合并認知功能障礙;(6)具有精神類藥物使用史或酒精成癮史。

1.3 麻醉方法 使用深圳邁瑞公司生產的Mindray BeneView T5型監護儀監測病人的生命體征及麻醉深度。所有病人均在全身麻醉下行腹腔鏡下子宮切除術,全身麻醉誘導氣管導管插管后,將氣管導管連接呼吸機進行機械通氣。手術過程中使用靜脈麻醉藥物進行麻醉維持,根據病人的麻醉深度與生命體征調整術中麻醉維持藥物的用量。

1.4 人格維度與POD的評定 采用EPQ進行人格維度評定,EPQ由4個維度組成,包含內外向維度(<43.3分為內向型人格,43.3～56.7分為中間型人格,>56.7分為外向型人格)、神經質維度(<43.3分為情緒穩定,43.3～56.7分為中間型情緒,>56.7分為情緒不穩定)、精神質維度(≤56.7分為無精神質傾向,>56.7分為精神質傾向)及掩飾和撒謊維度(分數越高,受測者掩飾和撒謊概率越大)。

使用意識模糊評估簡短量表(CAM)[8]對所有病人進行POD的評定,此表主要由4個癥狀組成,包括:(1)精神狀態突然出現改變;(2)注意力無法集中;(3) 邏輯思維紊亂而無序;(4)明顯的意識水平改變。(1)與(2)需同時出現,(3)與(4)出現至少1個,即可認為受測者合并POD。CAM量表主要由非精神專業的醫師用來對受評者進行測評,術后1 d開始,每天早晚各進行1次測評,進行至術后3 d,有1次測評為譫妄陽性,即可認為其合并POD。

1.5 研究方法 收集病人的相關資料,包括年齡、術前1 d的Hb 水平(Hb<110 g/L為貧血)、術中CO2氣腹時間、CO2氣腹壓力、術中出血量、術后疼痛控制不佳情況(術后72 h內出現VAS評分>3分)等;術前使用焦慮自評量表(SAS)評估病人是否合并焦慮情緒并進行EPQ各維度評分。根據病人是否發生POD將其分為POD組和非POD組,對可能導致病人發生POD的相關因素分別進行單因素與多因素二元Logistic回歸分析。

1.6 統計學處理 采用SPSS 22.0軟件對數據進行處理,計數資料采用頻數和百分比(n,%)表示,組間比較采用卡方檢驗;采用多因素二元Logistic回歸分析POD發生的影響因素。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同內外向維度人格病人POD發生率比較 168例老年病人中,共有53例(31.55%)發生了POD,其中內向型、中間型及外向型人格病人POD發生率分別為48.08%(25/52)、28.36%(19/67)及18.37%(9/49),內向型病人POD發生率顯著高于外向型和中間型(P<0.05),外向型和中間型人格病人POD發生率差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 影響腹腔鏡下子宮切除老年病人POD發生的單因素分析 POD組和非POD組在年齡、術前貧血、CO2氣腹時間、CO2氣腹壓力、術中出血量、術后疼痛控制不佳、合并焦慮情緒、內外向維度評分、神經質維度評分及精神質維度評分等方面差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 影響腹腔鏡下子宮切除老年病人POD發生的單因素分析(n,%)

2.3 影響腹腔鏡下子宮切除老年病人POD發生的多因素Logistic回歸分析 以是否發生POD為因變量,以單因素分析中有統計學意義的因素為自變量,進行多因素Logistic回歸分析(條件后退法),結果提示:年齡>70歲、術前貧血、CO2氣腹時間>90 min、術后疼痛控制不佳及內外向維度評分<43.3分是導致病人POD發生的危險因素,而神經質維度評分<43.3分則是避免病人發生POD的保護性因素,見表2。

表2 影響腹腔鏡下子宮切除老年病人POD發生的多因素Logistic回歸分析

3 討論

在腹腔鏡下子宮切除手術過程中,需保持一定CO2氣腹壓力數值及氣腹時間,還需保持頭低腳高位(trendelenburg體位),這些可能會造成腦氧供需失衡,容易造成POD的發生[9-10]。研究提示,高達15%～35%的腹腔鏡手術病人會發生POD[6]。本研究中,腹腔鏡下子宮切除的168例老年病人中有31.55%病人發生了POD,這與相關研究結果類似。

POD可能是在心理與生理多種因素共同作用下發生的[11-13],伴隨著生物-心理-社會醫學模式的建立,國內外關于人格分型及心理應激反應對相關疾病影響的研究越來越得到重視[13-14]。EPQ以人格結構層級說為基礎,具有通俗易懂、高效方便及信度較高的特點,常用于臨床上對人群的人格分型進行測定[3,13]。本研究中,內向型人格病人POD發生率顯著高于外向型和中間型(P<0.05),這可能與性格內向病人的炎性因子IL-6、TNF-α、IL-1β水平升高幅度較大有關[1]。

本研究中多因素二元Logistic回歸分析顯示:年齡>70歲、術前貧血、CO2氣腹時間>90 min、術后疼痛控制不佳及內外向維度評分<43.3分是病人POD發生的危險因素,而神經質維度評分<43.3分則是避免病人發生POD的保護性因素。

年齡>70歲已被證實是POD發生的危險因素[3],很多腹腔鏡下子宮切除的病人術前常合并一定的陰道出血(不同程度的術前貧血),而貧血可能會對病人的腦氧供需造成影響,進而導致POD的發生[5]。較長的CO2氣腹時間容易導致呼吸性酸中毒的發生,進而導致神經功能受到不良影響,最終引發POD。本研究還發現,內外向維度評分<43.3分的病人容易對手術風險、醫療費用及疾病轉歸過度關注而導致焦慮情緒的產生,進而引起POD的發生;而神經質維度評分<43.3分病人的情緒較為穩定,較少出現情緒的波動,不容易發生POD,這與其他的研究[3]結果類似。

綜上,腹腔鏡下子宮切除老年病人有著較高的POD發生率,不同人格的病人POD發生率有差異,人格內向病人POD發生率較高,年齡、CO2氣腹時間、術后疼痛控制情況、內外向維度評分及神經質維度評分與POD的發生關系密切,值得關注。為降低腹腔鏡下子宮切除老年病人POD發生率,對于高齡病人,應加強針對性的評估和干預,盡量減少CO2氣腹時間,采取綜合性的術后鎮痛措施,使病人獲得較好的術后鎮痛效果;對于性格內向的病人,術前可以進行針對性的心理干預與疏導;此外,還需注意避免病人情緒的劇烈波動。