衛生體制改革下齊齊哈爾市公共衛生與醫療衛生協同發展研究

陳萬春 黃睿 陳鵬 李想

摘 要：公共衛生和醫療衛生是公民的重要基礎保障。齊齊哈爾市公共衛生與醫療衛生協同發展存在重醫輕防、資源配置不均、與全市重點衛生項目結合不緊密、衛生服務體系結構不均衡等問題。本文探索了公共衛生與醫療衛生協同發展的機理與相互作用，提出改革方向、結構框架、實施路徑等應對策略；并提出了推進齊齊哈爾市全面構建預防為主、防治結合、公共衛生與醫療衛生協同推進的新型衛生服務體系的建議。

關鍵詞：衛生改革；公衛醫療；協同發展

中圖分類號：C916 文獻標識碼：Ａ 文章編號：１００９ — ２２３４（２０23）07 — ００92 — 05

基本醫療與公共衛生服務統稱基本醫療衛生服務。公共衛生是從預防與健康促進角度維護人的健康；基本醫療是從疾病診斷、治療與康復角度維護人的健康。公共衛生服務與醫療服務之間既有區別，又總體密不可分。醫療和預防系統之間分離帶來嚴重后果。在體制建設方面，初級醫療服務和公共衛生服務應當采取合一的體制。通過綜合性服務體系提供服務、防控結合，可以大幅度提高醫療衛生干預的績效。同時，單一體系比多元體系并存可以大幅度降低組織與運行成本。

一、公共衛生與醫療衛生協同發展政策依據與改革情況

（一）國家醫防協同政策

我國的醫防協同政策主要政策包括《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》《健康中國2030規劃》《國務院辦公廳關于印發全國醫療衛生服務體系規劃綱要（2015—2020年）的通知》《國務院關于印發“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃的通知》《新型冠狀病毒肺炎防控方案1-10版》等。這些政策分別從區域衛生與醫療機構設置規劃、創新醫療衛生服務模式、防治結合、醫防相關部門職責、醫防融合切入點指明了具體方向；各行政區域內建立由基層醫療衛生機構、醫院、專業公共衛生機構共同組成的醫防融合、功能互補、全方位健康促進的衛生服務體系。國家醫防協同政策明確要求相關部門在政府領導下履行規劃職責，闡明了專業公共衛生機構與醫療機構醫防融合的方式與內容。各級各類醫療衛生機構應當分工合作，為公民提供預防、保健、治療、護理、康復、安寧療護等全方位全周期的醫療衛生服務［1］。創新醫療衛生服務供給模式，建立公衛、醫院、基層“三位一體”，防、治、管整體融合發展及醫防結合模式。各類醫療機構依托醫療資源，與專業公共衛生機構密切合作，承擔轄區內一定的公共衛生任務和對基層醫療衛生機構的業務指導［2］。

醫防融合政策較多，但內容相對結構性，比較宏觀，缺乏系統全面規劃。尤其當前公衛與疾控體系改革的關鍵時期，新冠疫情防控醫防融合經受全鏈條檢驗后，各地醫防融合政策缺少頂層設計與方向性、原則性指導，缺少具體做法與系列配套措施。

（二）國內改革進展情況

臨床醫學與公共衛生分離后，過多的資源被投入到臨床醫學的技術發展、教育和實踐中。雖然在早期，臨床醫學有立竿見影的效果，但公共衛生具備不可低估的效益，二者密不可分。臨床醫學與公共衛生的再次融合促進流行病學的廣泛應用與公共衛生概念的深化。

公共衛生服務目標為公眾健康服務。由于醫院社會公益事業的定位，政府注重衛生服務體系內部各類機構之間的協調配合。需要認識到衛生服務體系各類機構之間伙伴關系建設的必要性，考慮到社會轉型期公共服務部門之間的相互“越位”與“缺位”問題，結合公共衛生與醫療之間的伙伴關系建設，在財政制度設計上進行有效調整，而非一味簡單化地分割［4］。國內醫防協同改革方面，也有一些成功的案例。福建省三明市改革疾病預防控制體系，全面提升防控和救治能力，以防治健康影響因素為重點，為群眾提供全生命周期的服務，逐步建立“疾病預防、醫療救治、健康管理”三位一體的醫防融合服務模式。海南省也加強公共衛生體系建設，補齊公共衛生短板，提升突發公共衛生事件應急處置能力。推進公共衛生體系改革，構建“預防、醫療、慢性病管理、康復”一體化的醫防融合服務模式。

二、齊齊哈爾市衛生改革成效與醫防協同存在的不足

（一）齊齊哈爾市衛生體制改革取得的成效

齊齊哈爾市獲得國家衛生改革先進城市、公立醫院綜合改革試點城市、國家級示范城市榮譽稱號。在改革公立醫院以藥補醫醫聯體建設、醫療保障制度改革等方面走在全省前列，建了公立醫院法人治理機制，黨委領導下的院長負責制。醫改以“百姓得實惠、醫院獲發展、醫保可持續”為目標，實現“三提升一降低”。分級診療、醫聯體建設、優質醫療資源引進取得顯著成效。公衛改革取得進展，以往公共衛生承擔的醫療工作，已經分離到傳染病院等相應醫療機構，公共衛生服務平臺逐步完善。利用國債資金項目強化基礎設施建設，預警監測與應對突發公共衛生事件能力顯著提高。經過“新冠”大考，全市疾控系統新增編制29.7%，已經補充70%。疫情防控專業技術梯隊快速完善。醫防協同共同應對突發公共衛生事件的體制機制正在形成。

（二）齊齊哈爾市衛生改革醫防協同存在的不足

1.區域衛生規劃與衛生資源配置不協調

一是區域規劃醫防協同缺乏頂層設計。齊齊哈爾市的衛生體制改革還沒有形成系統完整的醫防協同規劃，在醫防職能的協同性上缺乏系統性安排。公衛機構設置上疾控、衛監、精防、牙防、婦兒保等機構還都單獨設置，沒有形成統一的公衛服務平臺。醫防機構分工協作機制不健全，衛生服務體系碎片化問題依然存在。政府編制、衛健、國資、財政、人社、醫保等部門，還沒有從大健康、全方位、全生命周期管理對醫防融合進行整體設計，缺乏資源共享、互聯互通、優化衛生資源合理配置，難以有效應對慢病高發等重點衛生問題。

二是衛生資源配置與解決重點衛生問題不協調。政府在推進全市衛生改革，制定區域衛生發展規劃與資源配置時，與需要解決的重點衛生問題結合不緊密，沒有為醫防協同、資源共享做出詳細規劃。客觀因素方面，衛生資源配置存在兩個比較明顯問題：第一，衛生資源配置對醫療機構與公衛機構投入結構不合理。衛生資源配置的倒三角問題突出，金字塔頂端七家三級醫院的資源總和是基層近200家醫療衛生機構資源總和的幾倍。基層醫療衛生機構全科醫生等人財物資源嚴重不足，資源投入的結構性欠缺導致各種基礎性疾病預防指導、慢病隨訪登記、健康檔案管理、老年人健康管理、重型精神病人的家庭用藥指導，分級診療與雙向轉診等不協調。居民所需的基本醫療與公共衛生服務目標與品質存在差距。第二，衛生資源配置與主要公共衛生問題結合不緊密。齊齊哈爾市的重點衛生問題是人口老齡化嚴重，心腦血管等慢病負擔重。產業結構特點導致布病等地方傳染病發病率較高，各種職業健康危害因素較多，預防監測指導的資源不足。醫改的重點放在公立醫院改革和醫聯體建設上，但全市三級醫院缺乏國家級重點專科，缺少頂級專家與高精尖技術，對衛生服務體系頂端重點專科支撐與疑難雜癥處理能力低，重大疾病外轉率較高。基層醫療衛生機構解決十三類基本公共衛生服務能力建設等重點問題關注不夠，對公共衛生改革及醫防協同解決重點衛生問題改革不到位，對基層醫療衛生機構人財物資源投入，政策配套，從源頭上解決慢性病的預防，老年人健康管理的衛生資源投入總量相對不足，結構不合理。

三是醫防機構資源共享不足。醫院與基層醫療衛生機構不能向公共衛生機構提供全面完整的健康基本信息。包括傳染病的監測預警信息，慢病發生、發展、變化趨勢信息，規劃免疫接種覆蓋信息，特定人群健康管理信息，健康危害因素監測信息。公共衛生機構缺乏對醫療機構的各類傳染病的預警監測、感染控制、檢驗監測、慢病防控等專業技術指導。

2.衛生行政部門醫防協同的頂層設計不完善

衛生系統各類機構間職責任務不明析，相互間缺乏有效協同配合機制。衛生行政部門分管醫療與預防的領導、職能機構及負責人都單設，職能明確。但兩方面職能的相互交叉，共同相關的交叉工作銜接措施不明確。沒有針對地域或指定人群的健康問題進行全方位分工或包保，互相支持不足，業務聯系不緊密。衛健委與衛生監督、疾控機構之間的職能界限不清，存在政事不分的問題。公衛機構對衛健委的決策咨詢技術支撐的不夠。公衛與醫療機構內部都缺少銜接與指導對方醫防融合業務的機構。新一輪機構改革衛生機構間職責任務重新梳理不足。

3.醫防機構分工與協作機制不匹配

一是公衛機構對醫療機構的防控技術指導不夠。公衛機構對醫療機構、基層醫療衛生機構的公共衛生指導職責落實不到位。對醫療機構宏觀層面關鍵環節健康危害因素監測的方法與措施指導不到位。缺乏對醫療機構預警監測、預檢分診、院感控制、實驗室監測與生物安全等全方位健康管理政策與新防控標準的指導。推進醫療機構完成法定的公共衛生服務職責，健全完善醫療機構和專業公共衛生機構之間密切協作與保障機制，促進“防”與“治”的深度融合不夠。

二是醫療機構與公衛機構交集業務協同不足。醫療機構在開展診療服務過程中經常伴隨著諸多公衛性質的服務。醫療機構在應對傳染病疫情時，在接待發熱患者首診時預檢分診、初步流調不夠。在疑似病例檢測結果沒有出來前向疾控部門報告不及時，落實“四早”不夠。在落實各項感控措施，防止交叉感染上做的不到位。在對陽性人員隔離治療和醫學觀察中，對風險人員排查發揮作用不多。對各種病原檢測和病毒荷載量變化以及抗體變化情況的信息與疾控部門共享不足，缺乏信息溝通。沒有配合公衛機構建立應急物資儲備結構規劃、流轉調劑機制，損失了資源共享機會，削弱了整體防控效果。

三是基層醫療衛生機構與系統間其他機構協同不足。按照功能與任務，基層醫療衛生機構兼有公共衛生與基本醫療兩種職能，既是防控的哨點前沿陣地，又是三級保健網的網底。哨點監測、核酸采樣、健康監測、疫苗接種等防控任務非常重。但由于衛生資源配置不足，十三類公衛服務考核機制不健全，與公衛和醫療機構在基本公共衛生服務、個人健康信息、個人健康檔案、慢病管理上缺乏共享的手段，與各類衛生機構的醫防融合作用沒有達到理想狀態，缺乏資源共享與聯防聯控機制。

4.推進醫防融合的利益調整機制需要優化

醫防融合體現出來的是長遠利益，是一種潛在的資源優化方式，但醫防機構具體利益方都沒有把它當作重點問題加以關注。需要政府的政策引導、約束，需要衛健、人社、財政等相關部門制定考核辦法。用利益攸關方式加以引導、約束、激勵，變推動為引領。缺少目標考核獎懲導向，完成目標任務的資源補償、利益分配等鼓勵政策兌現，完不成任務的責任追究與利益削減懲罰。

三、齊齊哈爾市衛生體制改革醫防協同方法路徑建議

（一）從衛生體制改革醫防協同整體布局上規劃

1.基于構建科學完整的衛生服務體系角度推進醫防協同發展

從政府角度予以高度重視，衛生行政部門作為行業主管部門，要主動構思，用系統性思維方法，融匯國家衛生改革精神，抓住衛生改革難得機遇，以健康齊齊哈爾為衛生改革最高目標，以大健康、全方位、全生命周期保護人民健康為宗旨，并針對全市主要衛生問題和現實情況，修改完善《健康齊齊哈爾發展戰略》。制訂公共衛生與醫療衛生協同發展的《區域衛生規劃和資源優化配置方案》。構建與全市經濟發展水平相適應、與居民健康重點衛生問題相結合，體系健全、任務明確、醫防融合的新型衛生服務體系。健全醫防協同機制，實現信息聯通，資源共享，各級各類醫療衛生機構緊密合作，有效應對日益嚴重的慢性病、傳染病等各類健康危害問題。

2.基于公共衛生與基本醫療服務均等化角度推進醫防協同發展

公民有獲得健康的權力，健康齊齊哈爾就是需要政府不僅為群眾提供免費的基本公共衛生服務與適宜的基本醫療服務，還要解決各類重大疾病的救治，提供全方位全生命周期的健康需求服務。公衛機構、醫療機構和基層醫療衛生機構，是衛生服務體系分工協作的有機整體，缺一不可。政府主導、衛健委主抓，在衛生改革中，在區域衛生規劃基礎上，統籌公衛與醫療資源，綜合考慮常住人口規模與服務半徑相結合，將居民健康涉及的四類問題統籌協調，全面把握。一是對居民四類健康服務統籌。基本公共衛生、基本醫療、專科醫療、急診急救與疑難雜癥四類服務有機統籌，將分級醫療雙向轉診與醫保政策引導獎懲結合起來。二是對居民全生命周期健康信息統籌。將公共衛生信息與醫療信息及全部健康信息結合起來。以國家衛生健康信息系統附之居民個人健康信息系統平臺，將居民所有健康信息詳細歸集分類使用。實現醫療、醫保與公衛服務的信息共享與業務協同。三是將居民各類健康經費統籌。過去三類衛生機構按各自的渠道分別獲得公共衛生經費，沒有統籌協調。全市公共衛生經費存在財政分級負責、條塊分割、同一業務不同角度交叉配置，經費總體不足，一定程度存在成本高，資源浪費現象。由市衛健委協調省級衛建委，將功能任務進行統分結合，經費跟著任務走，誰承擔任務經費付給誰，在不同的屬地層級實行資源梯階配置。四是將四類機構的編制、專業技術人員統籌考慮，相互間協調平衡。解決三級醫院低資質醫生門診號的問題，下沉基層，解決基層全科醫生不足的問題。形成固定與輪換相結合的分工協作機制。

3.基于大健康觀，全方位、全生命周期角度推進醫防協調發展

制定地方健康發展目標，在規劃好公共衛生與醫療衛生職責基礎上，以協同完成健康促進任務為目標，統籌抓好資源配置與服務體系建設。從優生優育、孕產婦保健、兒童保健、學生保健、職業健康、慢病防治、老年健康、重癥醫學、臨終關懷等各環節進行醫防協同規劃與設計，制定詳細方案，進行無縫協作。在功能整合與分工協作上，建立與完善各類衛生機構間的分工協作關系，規劃協調各類醫療衛生機構的服務功能，為群眾提供系統、連續、全方位的醫療衛生服務。在防治結合上，專業公共衛生機構加強對相應醫療服務機構進行公衛技術指導、培訓和考核，建立互聯互通醫防融合機制。

（二）從醫防協同具體運行機制上推進

1.明晰衛生行政部門醫防協同職責

各級衛生行政部門，承擔衛生工作的政策制定、決策部署、人財物的配備、具體工作指揮。明晰與所屬的疾控、衛生監督、醫療機構、基層醫療衛生機構之間的政事職責界限。從衛生管理體制著手，在衛生行政部門體制機制中筑牢醫防融合之基，醫防工作應有分有合，在哪層分，哪層合，從職能規劃與領導分管都有明確的政策依據，避免基層涉及相互交叉的醫防協同工作兩頭匯報，推進難。在分管工作上要有相互融合的制度約束，考核辦法，責任追究。以大健康為目標，區域衛生規劃為手段，全方位解決轄區內的居民健康問題。而不是公衛考慮預防、醫療考慮診治，事先不溝通。針對某一個體或一定時期的群體出現的衛生問題進行評估，分析是管理原因還是客觀原因。分工協作，合并考核，共同發現問題，制定規則，醫防協同消除健康危害因素。

2.明晰公共衛生機構醫防協同職責

承擔公共衛生任務的各類機構，明晰與衛生行政部門之間職責界限，與監督機構防控各環節的技術支撐與運營中的監督職責劃分。提高醫防機構間技術協作與資源共享能力，精準防控，快速反應，提高社會認可度。公共衛生工作對減少疾病發生的作用包括，各類疾病的防控；突發公共衛生事件應急處置；疫情與健康相關信息管理；各類健康危害因素監測與干預；實驗室檢測檢驗與評價；健康教育與健康促進；技術管理與應用研究指導。公共衛生對醫療工作在傳染病、地方病、慢病、惡性腫瘤發病變化情況，發病原因分析，發病趨勢分析，提供支持作用。公衛機構應設置對醫療機構醫防銜接指導的內設機構，主要解決公衛機構從醫療角度解決的問題，比如對臨床實驗的指導，預防與醫療在延伸前的準備，公衛應該為醫療環節考慮的問題是否準備。與醫療機構承擔公衛機構的內設機構銜接，反饋醫療機構公衛工作開展情況。

3.明晰醫療機構醫防協同職責

醫療衛生對公共衛生的支持作用包括各類疾病信息的確認匯總與上報。傳染病變化趨勢、食源性疾病、環境影響相關疾病分析，慢性病發病數量及疾病負擔情況；對開展流行病學調查的支持作用。對各類疾病的病因進行分析確認。強化醫療機構發熱門診的預檢分診、預警監測、信息采集上報、實驗室檢測、院內感染控制、感染者救治等作用，與公共衛生機構、基層醫療衛生機構間緊密協作，共同發揮作用。在醫防機構，進行規制，在醫療機構設預防工作的協調、指導、監督內設機構和人員。過去的預防保健科、感染控制科等就有這樣的職能。解決的是醫療應該接受公衛指導、監督的業務是否到位。發揮公衛的哨點作用、預警監測作用，疾病變化規律的反饋便于防口改變防的措施等。

4.明晰基層醫療衛生機構醫防協同職責

基層醫療衛生機構兼基本醫療和公共衛生兩種職能，是三級保健網的網底。基本醫療任務主要解決已確診的常見病多發病的診治。基本公共衛生服務主要是國家十三大類基本公共衛生服務任務。承擔綜合防控任務的鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心，承擔哨點監測，風險人員排查，核酸采樣、疫苗接種、居家隔離人員醫學觀察等環節防控工作。基層醫療衛生機構應增強預警監測意識，哨點作用和信息互聯互通意識，與政府和社區配合對新冠感染風險人員隔離管控、健康檢測、核酸檢測標本采集、疫苗接種過程中，發揮醫防機構不可替代的重要作用。

（三）從醫防協同契合點與共同利益為紐帶推進

醫防協同所產生社會效益與經濟效益不能短時間內充分顯現，從醫療機構、公衛機構各自的職責角度也不明顯，但從全社會角度是十分可觀的。這種基于利益契合點選擇是認同的一個切入點。需要政府、衛生行政部門加以政策支持引導與制度約束并行。在老年基礎性疾病、慢病、全口徑人群傳染病、重型精神疾病、婦保、兒保、規劃免疫等方向是醫防協同尋找契合點的方向。一是基于衛生經濟學優先投入公共衛生資源對降低疾病負擔作用角度推動協調。計算公共衛生投入對降低疾病發病率的作用，通過規劃免疫，疾病干預，健康教育等降低了發病率。計算出不得病、少得病的數量和頻次，再計算出降低多少疾病負擔。就可以計算出每投入一分錢公共衛生費用，降低多少疾病治療費用。從降低發病率、降低發病數量和頻次的角度醫防聯手減輕雙方工作負擔，衛健部們、地方政府應該予以獎勵。二是在精神、傳染、結核三類準公共衛生醫療機構進行醫防融合相關領域全方位嘗試。實現醫防融合資源優化實驗，深入系統研究，總結出規律性東西加以延伸推廣。三是以居民個人電子健康檔案（芯片從懷孕建立到出生注冊，終生使用）系統為平臺，醫防機構云端共享。激勵角度，可以考慮基本公共衛生服務經費、編制、職稱等方向予以兌現；從降低費用負擔的角度，財政、醫保部門應該對醫療、公衛機構予以獎勵。

（四）從目標落實與考核獎懲機制上推進

既然要推進醫防協同這一重要決策病并促進該目標的實現，一是要嚴格的考核，這種考核既包括對相關部門的政策支持是否到位，也包括對醫防機構實施的效果進行評估。二是對醫防機構實現目標的數量和質量情況進行考核。三是要進行專家評估，看看整體運行效果是否科學。考核的機構可以從基本公共衛生服務的組織合并進行，適當補充力量。參與的部門包括衛健（含中醫局、疾控局）、財政、醫保、人社等。通過考核評估，驗證醫防協同效果，督促組織方、實施方、參與方共同推動這項系統工程成功、取得實效。

四、齊齊哈爾市衛生改革醫防協同推進政策建議

（一）重新審視統籌規劃全市衛生改革政策

以大健康、全方位全生命周期理念、公共衛生與醫療衛生協同發展、醫防融合、解決全市的重點衛生問題、維護全市人民健康為目標，制定和修改相關衛生政策。制訂《健康齊齊哈爾2020-2030發展戰略》、修訂《齊齊哈爾區域衛生發展規劃》、《齊齊哈爾市衛生發展十四五規劃》。以應對人類面臨的對健康需求的標準提高與各類健康危害因素對生存環境的挑戰。傳統的、潛在的、新發的各類傳染病疫情，重大突發公共衛生事件帶來的挑戰需要公衛機構與醫療機構間緊密合作。需要公衛與醫療機構協同預警監測，早期發現、快速反應與協同處置，控制疫情爆發與阻斷傳播。衛生行政部門要將醫防融合理念貫穿衛生改革與維護人民健康政策制定的各個環節，促進醫防協同，衛生服務高效運轉。

（二）梳理齊齊哈爾市的重點衛生問題并與相關部門和機構進行任務對接

從源頭上梳理與解決全市重點衛生問題，包括人口老齡化嚴重、心腦血管等慢病負擔重、布病等地方傳染病與傳統同的結核病發病率較高，各種職業健康危害因素較多。基層醫療衛生機構人財物資源投入不足，政策不配套，慢性病的預防，老年人健康管理，重型精神病人的家庭用藥指導，分級診療與雙向轉診服務能力弱。公共衛生與醫療衛生資源分配不協調，重醫療輕預防現象導致健康維護成本加大等問題。

（三）出臺優化衛生資源配置與醫防融合具體政策

市政府頂端規劃，市衛建委協調編制、人社、醫保、財政等部門共同推進，為醫防融合創造條件，全方位抓好落實。堅持管辦分開，政事分開，明確不同類別衛生機構職責，從部門領導分管與經辦機構設置創造醫防融合條件。疾控機構、醫療機構各設跨專業融合科室、配備專業技術人員。在內部管理職責上明晰醫防融合交叉內容，疾病控制目標與控制效果考核。措施是簽訂區域內防控任務醫防協同包保協議，根據居民疾病發病率降低程度、健康素質增強程度、兌現各類經費捆綁使用額度，相互銜接與具體操作，責任落實與跟蹤問效等。

（四）在全社會強化新衛生發展觀的宣傳落實

抓好對新時期衛生工作方針的宣傳。“以基層為重點，以改革創新為動力，預防為主，中西醫并重，將健康融入所有政策，人民共建共享”。堅持大健康，全方位全生命周期，預防為主，防治結合。強化政府、各部門、衛生機構、社會公眾的大健康理念宣傳，公共衛生與醫療衛生協同發展，確保全市衛生改革沿著正確方向行穩致遠。

〔參 考 文 獻〕

［1］中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法［EB/OL］.

［2］全國醫療衛生服務體系規劃綱要（2015—2020年）［EB/OL］.

［3］肖鵬.醫療衛生領域政府職責與履行現狀研究［J］.中央財經大學學報，2006（11）.

［4］劉寶姚，經建.從公共財政角度看公共衛生與醫療的伙伴關系［J］.中國衛生資源，2007（07）.

〔責任編輯：孫玉婷〕