基于體質分型的中醫藥多途徑治療潰瘍性結腸炎的療效分析▲

井曉峰 秦 煥 陸 莎 孫 巖 辛 冉 李家明

(1 河北省石家莊市中醫院肛腸科,河北省石家莊市 050011; 2 河北省石家莊市第五醫院結核科,河北省石家莊市 050023)

潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis,UC)是常見的消化系統疑難疾病之一,發作、緩解、復發交替出現為其主要特點。目前,該病的發病機制尚不明確,西醫治療原則以消除癥狀、抑制疾病發展為主[1]。中醫藥治療UC具有獨特優勢,但各研究顯示其有效率差異較大[2-3]。近年來,石家莊市中醫院基于體質分型采取中醫藥多途徑治療UC取得了較好的療效,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年3月至2021年12月在石家莊市中醫院住院治療的84例UC患者作為研究對象。納入標準:(1)西醫診斷符合《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見(2018年,北京)》[4]中UC的診斷標準。(2)中醫診斷符合《潰瘍性結腸炎中醫診療專家共識意見(2017)》[5]中脾虛濕阻證UC辨證標準。主癥為大便稀溏,有少量黏液或膿血;腹部隱痛;食少納差。次癥為腹脹腸鳴;肢體倦怠;神疲懶言;面色萎黃。舌脈:舌質淡胖或有齒痕,苔白膩,脈細弱或濡緩。至少符合主癥中的2項和次癥中的1項,并結合舌脈確診。(3)年齡15～65歲。(4)UC病程≥6周。(5)輕、中度UC活動期患者。(6)對本研究所用藥物無過敏及嚴重不良反應者。(7)患者自愿接受相關治療方案并簽署知情同意書。排除及退出標準:(1)不能準確提供出生日期信息的患者;(2)合并其他胃腸道疾病的患者;(3)合并嚴重肝、腎、血液等系統疾病的患者;(4)合并其他自身免疫性疾病和(或)同時服用免疫調節藥物的患者;(5)存在潛在炎癥、組織損傷、惡性腫瘤的患者;(6)嗜煙、嗜酒、生活作息紊亂及有精神疾患的患者;(7)過敏體質、患有嚴重濕疹、蕁麻疹或外治部位皮膚有潰瘍、糜爛、外傷等的患者;(8)觀察周期內病情加重或需要改變治療方案的患者。采用隨機數字表法將患者分為體質組和對照組,每組42例。兩組患者的基線資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。本研究獲得石家莊市中醫院醫學倫理委員會批準。

表1 兩組患者基線資料的比較

1.2 治療方法 兩組患者均常規給予UC飲食、生活指導。(1)對照組給予口服美沙拉嗪(葵花藥業集團佳木斯鹿靈制藥有限公司,國藥準字H19980148,規格 0.25 g×24片/盒),4片/次,4次/d。(2)體質組在對照組治療的基礎上,根據患者出生信息確定五運六氣稟賦體質進行分型[6],按中醫分型給予中藥口服及神闕穴外敷治療。口服中藥方劑以燮理湯(藥方組成:山藥24 g,金銀花15 g,白芍18 g,牛蒡子6 g,甘草6 g,黃連5 g,肉桂5 g)為基礎方,厥陰風木型加當歸、阿膠等;少陰君火型加丹皮、生地等;少陽相火型加柴胡、黃芩等;太陰濕土型加茯苓、白術等;陽明燥金型加百合、麥冬等;太陽寒水型加干姜、附子等。所有藥材均由石家莊市中醫院中藥房提供,并由醫院煎藥室代煎。中藥煎煮方法:冷水浸泡中藥30 min(浸泡時以水面超出藥材2～3 cm為準),中火煎煮,煎出中藥液約150 mL,再次加水如前述煎煮獲得中藥液約150 mL,將兩次煎煮所得中藥液混合濃縮后進行真空包裝,每日一劑,分2次溫服。神闕穴外敷方法為,采用免煎顆粒(中藥組成同口服方)制作敷貼,將中藥顆粒粉碎過80目篩,滴入適量香油調成較干糊膏狀,制成直徑約2.5 cm、厚度約0.5 cm的藥餅,填入加膜加圈的醫用敷貼內,每48 h貼敷于神闕穴1次,每次貼敷持續8 h,貼敷間期保持穴位周圍皮膚清潔干燥。(3)兩組患者均連續治療8周,研究期間兩組患者均不再使用其他藥物治療。

1.3 觀察指標 (1)中醫證候療效。治療8周后采用尼莫地平法[5]進行中醫證候療效評定,療效指數=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%;療效指數≥95%為痊愈,70%≤療效指數<95%為顯效,30%≤療效指數<70%為有效,療效指數<30%為無效。其中,治療前、治療后積分分別為治療前、治療后的主要癥狀(腹痛、腹瀉、黏液膿血便、里急后重)的積分之和。① 腹痛評分。基于視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評分標準對腹痛進行分級計分[7]:VAS評分0分為0級,積0分;VAS評分1～3分為Ⅰ級,積1分;VAS評分4～6分為Ⅱ級,積2分;VAS評分7～10分為Ⅲ級,積3分。② 其他癥狀評分。其他癥狀評分標準[5]:0級,沒有癥狀,積0分;Ⅰ級,癥狀輕微,不影響正常生活,積1分;Ⅱ級,癥狀中等,影響部分正常生活,積2分;Ⅲ級,癥狀嚴重,影響正常生活,難以堅持工作,積3分。(2)疾病嚴重程度。分別于治療前、治療8周后采用Sutherland疾病活動度指數[8]評價UC患者疾病嚴重程度,從排便頻率、直腸出血、內鏡黏膜表現、醫師評級4個方面進行評分,按累計積分高低判斷疾病的嚴重性,積分越高表示UC病情越嚴重。(3)生活質量評定[5,9]。分別于治療前、治療8周后采用炎癥性腸病問卷(Inflammatory Bowel Disease Questionnaire,IBDQ)評估患者腸道癥狀、全身癥狀、情感能力、社會能力等方面的生存質量。該量表包含32個定性和半定量問題,每個問題采用7級評分法計1～7分,總分范圍32～224分,總分越高表示生存質量越好。(4)免疫指標。分別于治療前、治療8周后采集患者外周靜脈血2 mL置于真空抗凝采血管,采用流式細胞儀檢測外周血CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細胞相對值,計算CD4+/CD8+值,檢測過程均由石家莊市中醫院檢驗科(CNAS認證實驗室)完成。(5)病情復發。將患者經治療達到緩解期后3個月內Sutherland疾病活動度指數評分≥2分評定為再復發[5]。(6)不良反應。記錄治療期間兩組患者藥物不良反應的發生情況,包括皮疹、惡心、嘔吐、胃脘不適、肝功能異常、頭暈腹脹等。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以(x±s)表示,組間比較采用兩獨立樣本t檢驗,組內比較采用配對t檢驗;不符合正態分布的計量資料采用M(P25,P75)表示,組間比較采用非參數檢驗;計數資料以例數(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗;等級資料的比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者中醫證候療效的比較 治療8周后,兩組均沒有患者獲得痊愈,但體質組的中醫證候療效優于對照組(u=3.831,P=0.001),見表3。

表3 兩組患者中醫證候療效的比較[n(%)]

2.2 治療前后兩組患者Sutherland疾病活動度指數評分、IBDQ評分的比較 治療前,兩組患者的Sutherland疾病活動度指數評分、IBDQ評分差異無統計學意義(P>0.05);治療后,兩組的Sutherland疾病活動度指數評分降低,IBDQ評分升高,且體質組的上述評分優于對照組(P<0.05),見表4。

表4 治療前后兩組Sutherland疾病活動度指數評分、IBDQ評分的比較(x±s,分)

2.3 治療前后兩組患者免疫指標的比較 治療前,兩組患者的CD3+T淋巴細胞相對值、CD4+T淋巴細胞相對值、CD8+T淋巴細胞相對值、CD4+/CD8+值比較差異無統計學意義(P>0.05);治療后,兩組患者的CD4+T淋巴細胞相對值、CD4+/CD8+值均升高,CD8+T淋巴細胞相對值均降低,且體質組的上述指標均優于對照組,體質組的CD3+T淋巴細胞相對值高于治療前及對照組(P<0.05),見表5。

表5 治療前后兩組患者免疫指標的比較(x±s)

2.4 兩組患者不良反應及復發情況的比較 治療期間,對照組的不良反應發生率為19.05%(8/42),體質組的不良反應發生率為11.90%(5/42),兩組患者的不良反應發生率差異無統計學意義(χ2=0.819,P=0.366),見表6。兩組患者的不良反應均自行緩解,治療后3個月內均無復發病例。

表6 兩組患者不良反應發生情況的比較(n)

3 討 論

UC主要表現為結直腸黏膜的持續性炎癥反應,病變部位多呈連續性,1990～2003年我國的UC發病率約為11.6/10萬人[10]。基因分子學研究發現,UC的發病機制可能與遺傳、環境、生活方式等因素有關,其中機體免疫失衡是UC發病的重要環節[11-14]。

中醫認為UC歸屬于“久痢、腸癖、泄瀉”等范疇[15],采用中醫藥治療UC可改善黏膜炎癥,有效緩解其臨床癥狀,且藥物副作用較小。但由于目前尚缺乏統一的中醫辨證模式,且由于不同辨證醫師對UC患者的癥狀、體征、舌脈的理解不同,常導致中醫藥治療同一證型患者的療效差異較大[2-3]。近年來,有關出生時運氣稟賦與疾病相互關系的研究日漸增多。多項研究表明,出生時五運六氣稟賦體質很大程度上決定著個體疾病的易患性和病變發展的傾向性,依據體質進行中醫辨證治療是提高臨床療效的有效途徑[16-24]。如《素問·至真要大論》言“故治病者,必明六化分治,五味五色所生,五臟所宜,乃可以言盈虛病生之緒也。”[25]我們在前期研究中發現,UC患者出生時五運六氣分布具有規律性及特異性,運氣稟賦中的寒、濕與UC的發病關系密切,病情反復多見于寒郁生火、濕郁生熱[6]。本研究將UC患者分為厥陰風木、少陰君火、少陽相火、太陰濕土、陽明燥金、太陽寒水6種體質類型,并在燮理湯的基礎上根據患者的體質類型給予對應中藥加減治療,同時給予中藥敷臍療法增強療效和調理體質。燮理湯由張錫純擬定[26],組方由山藥、金銀花、白芍、牛蒡子、甘草、黃連、肉桂組成。痢證古稱滯下,誠以寒火凝結下焦,瘀為膿血,留滯不下,而寒火交戰之力又逼迫之,以使之下也,故方中黃連以治其火,肉桂以治其寒,二藥等分并用;白芍苦酸微寒,具平肝止痛、養血調經斂陰之效[26]。《傷寒論》諸方曰,腹疼必加芍藥協同甘草以緩急止痛[27],且《神農本草經》述白芍善利小便,在本方中自小便以瀉寒火之凝結;山藥益氣養陰、補肺脾腎,滯下久則陰分必虧,山藥多液,可滋臟腑之真陰,且滯下久則氣化不固,山藥之收澀,更能固下焦之氣化也;牛蒡能通大便,自大便以瀉寒火之凝結;金銀花與甘草同用,善解熱毒,可預防腸中之潰爛[28]。現代藥理實驗結果顯示,山藥水煎液對脾虛動物模型具有保護胃腸黏膜損傷的作用;白芍水煎液及主要成分總皂苷均有調節免疫、抗炎作用,水煎液有調節胃腸功能的作用;甘草中的甘草酸類和黃酮類物質可以改善潰瘍,且甘草素、甘草總黃酮等成分還可降低腸管緊張度;黃連中的小檗堿、黃連堿均有抗炎、保護胃腸黏膜的作用;肉桂的有效成分桂皮油能緩解胃腸痙攣性疼痛,肉桂水提物、醚提物對動物實驗性胃腸潰瘍的形成有抑制作用[29]。本研究依據患者體質類型,在燮理湯基礎上給予對應中藥加減,如少陰君火者加生地、丹皮,生地甘寒質潤,清熱養陰,丹皮辛涼疏利、瀉郁熱而清風燥,與方中黃連合用以清火郁之源[30]。

中藥敷臍療法是中醫最常用的外治法之一,唐代的《外臺秘要》一書就有涂臍法治療關格的記載[31],清代的《理瀹駢文》曰:“外治之理,及內治之理;外治之藥,及內治之藥,所異者法耳。”[32]神闕穴位于臍中,為任脈之要穴,并且督脈、沖脈、帶脈均直接或間接與臍部相連,故神闕穴通過奇經八脈可與十二經脈相通,《難經》稱神闕穴為“五臟六腑之本,十二經脈之根”[33]。從解剖學分析,臍部是人體體表角質層的薄弱位置,肚臍皮下血管及淋巴組織豐富,藥物可經臍部皮膚滲透,經臍部豐富的皮下毛細血管充分吸收[34-35]。神闕穴本身具有益氣升提、健脾止瀉作用,主治痢疾等腸腑病癥[36]。本研究的外敷中藥組方為根據患者體質及病情辨證擬定,對調節個體體質及維持遠期療效具有獨特作用。本研究結果顯示,體質組的中醫證候療效、Sutherland疾病活動度指數評分、IBDQ評分優于對照組(P<0.05),提示依據體質分型給予燮理湯加減聯合神闕穴外敷療法治療UC可以提高療效。分析其原因可能為,依據體質給藥可以糾正個體體質偏頗,增強患者自身免疫糾偏功能。陳修園在《靈素節要淺注·病機》中解釋《內經》“春傷于風,夏生飧泄”時認為“此天之陰陽,又由吾身之陰陽而變化也”[37],而吾身之陰陽即是由人的體質所決定。

免疫失衡是UC發病的重要環節[11-14],而淋巴細胞亞群是反映機體免疫功能的重要指標。人體的免疫細胞包括T淋巴細胞、B淋巴細胞、自然殺傷細胞等,其中T淋巴細胞是最重要的免疫效應細胞。T淋巴細胞亞群中CD3+T淋巴細胞相對值(正常值范圍:64.0%～82.0%)表示總T淋巴細胞比例,CD4+T淋巴細胞相對值(正常值范圍:38.0%～56.0%)表示誘導性T細胞比例,CD8+T淋巴細胞相對值(正常值范圍:18.0%～36.0%)表示抑制性T淋巴細胞比例,CD4+/CD8+值表示誘導性T淋巴細胞與抑制性T淋巴細胞之間功能的平衡狀態[38]。本研究結果顯示,體質組患者治療后CD3+T淋巴細胞相對值、CD4+T淋巴細胞相對值、CD8+T淋巴細胞相對值及CD4+/CD8+值較治療前及對照組明顯改善(P<0.05),提示根據體質分型給予燮理湯加減聯合神闕穴外敷療法治療可使UC患者的T淋巴細胞亞群水平趨于平衡狀態,能增強個體黏膜免疫防御及修復功能,改善機體免疫失衡狀態,從而改善患者的近期和遠期療效。

綜上所述,基于體質分型的中醫藥多途徑治療可減輕UC患者的臨床癥狀,將患者的T細胞淋巴亞群水平調節至穩態,提高患者的治療效果。但本研究樣本量較小,相關結論有待擴大樣本量進一步研究驗證。