分娩前超聲評分和子宮動脈搏動及阻力指數對兇險性前置胎盤產后出血的預測價值*

沈詩薇, 陳蔚, 吳小蘭

(1.南充市第四人民醫院 產科, 四川 南充 637000; 2.南充市第四人民醫院 超聲科, 四川 南充 637000; 3.成都市第五人民醫院 產科, 四川 成都 610000)

隨著剖宮產率的升高,兇險性前置胎盤發生率顯著升高,患者胎盤附著于子宮瘢痕處,易發生胎盤植入,可引起致病性大出血,增加母體子宮切除及圍產兒病死風險[1]。兇險性前置胎盤根據胎盤植入深度可分為黏連型、植入型及穿透型,不同類型所致妊娠結局不同,臨床干預策略也不同,其中黏連型胎盤大部分可完整娩出,圍產期常無需特殊處理,而植入型與穿透型產后出血(postpartum hemorrhage, PPH)發生風險高,預后差,需密切關注并聯合多學科會診[2]。超聲檢查是評估胎盤植入的常用手段,根據胎盤陷窩性狀等典型超聲征象可評估胎盤植入類型,指導臨床治療[3]。另外,胎盤植入也影響子宮胎盤循環,超聲檢查時的子宮動脈血流參數子宮動脈搏動指數(uterine artery pulsatility index, UtA-PI)和子宮動脈阻力指數(uterine artery resistance index, UtA-RI)可評估胎盤功能受損情況,輔助判斷胎盤植入深度[4]。基于此,本研究使用超聲評分及UtA-PI、UtA-RI評估兇險性前置胎盤患者胎盤植入情況,預測PPH發生風險,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月—2022年10月收治的72例兇險性前置胎盤患者臨床資料,納入標準:(1)符合《前置胎盤的臨床診斷與處理指南》中兇險性前置胎盤診斷標準[5];(2)剖宮產史;(3)妊娠28周后胎盤附著于子宮下段、下緣達到或覆蓋宮頸內口,位置低于胎先露;(4)單胎妊娠;(5)產前行超聲檢查;(6)行剖宮產分娩;(7)影像學檢查、病理檢查等資料完整。排除標準:(1)合并血液系統或免疫系統疾病;(2)重度貧血;(3)剖宮產前合并凝血功能障礙、失血性休克、肝腎功能障礙;(4)子宮肌瘤剔除史。根據《婦產科學(9版)》[6]判斷PPH(胎兒娩出24 h內出血量≥1 000 mL)。將72例患者根據發生是否發生PPH分為PPH組(n=29)和非PPH組(n=43)。收集兩組患者年齡、吸煙史、飲酒史、妊娠史及胎盤植入深度等資料。不良妊娠結局分組,即超聲評分≥9.5分或UtA-PI≤0.33或UtA-RI≤0.41陽性者有44例,陰性者28例。

1.2 檢查方法

使用Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀(美國通用電氣公司),檢查前囑患者適度憋尿,使膀胱充盈(200～300 mL),使用3～5 MHz探頭,常規仰臥位,后壁胎盤、胎先露較低等經腹超聲檢查困難者采用經陰道超聲檢查(5～7 MHz)。

1.3 觀察指標

1.3.1超聲評分 采用種軼文等[7]編制的預測胎盤植入兇險程度的超聲評分,觀察胎盤位置及厚度、胎盤后低回聲帶、膀胱線、胎盤陷窩性狀、胎盤基底部血流信號、宮頸形態及子宮頸血竇,各項征象以0～2分計分,所有征象得分相加為總超聲評分。

1.3.2子宮動脈血流參數 探查宮頸,移動探頭見血流顯像顯示子宮動脈上升支,調整探頭位置及角度,使聲束與血管長軸夾角<30°,囑患者屏氣后取3個以上連續穩定且形態相同的血流頻譜圖,測量UtA-PI、UtA-RI,每名患者以左、右兩側平均值為最終結果。

1.3.3血生化檢查 兩組患者在剖宮產前及產后3 d時常規采集外周肘靜脈血,使用KX-21 pocH-100i全自動血液分析儀(日本Sysmex公司)檢測血紅蛋白(hemoglobin, Hb)、中性粒細胞(neutrophils, N)及白細胞(white blood cell, WBC)計數,使用免疫比濁試劑盒(德國Roche公司)檢測C-反應蛋白(C-reactiveprotein, CRP)。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 基線資料

兩組兇險性前置胎盤患者一般臨床資料比較,其中PPH組黏連型胎盤植入占比低于非PPH組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組兇險性前置胎盤患者一般臨床資料比較

2.2 超聲評分、UtA-PI及UtA-RI

PPH組超聲評分高于非PPH組,UtA-PI、UtA-RI低于非PPH組(P<0.05),差異有統計學意義,見表2。PPH組典型超聲圖像見圖1。

注：:A可見胎盤后間隙消失,胎盤附著處肌層組織顯示不清,B可見子宮肌層組織消失、且胎盤內有多個血竇,C示胎盤內血流信號豐富,D示胎盤后方血流信號豐富。

表2 兩組兇險性前置胎盤患者超聲評分、UtA-PI及UtA-RI比較

2.3 超聲評分、UtA-PI及UtA-RI對兇險性前置胎盤患者PPH的預測價值

ROC曲線分析顯示,超聲評分、UtA-PI、UtA-RI對兇險性前置胎盤患者PPH具有預測價值(AUC=0.806、0.831、0.852,P<0.001),且3項聯合預測價值最高(AUC=0.960,P<0.001)。見表3、圖2。

表3 超聲評分、UtA-PI、UtA-RI對兇險性前置胎盤患者PPH的預測價值

2.4 不良妊娠結局

3項指標聯合預測陽性者PPH率及輸血率均高于陰性者,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

2.5 N、WBC、CRP水平

3項指標聯合預測陽性患者產后第3天時 N、WBC、CRP水平高于陰性者,Hb水平顯著低于陰性者,差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 3項指標聯合預測PPH陽性與陰性者產后第3天時血生化指標比較

3 討論

近年報道指出,胎盤植入是影響兇險性前置胎盤患者發生PPH的獨立危險因素,胎盤植入后胎盤絨毛侵入子宮肌層,導致胎兒娩出后胎盤無法與子宮壁分離,外力剝離時易引發出血,且植入越深時出血風險越高[8]。本研究中,PPH組黏連型胎盤植入占比明顯低于非PPH組(P<0.001),提示植入型與穿透型胎盤植入可能更易發生PPH,即胎盤植入更深的兇險性前置胎盤患者發生PPH風險更高,與上述報道結果一致。產后病理檢查是診斷胎盤植入類型的金標準,目前尚無胎盤植入類型產前診斷的廣泛認可方法,產前如何準確評估胎盤植入情況,預測PPH風險,是臨床面臨的難題。目前,臨床診療中觀察胎盤植入的超聲征象有胎盤后低回聲帶中斷或消失、子宮頸形態完全或部分消失等,種軼文等[7]據此制定產前超聲評分,在評估胎盤植入方面具有較高應用價值。田媛媛等[9]發現該評分診斷胎盤植入準確率為71.74%。本研究利用產前超聲評分預測兇險性前置胎盤患者PPH發生情況,發現超聲評分預測PPH的應用價值較高(AUC=0.806,P<0.001),其預測截斷值為9.5分。趙揚玉等[10]指出,產前超聲評分診斷植入型及穿透型的臨界值為10分,≥10分者應在孕33～34周時終止妊娠,并做好大出血及子宮切除準備,提示≥10分者發生PPH等不良妊娠結局風險極高,與本文結果相似。因此,通過觀察胎盤形態、回聲、膀胱線等聲像特點也能輔助臨床在產前評估胎盤植入情況,在超聲評分超過9分或10分時胎盤植入較深,PPH風險極高,產科醫生與助產士需盡早做好準備。另外,子宮動脈血流在評估胎盤功能及圍產兒生長情況方面具有重要作用[11]。胎盤植入后胎盤滋養細胞侵襲子宮螺旋動脈血管壁,誘導血管壁纖維樣變性,導致子宮血管彈性及收縮功能受限,根據該病理變化,UtA-PI、UtA-RI可用于評估胎盤植入深度[12]。本研究中,PPH組UtA-PI、UtA-RI低于非PPH組(P<0.001),UtA-PI、UtA-RI對兇險性前置胎盤患者PPH具有較高預測價值(AUC=0.831、0.852,P<0.001),提示胎盤植入較深者UtA-PI、UtA-RI下降明顯,子宮血管收縮嚴重受限,此類患者更易發生PPH,與上述報道結果一致。但UtA-PI、UtA-RI預測PPH的靈敏度不高,分別為65.51%、62.07%,提示單一子宮動脈血流參數的應用價值有限,而二者聯合超聲評分預測的靈敏度可升高至89.66%,故使用超聲預測兇險性前置胎盤患者PPH時應結合典型超聲征象及子宮動脈血流參數綜合評估,以降低漏診率[13]。分析其原因為胎盤超聲征象可明確胎盤與周圍的連接、占位關系,而子宮動脈血流參數能評估因胎盤植入造成的子宮血管壁變性,二者綜合判斷更為準確。

兇險性前置胎盤患者不僅易發生PPH,還可由于胎盤剝除困難及胎盤功能嚴重受限等原因,發生子宮切除術、新生兒窒息等不良妊娠結局[14-15]。有學者利用超聲征象預測胎盤植入類型及其不良妊娠結局,也取得良好應用價值[16-17]。本研究利用超聲評分、UtA-PI、UtA-RI預測PPH的截斷值評估患者妊娠結局,發現3項指標聯合預測陽性患者子宮切除術及新生兒窒息發生率略高于陰性者(P>0.05),但PPH率及輸血率均顯著高于陰性者(P<0.001),且3項聯合預測陽性患者產后N、WBC、CRP水平高于陰性者(P<0.05),Hb水平顯著低于陰性者(P<0.05)。該結果提示,3項超聲指標對預測兇險性前置胎盤患者不良結局有利,但預測子宮切除術、新生兒窒息的應用價值有限。考慮一方面與樣本量較小,導致檢驗效能偏低有關[18];另一方面,兇險性前置胎盤的不良結局還與產婦身體機能、基礎疾病等有關,僅通過觀察胎盤植入及子宮動脈血流改變等局部變化,并不能準確預測妊娠結局。對于產前超聲檢查超聲評分≥9.5分、UtA-PI≤0.33、UtA-RI≤0.41等高危人群,臨床應完善終止妊娠相關準備,備足血源,備好搶救措施,以改善妊娠結局[19-20]。

綜上所述,兇險性前置胎盤患者產前高超聲評分與低UtA-PI、UtA-RI提示胎盤植入較深,PPH等不良妊娠結局風險較高。