王靖運用健脾定抽方治療兒童抽動障礙經驗※

李亞群,王 靖,王愛珍,竺永昌

(江蘇省泰州市中醫院,江蘇 泰州 225300)

抽動障礙(tic disorder,TD)是指突然、快速、反復的非節律性運動性或發聲性抽動[1],是兒童時期常見的神經發育障礙性疾病,與其共病注意缺陷多動障礙合并稱為兒童多動癥、抽動癥。目前臨床治療該病常用的西藥有硫必利、氟哌啶醇、可樂定、阿立哌唑等[2]。由于有嗜睡、頭暈等不良反應,部分患兒無法耐受,且這類患兒的家長往往比較焦慮,對選用西藥有所顧慮,而且抽動障礙易合并注意缺陷多動障礙、強迫癥等共患病[2]。中醫藥在改善抽動癥狀,以及情志療法治療共病方面具有明顯優勢,成為目前的研究熱點。

王靖是江蘇省名中醫,第6批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師,江蘇省第3批名老中醫藥專家傳承工作室建設項目專家,從事中醫藥臨床工作40余年,傳承其父王繼安的臨證經驗,推崇李東垣的脾胃學說及錢仲陽“脾主困”的學術思想,擅長治療兒童脾胃病,認為兒童抽動障礙亦屬脾胃病,脾胃傷而痰濕聚,土虛則木旺,故出現各種抽動癥狀,現總結其經驗如下。

1 脾胃衰乃兒童百病之源

古代醫家擅長診治疾病往往是時令病。李東垣所處年代戰火紛飛,流民眾多,饑飽失常,民眾長期處于憂思、驚恐狀態,脾胃病多為饑餓、憂思過度所致,其在《脾胃論·脾胃勝衰論》中提出“百病皆由脾胃衰而生也”,《脾胃論·脾胃虛實傳變論》提出“五臟皆得胃氣,乃能通利”。后世兒科醫家在《脾胃論》基礎上對兒童脾胃病多有論述,《育嬰家秘》云:“幼科方中脾病多,只因乳食致沉疴,失饑失飽皆成疾,寒熱交侵氣不和。”江育仁教授首次提出“脾健不在補而貴在運”的思想,認為單純補脾易礙胃,且有助熱之弊端,可運用“運脾法”治療,運脾比補脾更切合小兒脾胃病的病機[3]。

王靖主任醫師發現,現代兒童脾胃病的病因與古代相比有較大的變化,古代兒童多因饑餓導致疳證等疾病,而隨著現代生活條件的改善,除了一些不合理減肥者,極少出現饑餓致病的情況。近兩年來,兒童長期居家,家長盲目給兒童增加高營養食物甚至是保健品,或過度食用一些肥甘油膩食物,導致脾胃受損,從而化生百病;二是現代兒童情志致病者增多,如家長陪伴兒童學習時行為、言語失當,導致兒童肝氣郁結,肝屬木,旺于春,小兒猶如春天草木之芽,其氣方盛,故肝常有余,橫逆犯胃,影響脾胃升降功能,出現功能性消化不良、抽動障礙、注意力缺陷多動障礙等疾病[4]。全國名中醫白長川結合現代社會飲食、生活習慣及脾胃疾病的癥狀表現特點,總結兒童本就具有脾常不足的生理病理特點,加之環境因素、喂養方式的改變,“滯”導致的脾胃疾病較成人更為突出[5]。郭婷等[6]認為情志失調與抽動障礙病情密切相關,一方面與小兒稚陰稚陽之體、精神怯弱、自我調節差有關,另一方面與家庭教育有關,治療上運用調神法,以疏利少陽、調肝清心為主,配合息風止抽藥物。

2 肝主疏泄,肝旺乘脾,亦損傷脾胃

肝主疏泄,對調控全身氣機有重要的作用,肝主疏泄功能正常,則全身氣機調暢,氣血調和,臟腑精氣充沛,情志活動自然適度[7]。部分醫家認為小兒年幼無知,思想單純,無七情六欲,《中醫兒科學》教材中關于兒童致病因素的論述亦提出小兒外感、飲食所傷者多,情志致病者少[8]。近年來,多動癥、抽動癥、抑郁證、強迫癥、孤獨癥等兒童精神神經系統疾病的發病率明顯上升,進一步證實兒童情志致病者不在少數,家庭環境、教育失當,父母、老師對孩子使用語言暴力,兒童所欲不遂,或缺乏關愛,父母控制欲過強,導致氣郁于肝,加之小兒心肝常有余,易郁而化火,發為多種疾病[9]。

王靖主任醫師認為兒童抽動障礙的內因主要責之于飲食不節、情志失調,外因責之于外感風邪,小兒脾常不足,易受飲食所傷,脾失健運,痰濕內生,日久易化火,引動肝風(內風)[10]。風為百病之長,外風易引動內風,內、外風共同致病,致抽動癥狀變化多端、時輕時重,病情易反復。“怪病多由痰作祟”,痰蒙清竅,出現穢語、注意力不集中、急躁易怒等癥狀;痰氣膠結于咽喉,咽喉不利,可致清嗓樣咳嗽、喉中吭吭有聲等癥狀;痰濁阻滯中焦,可見腹部抽動癥狀[11]。陳四文主任醫師提出“掉、眩”諸癥是肝病生風所致,將抽動障礙分為外感風熱證、陰虛風動證和脾虛肝旺證,分別治以辛涼解表、平息肝風、養陰息風、健脾平肝之法,療效滿意[12]。

3 土虛木旺、脾虛痰聚、肝風內動是泰州地區兒童抽動障礙的主要病機

王靖主任醫師認為泰州地區地屬南方,南方多濕,脾喜燥而惡濕,濕邪易困阻脾土,致脾氣不振,中陽不運,氣機升降不利,加之小兒脾常不足,易受致病因素侵襲而使脾胃受損,脾胃一傷,運化失常,痰濕內生,木克土,脾胃虛則肝氣偏亢,引動肝風。風痰上擾頭面清竅,可見眨眼、擠眼、搐鼻、張口等面部怪異表情樣抽動;風痰阻滯于頸部經絡,氣機郁滯,氣病及血,血行不暢,筋失所養,疲勞不易消除,頸部肌肉調節動態平衡能力下降,容易導致頸椎的慢性損傷,出現搖頭、點頭、聳肩等頸性抽動[13];風痰阻滯于四肢經絡,可見四肢抽動;風痰上攻咽喉,咽喉不利,可出現喉中吭吭有聲、清嗓樣咳嗽等發聲性抽動癥狀。韓新民教授亦提出“風動痰擾”是兒童抽動障礙的病機關鍵,創制的熄風滌痰湯治療兒童抽動障礙臨床療效與西藥硫必利相當,但在伴隨癥狀改善方面較硫必利效果更好,且無不良反應[14]。沙寰等[15]總結兒童抽動障礙應從肝脾論治,多有虛實夾雜的特點。肝脾輸運協調,統藏有節,兩者緊密聯系,共同調節氣血運行。脾為后天之本,脾運失健,為本虛,痰濁內生,為標實;或脾生積熱,濁液成痰,流注于肝經,標實為患,又因見肝之病,知肝傳脾,日久則成本虛。

4 健脾、化痰、息風定抽為基本治法

王素梅教授認為兒童抽動障礙的主要病機為風痰上擾,流竄經絡,外風與內風應同樣受到重視,有形和無形之痰需兼顧,主張從肝脾論治,采用扶土抑木法治療兒童抽動障礙,強調健脾與運脾相結合,脾胃氣陰兼顧,潤燥相兼,注重脾胃氣機的調理[16]。王靖主任醫師認為兒童抽動障礙發病以脾虛為本、風痰為標,治療以健脾、化痰、息風定抽為治法,故王靖主任醫師自擬健脾定抽方治療兒童抽動障礙。方中蒼術燥濕健脾,燥性較大,走而不守;白術健脾益氣,燥濕利水,守而不走,與茯苓配伍健脾化濕。天竺黃味甘、性寒,入心、肝經,長于清熱豁痰、涼心定驚,多用于小兒心竅閉阻所致的驚癇、抽搐等證[17]。石菖蒲開竅豁痰,醒神益智,化濕開胃。天麻、鉤藤平肝息風止痙。白芍柔肝息風。菊花清肝平肝,又可明目,配伍青葙子清肝降火。葛根升陽、通經活絡,主治點頭、搖頭、聳肩等頸源性抽動。蟬蛻為蟲類藥,既可搜風通絡,又可利咽,配伍桔梗、甘草主治發聲性抽動。全方既有辨證用藥,又有辨抽動部位用藥,共奏健脾化痰、安神息風定抽的功效。

隨癥加減:眼部抽動如眨眼、擠眼、皺眉等明顯者,加用谷精草、木賊草、沙苑子、密蒙花等清肝明目;鼻部抽動如吸鼻、搐鼻明顯者,加用白芷、辛夷、蒼耳子等宣通鼻竅;上肢抽動明顯者,加用羌活、桑枝、海風藤、青風藤、雞血藤等祛風勝濕通絡;下肢抽動明顯者,加用獨活、桑寄生等祛風濕通絡;發聲性抽動明顯者,加用木蝴蝶、威靈仙、玄參、西青果等利咽喉、止喉部發聲。當患兒抽動癥狀較重或療效不佳時,去蟬蛻,改用蜈蚣、全蝎、天龍等搜風通絡力量更強的蟲類藥。為了提高療效,王靖主任醫師在內治的同時聯用外治法,如針刺聯合經顱微電流刺激療法。針刺取穴以四神針為主穴,配穴主要根據抽動部位循經取穴,面部抽動取合谷,喉中發聲取列缺、咽四穴,眼部抽動取印堂、太陽、絲竹空、魚腰等,鼻部抽動取鼻通、迎香等,嘴部抽動取地倉透頰車,搖頭、點頭、聳肩取大椎、肩井等,上肢抽動取外關、曲池等,腹部抽動取天樞、中脘等,下肢抽動取足三里、豐隆、太沖等[18]。針刺可通過刺激相應穴位達到調節氣血、疏通經絡、改善臟腑陰陽等作用。

5 病案舉例

患兒,男,10 歲,2020 年5 月17 日初診。患兒眨眼、搐鼻、搖頭反復1年余,初為擠眼皺眉,后癥狀變化,目前主要癥狀為眨眼頻繁,不自主搖頭明顯,偶有搐鼻,伴有清嗓樣咳嗽,但頻率不高,急躁易怒,食納不香,困倦多寐,舌質淡、苔白,脈沉滑。西醫診斷:多發性抽動癥。中醫診斷:慢驚風,脾虛痰聚證。治法:健脾化痰,息風定抽。處方:麩炒白術、葛根、白芍各15 g,茯苓、天竺黃、石菖蒲、菊花、鉤藤、天麻、青葙子、白芷各10 g,蒼術8 g,桔梗6 g,甘草5 g,蜈蚣3 g。以上藥物均為顆粒劑,14劑,每日1劑,分兩次服用。

2020年5月31日二診:患兒搖頭癥狀明顯減輕,眨眼次數仍較頻繁,搐鼻癥狀消失,清嗓樣咳嗽頻率極低,納食增加,舌質淡、苔白,脈沉滑。一診方去蜈蚣、白芷,加全蝎3 g,谷精草10 g。顆粒劑,14 劑,每日1劑,分兩次服用。

2020年6月14日三診:患兒偶有眨眼、搖頭,無明顯搐鼻、清嗓樣咳嗽,脾氣好轉,納食明顯增加,舌質淡、苔薄,脈沉。二診方去全蝎、桔梗、天竺黃,加蟬蛻6 g,太子參10 g。顆粒劑,14劑,每日1劑,分兩次服用。

2020年6月30日四診:患兒癥狀基本控制,舌質淡、苔薄,脈沉細。予中成藥小兒智力糖漿口服6周以鞏固療效,半年后微信隨訪無復發。

按語:本例患兒初診眨眼、搖頭癥狀頻率和強度均較高,動作夸張,急躁易怒,納不香,困倦多寐,舌質淡、苔白,脈沉滑,提示風痰極盛,急則治其標,故在健脾定抽顆粒方基礎上去蟬蛻,改用搜風通絡之力更強的蜈蚣;有鼻部癥狀,故加用白芷宣通鼻竅。二診時患兒頸部抽動減輕,眼部抽動明顯,標實稍減,但肝風仍盛于上,故加用谷精草加強明目之功,蜈蚣有小毒,不可用藥過久,故改用全蝎,鼻部癥狀消失,故去白芷。三診時患兒諸癥明顯減輕,舌苔由白轉薄,提示痰濕漸化,脾虛明顯,緩則治其本,故去天竺黃,全蝎改為蟬蛻,并加用太子參加強健脾之功。四診時痰濕已祛,舌質淡、苔薄,脈沉細,本虛以肝腎陰虛為主,予小兒智力糖漿調補以鞏固療效。該藥主要由龜甲、龍骨、遠志、石菖蒲、雄雞組成,方中龍骨、龜甲鎮驚安神、滋陰潛陽息風,遠志安神益智、交通心腎、祛痰開竅,石菖蒲開竅豁痰、醒神益智,雄雞安五臟、療狂邪。諸藥合用,共奏滋陰潛陽、息風化痰、安神開竅之效。有研究顯示,小兒智力糖漿治療兒童抽動障礙的療效與西藥硫必利療效相當,且不良反應少[19]。

6 小結

王靖主任醫師臨證時強調診病三辨,即辨病、辨證、辨癥。在治療兒童抽動障礙脾虛痰聚證時辨證選用健脾、化痰、平肝息風藥,又根據抽動癥狀、抽動部位不同選用引經藥,如眼部抽動選用青葙子、密蒙花、谷精草、木賊草等,鼻部抽動選用白芷、辛夷、蒼耳子等,頸源性抽動重用葛根、蔓荊子,發聲性抽動喜用桔梗配伍甘草。由于兒童服藥依從性差,家長對煎煮中藥湯劑有畏難情緒,更改劑型為中藥配方顆粒,提高了兒童及家長的依從性。