談談頸動脈斑塊這個問題

余國龍

在門診工作中，經常有患者問到一些問題：頸部血管超聲發現了頸動脈斑塊，是不是馬上需要治療？是不是有發生腦中風危險呢？頸動脈斑塊是如何發生的？通過治療可以縮小或者消除嗎？

一、頸動脈斑塊發生率有多高？

2020年世界著名醫學期刊《柳葉刀》子刊上發表由北京大學、帝國理工學院及哈佛大學學者共同參與的研究，估算2020年全球有近20億人有頸動脈粥樣硬化，我國有2.7億人有頸動脈粥樣硬化，2億人有頸動脈斑塊！我國年齡40歲以上的人群中，頸動脈斑塊的檢出率超過40%；在70～89歲的人群中，高達63%存在頸動脈斑塊。

二、頸動脈斑塊如何形成的？

頸動脈是體表能夠觸摸到的淺表大動脈之一，血流量大，又有血管分叉，血流速快，血管內膜容易損傷，是動脈粥樣硬化高發部位。由于位置淺表，超聲技術易于探察到頸動脈斑塊，因此，頸動脈斑塊常常作為反映全身動脈粥樣硬化的“窗口”，如頸動脈斑塊存在，體內冠狀動脈、大腦動脈、腎動脈、外周動脈等存在動粥樣硬化的概率也明顯升高。

目前，公認脂質浸潤學說是包括頸動脈在內所有動脈粥樣硬化斑塊發生機制。低密度脂蛋白膽固醇（LDL‐C）在動脈粥樣硬化的發生和發展過程中發揮關鍵作用，最初階段，是血管內皮損傷，血液中的“壞”膽固醇（LDL-C）通過內膜，沉積于動脈內膜下，沉積在動脈內皮下的LDL‐C，被巨噬細胞吞噬形成泡沫細胞，泡沫細胞累積形成脂質條紋并逐漸演變成動脈粥樣硬化斑塊。斑塊不斷增長并伴隨著脂質的堆積形成薄纖維帽斑塊，如發生斑塊破裂或侵蝕，則會導致嚴重的心腦血管缺血性疾病。

三、頸動脈斑塊有什么危險？

頸動脈斑塊患者無癥狀到出現癥狀往往經歷漫長數年時間，最先出現的是非特異性頭暈、頭痛癥狀。當頸動脈斑塊進展，斑塊表面碎片脫落或斑塊破裂并發血栓，則會出現短暫性腦缺血發作（TIA）： 表現為一過性單側肢體感覺、運動障礙、單眼失明或失語等，一般僅持續數分鐘，發病后24小時內完全恢復。

缺血性腦卒中： 常見臨床癥狀有一側肢體感覺和（或）運動障礙、失語，嚴重者可出現昏迷。2020年《中國腦卒中防治報告》指出，50%～75%的缺血性腦卒中由頸動脈病變所致，嚴重時可危及生命。

四、頸動脈斑塊危險性如何判斷？

經常有患者會問：報告顯示，去年我的頸動脈斑塊最長處有6mm，而今年有10mm，是不是我的斑塊加重？

對動脈斑塊危險性判斷，斑塊性質常常比斑塊大小更重要！斑塊性質指的是斑塊屬于穩定斑塊或是不穩定斑塊。不穩定斑塊又稱易損斑塊，斑塊比較容易發生破裂、出血、形成血栓，有較高的引發腦卒中的風險。

按照頸動脈斑塊超聲回聲特點，分為：①低回聲脂質性軟斑；②中等回聲富含膠原組織的纖維性扁平斑塊；③強回聲伴聲影的鈣化性硬斑塊；④回聲強弱不等的潰瘍性混合型斑塊。其中，軟斑、扁平斑和混合斑屬于不穩定斑塊，是引起缺血性腦卒中的重要原因之一。當然，是否合并頸動脈狹窄也是頸動脈斑塊危險性判斷的重要指標，如果狹窄程度>50%，發生缺血性腦卒中風險大。

五、頸動脈斑塊如何治療？

2022年《動脈粥樣硬化斑塊的篩查與臨床管理專家共識》指出，生活方式改變是頸動脈斑塊治療干預的基本措施。良好的生活方式包括健康飲食、戒煙、限酒、堅持日常體育鍛煉并保持理想體重、減輕精神壓力并保持充足睡眠等。頸動脈斑塊藥物治療應該以他汀類降脂藥物為主，長期服用他汀類降脂藥降低LDL-C水平，可以阻止新的斑塊生成，穩定現有斑塊，降低心腦血管事件的發生風險，阿司匹林或氯吡格雷抑制血小板聚集，可以預防血栓形成。同時還應加強血壓管理、血糖管理，高血壓患者、糖尿病患者均應血壓、血糖控制達標。

六、頸動脈斑塊能否穩定？能否縮小或消失？

LDL‐C是動脈粥樣硬化的致病因素，在動脈粥樣硬化發生和發展過程中發揮關鍵作用，也是最強的可以改變危險因素。通過生活方式、藥物治療，LDL‐C達標可以實現斑塊穩定或逆轉。要想實現斑塊縮小或逆轉，首先要堅持健康的生活方式，他汀類是主要治療藥物。如果他汀類藥物治療，LDL‐C水平不能達標，則可加上依折麥布或依洛尤單抗治療。動脈粥樣斑塊穩定通常發生在啟動強化降脂治療的30天內，斑塊逆轉通常發生在降脂治療1至2年后。

編輯/肖丹