呂小燕運用溫中行氣通腑法治療難治性腹痛經驗

尚 可,邢麗穎,杜慧娟,呂小燕

(1.山西中醫藥大學,山西 太原 030024;2.山西省中醫院,山西 太原 030012)

腹痛是指上起膈肌、下至骨盆范圍內的疼痛不適感,是臨床常見的一種疾病。腹痛牽涉的范圍較廣,肝、膽、脾、腎、大小腸、膀胱、胞宮等臟腑均位于腹內;手足三陰、足少陽、沖、任、帶等經脈,亦循行腹部。臟腑、經絡因外感、內傷導致氣機郁滯,氣血運行受阻,或氣血虛少,失其濡養,皆可發生腹痛。研究發現,慢性腹痛發病率約為2.29%,約1/4的成年人曾出現過腹痛癥狀,80%的慢性腹痛患者有就醫經歷[1]。難治性腹痛病因復雜,病程較長,且易反復發作,嚴重影響患者的身心健康。

呂小燕主任醫師,碩士研究生導師,潛心臨證數十載,對于難治性腹痛有豐富的臨床經驗和獨到的個人見解。臨床上,呂小燕主任醫師化裁經方、時方,妙用加減,平衡人體氣血陰陽,治愈了諸多痼疾。

1 病因病機

“腹痛”一詞最早見于《山海經》,但只是作為一個臨床癥狀,《黃帝內經》對腹痛的病因病機有較全面的認識。《素問·舉痛論》云:“寒氣客于小腸,小腸不得成聚,故后泄腹痛矣。”“寒氣客于腸胃之間,膜原之下,血不得散,小絡急引故痛。”“熱氣留于小腸,腸中痛,癉熱焦渴,則堅干不得出,故痛而閉不通矣。”《素問·氣交變大論》云:“歲土太過,雨濕流行,腎水受邪,民病腹痛。”指出寒邪、濕邪、熱邪是導致腹痛發生的主要原因。《素問·舉痛論》云:“寒氣客于五臟,厥逆上泄,陰氣竭,陽氣未入,故卒然痛死不知人,氣復反則生矣。”《素問·痹論》云:“脾痹者,四肢懈惰,發咳嘔汁,上為大塞,腸痹者,數飲而出不得,中氣喘爭,時發飧泄。”指出寒邪郁而化熱或濕熱壅滯均可導致腸腑傳導不利,產生腹痛。《素問·痹論》云:“飲食自倍,腸胃乃傷。”指出飲食不節可產生腹痛。《證治匯補·腹痛》曰:“暴觸怒氣,則兩脅先痛而后入腹。”指出情志失調引起肝脾不和而產生腹痛。《諸病源候論·腹病諸候》云:“久腹痛者,臟腑虛而有寒,客于腹內,連滯不歇,發作有時。”指出陽氣虛弱,脾胃虛寒,使腹痛遷延不愈。

《金匱要略》對腹痛有較全面的論述,指出腹痛虛實辨證的具體方法和實者當下之法。如《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證并治》云:“病者腹滿,按之不痛為虛,痛者為實,可下之。舌黃未下者,下之黃自去。”“腹中寒氣,雷鳴切痛,胸脅逆滿、嘔吐。”并指出脾胃虛寒、濕內停證及寒邪攻沖證分別用附子粳米湯及大建中湯治療,開創了腹痛論治的先河。李東垣在《醫學發明》中強調“痛則不通”的病理學說,并在治療原則上提出“痛隨利減,當通其經絡,則疼痛去矣”,對后世產生很大的影響。

呂小燕主任醫師認為腹痛的發病與肝、脾關系密切。肝主疏泄,脾主運化,若患者情志不暢,則肝失疏泄,肝氣郁結;或憂思傷脾,脾失健運,土壅木郁,均可致氣機阻滯,不通則痛。腹痛的發生還與素體脾胃虛弱、臟腑虧虛有關;或勞倦內傷,氣血生化不足;或中陽不足,經脈失于溫煦,不榮則痛。再者,感受寒邪,氣機阻滯,氣血經脈受阻;飲食不節,損傷脾胃,腑氣阻滯不通;跌仆損傷,血絡受損;或腹部手術,可形成腹中瘀血,均可發生腹痛。段素社主任認為腹痛的發生多與七情有關,情志抑郁,郁怒傷肝,木郁不達,憂思傷脾,脾土郁滯,致土虛木乘為本病的病機[2]。劉華一認為腹痛的病理性質為本虛標實,脾、胃、腎虛弱為本,肝郁則氣機升降失司,腸道傳導失常,濕(濁)瘀為標[3]。陳新宇認為腹痛的病機不離“陽氣虧虛”與“陽氣不運”[4]。

總之,腹痛的病因多為感受外邪、飲食所傷、情志失調、素體虛弱、勞倦內傷等[5],而出現熱郁、寒凝、食積、氣滯、血瘀等病理因素,進而影響機體臟腑功能,導致臟腑功能失調,氣機升降失常,血行不暢,最終脈絡痹阻,發為腹痛[6]。本病的基本病機為臟腑氣機不利,氣血阻滯,不通則痛;或氣血不足,經脈失養,臟腑失煦,不榮則痛。

2 辨治特色

在臨床治療中,呂小燕主任醫師首先辨識寒熱虛實,遵從“實則攻之,虛則補之,熱者寒之,寒者熱之,滯者通之”的原則,確立治療方法。臨床上多采用高良姜、花椒、吳茱萸等辛熱類藥物及柴胡、香附、枳實、木香、青皮等行氣類藥物,同時多采用焦山楂、焦神曲、炒雞內金、焦檳榔等健胃消食類藥物。

2.1 辨寒熱虛實 腹痛發病涉及諸多臟腑與經脈,病機變化復雜,互為因果,互相轉化,互相兼夾,且在臨床中腹痛的證候往往不是單一出現的,而是多個證候兼夾出現,如氣血不足夾雜氣滯血瘀,或脾胃虛弱與肝膽濕熱互見。病初多為實證,病久多為虛證或虛實夾雜證。如濕熱困脾,或肝郁克脾,日久則脾胃虛弱,甚至脾陽不振,脾腎兩虛;脾胃虛弱,脾失健運,則水濕不化,土壅木郁,氣機阻滯,日久則氣滯血瘀;或虛證復感諸邪,導致氣滯、血瘀、痰濁、食積、濕熱等阻滯于體內。寒痛纏綿發作,可以郁而化熱,熱痛日久不愈,可以轉化為寒,成為寒熱交錯之證,這就要求在臨證中首先要辨清寒熱虛實[7]。

(1)辨虛實 臟腑氣機阻滯,氣血運行不暢,經脈痹阻,不通則痛,多為實證;臟腑經脈失養,不榮而痛,多為虛證[8]。實證腹痛為氣滯痛,多表現為時輕時止,痛無定處,攻沖走竄,伴情志不暢,胸脅不舒,善太息,噯氣腹脹,得噯氣或矢氣則脹痛減輕;血瘀痛多表現為刺痛拒按,痛處固定不移,甚至可捫及包塊,痛無休止,入夜尤甚,伴面色晦暗發青,舌質紫暗有瘀點或瘀斑;食積痛多表現為胃腹脹痛,噯腐吞酸,噯氣頻作,噯氣或矢氣后腹痛稍舒,痛甚欲便,便后痛減,或可見便秘。虛證腹痛,痛勢綿綿不絕,喜暖喜按,時緩時急。

(2)辨寒熱 疼痛暴作,痛勢拘急,遇冷痛劇,得熱則減者,為寒痛。痛勢急迫,痛處灼熱,拒按,口渴,喜冷飲食,得涼痛減,或伴發熱,或有便秘者,為熱痛。

2.2 治病貴通 “治病貴通”理念引申于《金匱要略》“若五臟元真通暢,人即安和”[9]。“通”即流通、暢通之意,是指疏通人體之陰陽氣血,使臟腑經絡運行暢達,氣通血和,達到“五臟元真通暢”之意[4]。《醫學真傳》云:“夫通則不痛,理也,但通之之法,各有不同。調氣以和血,調血以和氣,通也:下逆者使之上行,中結者使之旁達,亦通也。虛者,助之使通,寒者,溫之使通,無非通之之法也。若必以下泄為通,則妄矣。”

呂小燕主任醫師認為“通”不僅為攻逐、涌吐之法,疏通臟腑經絡氣機,消除體內壅滯,暢行氣血津液,皆為通法[10]。若肝郁氣滯者,則用疏肝理氣之法,用柴胡、香附、枳殼、木香、青皮、莪術等藥。氣滯血瘀者,宜“疏其血氣,令其調達”,用桃仁、紅花、川芎、厚樸、枳實等藥物行氣除滿,化瘀活血。寒凝阻滯者,宜溫通祛寒,用吳茱萸、桂枝、高良姜、附子溫補沖任,通血活脈。食積者,宜消食導滯,用焦三仙、枳實、厚樸、檳榔、萊菔子等藥。腑氣不通、腸胃積滯者,宜清除中焦郁熱、蕩滌腸腑積滯,用大黃、芒硝、枳實、厚樸等藥。飲邪停滯、阻塞脾胃者,用分消水飲之法,用己椒藶黃丸利小便、攻逐大便,前后分消,飲邪自去。

3 案例舉隅

患者,女,40歲,2021年8月16日初診。患者兩年前夜間無明顯誘因出現左下腹、左側腹股溝區陣發性刺痛,伴左下肢困重不適,2019年12月29日就診于山西省某醫院急診科,查血常規示:血紅蛋白107 g/L,血白細胞計數、中性粒細胞百分比正常,D-二聚體未見明顯異常,肌鈣蛋白未見明顯異常;尿常規基本正常。腹部腹腔彩超顯示:膽囊切除術后;肝、胰、脾、雙腎及門靜脈未見明顯異常;腹腔未見明顯積液。婦科彩超顯示:子宮實性結節;宮內節育器;盆腔積液。腸鏡檢查顯示:回腸末端及結腸黏膜未見異常。建議患者調暢情志,未予輸液或藥物治療,囑患者離院。回家后患者休息2 d,腹痛自行緩解。2021年8月14日患者再次無明顯誘因出現左下腹劇痛,自訴位于肘膝位時,腹痛略有緩解,就診于當地縣人民醫院,行婦科彩超顯示:子宮肌瘤;宮頸囊腫。當地醫院急診結合患者既往有便秘病史,予灌腸、輸液等治療后,效果不佳。后轉診于山西省某醫院,行腹盆腔CT 顯示:膽囊切除術后;宮腔節育器影;盆腔少量積液。予對癥、止痛治療后,效果一般;再次轉診入我院急診,予灌腸治療后,患者雖有排便,但腹痛緩解不明顯。2021年8月16日下午就診于我科門診。刻下癥:患者左下腹痛及左側腹股溝區刺痛,陣發性加重;左下肢困重不適,口干、口苦,打嗝,腹脹,受涼后反酸、腹脹;乏力,納食一般,睡眠尚可,小便調,大便干結如羊屎,4～5 d一行,排便費力。舌淡胖,苔白厚膩,脈沉弦略滑。既往有慢性便秘病史多年,色黃、質干,排出困難;有膽囊切除術史。西醫診斷:腸易激綜合征。西醫治療:凝結芽孢桿菌活菌片(青島東海藥業有限公司,國藥準字S20050032),每日3次,每次6片,飯后半小時服用。中醫診斷:腹痛,寒凝氣滯證。治法:行氣散寒,溫中通腑,化濕健脾。處方:砂仁20 g(后下),姜半夏12 g,茯苓20 g,白芍30 g,甘草片6 g,火麻仁30 g,炒檳榔30 g,荔枝核30 g,薤白10 g,青皮15 g,細辛3 g,酒蓯蓉30 g,芒硝10 g。7劑,水煎,每日1劑,分早晚兩次空腹溫服。

2021年8月23日二診:患者神情愉悅,自訴服藥2 d后排出大量宿便后腹痛癥狀緩解,繼續服用5劑后,患者腹痛、腹脹、打嗝、左下肢困重等癥狀消失,稍有口干、口苦,乏力,納可,眠可。舌淡紅,苔薄白,左脈沉而有力,右脈稍弦。西醫治療同初診。中醫治以疏肝和胃之法,方以柴平湯加減,處方:柴胡10 g,黃芩片10 g,砂仁20 g(后下),姜半夏12 g,枳實30 g,高良姜12 g,桑白皮20 g,郁金20 g,焦山楂20 g,焦六神曲20 g,炒雞內金15 g,炒檳榔20 g,海螵蛸30 g,黃連片3 g,甘草片6 g,淡竹葉20 g。服用7劑后,諸癥得愈。后門診隨訪1個月,患者未訴任何不適,納可,眠可,二便調。

按語:患者因情志不暢后出現腹痛,詳細詢問病史,既往有便秘病史多年,時感心煩,結合腹部彩超、婦科彩超、腹盆腔CT、腸鏡檢查,排除胃腸器質性病變,中醫診斷為腹痛;舌淡胖,苔白厚膩,脈沉弦略滑,辨證為寒凝氣滯證。患者飲食不節,情志不暢,肝郁脾虛,氣虛氣滯致腸道傳導緩慢失司,故見長期便秘,大便排出無力、困難,質干。氣虛日久及陽,溫煦失司,虛寒內生,寒主凝滯收引,加之長期便秘,腑氣不通,寒凝氣滯于腹部,故見腹痛,左下腹及左腹股溝區系降結腸、乙狀結腸部存儲成形糞便的位置,長期便秘加之寒凝氣滯,故患者左下腹部及左腹股溝區陣發性疼痛;氣滯濕阻于左下肢,故見左下肢困重不適。初診時結合患者主癥及舌脈,治以行氣散寒、溫中通腑為主,輔助化濕健脾。方中砂仁化濕醒脾,行氣溫中;半夏降逆止嘔;茯苓健脾滲濕;白芍柔肝止痛;火麻仁、酒肉蓯蓉、芒硝潤腸通便;炒檳榔、青皮消食導滯,緩泄通便;荔枝核疏肝和胃,理氣止痛;薤白行氣導滯,消脹止痛;細辛通陽散結;甘草調和諸藥。二診時,患者腹痛、腹脹、打嗝、左下肢困重等癥狀消失,稍有口干、口苦,乏力。治以疏肝和胃,方以柴平湯加減。方中柴胡和解少陽,疏肝解郁;黃芩、黃連清熱燥濕;砂仁化濕醒脾,行氣溫中;半夏降逆止嘔;枳實破氣行滯止痛;高良姜散寒止痛;桑白皮通調水道,利水消腫;郁金活血止痛,行氣解郁;焦山楂、神曲、雞內金、炒檳榔消食導滯,健脾和胃;海螵蛸制酸止痛;淡竹葉清心火以除煩;甘草調和諸藥。

4 討論

難治性腹痛的病因病機較復雜,常有虛實、寒熱錯雜之象,呂小燕主任醫師化裁經方、時方,妙用加減,使人體臟腑精微得充,氣機運行得暢,臨床療效甚佳。本例患者因“間斷性腹痛2年余”多次就診于各醫院,經過血生化、尿常規、腹部彩超、婦科彩超、腹盆腔CT、腸鏡等檢查及西藥灌腸等治療,但腹痛原因仍未明確,療效不佳。該患者平素貪涼,寒邪傷及脾陽,脾陽受損,可見腹痛、胃脹、反酸等癥;情志不暢,致腸道傳導緩慢,可見便秘,故治以行氣散寒、溫中通腑為主,兼以健脾化濕,大部分癥狀消失。二診時,緊緊把握中醫辨證論治的精髓,綜合運用五臟、氣血相關辨證理論,四診合參,及時調整中藥處方,治以疏肝和胃,方以柴平湯加減,諸癥皆除。因此,在西醫治療難治性腹痛效果不佳時,建議采用中醫藥治療或中西醫結合治療。