不同碎石術在2 cm以下腎結石患者碎石中的臨床應用#

余良智* 汪新輝 邱俊

（上饒市人民醫院泌尿外科，江西 上饒 334000）

腎結石一般是由于長期服用含草酸高的食物所致，是泌尿系統的常見病。在我國，南方比北方更為多見，夏季的發生率明顯高于其他季節。研究表明，隨著全球氣候的逐漸變暖，腎結石的發病率也在逐年上升[1]。

隨著現代科技的不斷發展，微創手術以逐漸取代傳統開放性手術，成為最主要的手術治療方式。治療腎結石的微創手術主要有輸尿管軟鏡碎石術與經皮腎鏡碎石術，這兩種手段均是泌尿外科腎結石治療的主要手段。經皮腎鏡碎石術具有創傷小、療效佳、安全性好等優點，但一般應用于直徑在2 cm以上的腎結石。輸尿管軟鏡碎石術可利用人體天然通道實施手術，因此創傷小，對人體的免疫功能影響小，但其遇到過大的結石就會導致手術時間長，且不能一次性解決完成，需要分期多次手術。

隨著輸尿管軟鏡手術技術及軟鏡設備的不斷更新，結石大小及部位已不再是治療結石的主要障礙，輸尿管軟鏡尤其是電子軟鏡的應用在≤2 cm的腎結石治療中正不斷得到發展及認同[2]。基于此，本文旨在分析輸尿管軟鏡碎石術在≤2 cm腎結石患者碎石中的臨床應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2022年6月-2023年3月在我院進行診治的65例腎結石直徑≤2 cm患者為研究對象，按根據碎石術不同分為對照組33例（行微創經皮腎鏡碎石術），實驗組32例（行輸尿管軟鏡碎石術）。觀察組男18例，女15例；年齡20-67歲，平均年齡（48.92±3.54）歲；病程1-6 y，平均病程（3.12±0.86）y；左腎16例，右腎14例。對照組男18例，女14例；年齡23-68歲，平均年齡（49.69±3.78）歲；病程1-5 y，平均病程（2.79±0.85）y。兩組患者一般臨床資料無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：（1）經B型超聲斷面顯像儀（B超）影像檢查證實為單側單發腎結石；（2）結石直徑≤2.0 cm；（3）無精神障礙，可以配合手術；（4）臨床資料無缺乏； 排除標準：（1）伴嚴重感染、凝血障礙或重要器官功能不全多發或復雜結石患者；（2）伴患側輸尿管畸形；（3）患側腎臟曾做過手術或有外傷史。

1.2 方法

對照組：行微創經皮腎鏡碎石術，患者在麻醉后取截石位，常規消毒鋪單，用Wolf F8/9.8硬性輸尿管鏡進入膀胱內觀察雙側輸尿管口，在患側輸尿管置入5F輸尿管導管至腎盂，并留置導尿管?；颊呷「┡P位，進行常規消毒鋪單，在患者兩側腰部建立一個1 cm左右的小孔，通過這個孔進行腎臟腎盂的穿刺，使皮膚與腎盂建立通道，并且向導管內注入適量的生理鹽水形成人工腎積水。在超聲引導下穿刺目標伸展，穿刺成功后逐級擴張通道一般至F24號通道。進入腎盂后，探查結石的相關情況，尋找結石位置，用鈥激光將結石打碎至2 mm以下，將結石沖出，結石取凈后留置腎造瘺管及輸尿管支架管，對尿液進行引流。

觀察組：行輸尿管軟鏡碎石術，患者在術前1-2 w留置雙J管。術前給予患者全身麻醉，麻醉生效后擺膀胱截石位，軟性輸尿管腎鏡鏡體經尿道通過輸尿管，直達腎臟，鏡體頭端在術者操作下可上/下彎曲270度，拔出留置的雙J管，輸尿管內放置斑馬導絲。在導絲引導下放入輸尿管軟鏡鞘至腎盂，拔出鞘芯，通過外鞘放入輸尿管軟鏡至腎盂，探查腎臟各盞，找到結石后用鈥激光碎石，將結石碎至2 mm以下再用水沖出，放置雙J管，用于導尿。

1.3 觀察指標

1.3.1 對比兩組手術相關指標

觀察并比較患者手術用時、術中出血量、住院時間。

1.3.2 對比兩組碎石成功率與血尿、腰痛、發熱等并發癥發生率

于術后3 m，利用超聲復查結石清除情況，無殘余結石或殘余結石小于等于4mm，且無臨床癥狀視為清石成功。

1.3.3 對比兩組炎癥指標水平檢測

（1）分別抽取2組患者術前24 h與術后24 h的空腹靜脈血5 mL，使用血型血清學離心機HT12MM，以3000 rpm的轉速進行離心10 min處理，提取血清，采用免疫熒光分析法檢測血清C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）水平（儀器采用i-CHROMA Reader免疫熒光分析儀），采用化學發光法檢測患者血清PCT水平（儀器采用羅氏COBAS-e601）（2）分別抽取2組患者術前24 h與術后24 h的靜脈血2 mL，稍沉淀1 min，采用希森美康全自動血細胞分析儀檢測白細胞（White blood cell，WBC）水平。

1.4 統計學方法

本研究數據均采用SPSS22.0軟件進行統計分析，計量資料采用平均數±標準差（±SD）描述，兩兩間使用t檢驗；計數數據采用n（%）表示，并采用χ2檢驗；均以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 手術指標

實驗組患者手術時間明顯長于對照組（后24 h WBC、CPR、降鈣素原水平均明顯高于術前24 h（P＜0.05），住院時間顯著短于對照組（P＜0.05），術中出血量明顯少于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術用時、術中出血量及住院時間對比（±SD）

表1 兩組手術用時、術中出血量及住院時間對比（±SD）

組別 n 手術時間(min) 術中出血量(mL) 術后住院時間(d)對照組 33 59.24±18.56 34.59±11.93 8.03±1.97實驗組 32 72.58±17.33 10.56±5.01 3.41±0.99 t - 2.854 16.458 8.975 P - 0.006 ＜0.001 ＜0.001

2.2 碎石成功率、并發癥發生率

實驗組（93.75%）的碎石成功率略高于對照組（90.91%），差異無統計學意義（P＞0.05），實驗組（3.12%）并發癥發生率明顯低于對照組（12.12%）（P＜0.05）。見表2。

表2 對比兩組患者碎石成功率與并發癥發生率[n(%)]

2.3 炎性指標

兩組患者術P＜0.05），對照組WBC、CPR、降鈣素原水平顯著高于實驗組（P＜0.05）。見表3。

表3 對比兩組患者術前24 h及術后24 h的炎性指標水平（±SD）

表3 對比兩組患者術前24 h及術后24 h的炎性指標水平（±SD）

注：同組間術前后比較，aP＜0.05。

組別 n WBC(109·L-1) CRP(mg·L-1)降鈣素原(ng·L-1)術前24 h 術后24 h 術前24 h 術后24 h 術前24 h 術后24 h對照組 33 5.36±1.34 18.05±3.76a 6.02±1.31 30.23±3.25a 0.02±0.01 3.16±0.78a實驗組 32 5.41±1.37 14.37±2.89a 6.11±1.35 22.24±2.68a 0.02±0.01 2.05±0.24a t - 0.428 4.250 0.262 10.389 0.281 7.703 P - 0.669 ＜0.001 0.794 ＜0.001 0.779 ＜0.001

3 結論

腎結石是尿液中有機成分和無機成分凝結在一起形成的結晶物。腎結石的臨床表現多樣，與結石的大小、位置、是否合并梗阻及感染等因素有關，通常表現為腰部的酸脹鈍痛、血尿、排尿時會排出細小結石等，有時還會出現高熱、寒戰等癥狀。臨床上常用手術治療[3]，常用的手術方法有微創經皮腎鏡碎石術與輸尿管軟鏡碎石術。

輸尿管軟鏡技術是近幾年泌尿外科常用的技術，不但能診斷上尿路疾病，而且用于某些上尿路疾病特別是結石的治療[4]。輸尿管軟鏡碎石術是將纖維軟性輸尿管鏡經過人體自然通道進入輸尿管及腎臟達到治療目的，通常不會在患者體表留下傷口，對人體的損傷比較小，通?；謴偷囊脖容^快。微創經皮腎鏡碎石術通常需要在腰部穿刺進入腎臟，找到結石后將結石打碎并吸出。這可能會給患者腎臟帶來一定的傷害，導致患者的腎臟出血，降低患者的腎功能[5]。

本次研究分別采用微創經皮腎鏡碎石術與輸尿管軟鏡碎石術治療腎結石患者。通過對比兩組手術用時、術中出血量與術后住院時間可以發現：實驗組患者手術時間明顯長于對照組，住院時間短于對照組，術中出血量少于對照組。分析原因在于：輸尿管軟鏡碎石術在手術中要取出預留的雙J管，所以導致手術時間比較長，但其無需穿刺腎臟從而避免手術對腎臟與腎周組織的傷害，也利于患者術后恢復[6]。術后3 m，B超復查兩組患者的碎石成功率與并發癥發生率，發現實驗組的碎石成功率略高于對照組，差異無統計學意義,實驗組的并發癥發生率顯著低于對照組。說明輸尿管軟鏡碎石術比微創經皮腎鏡碎石術安全性更好、碎石更有效率。既往有研究表明[7]，微創經皮腎鏡碎石術術后常常會殘留結石，從而引起輸尿管梗阻、血尿等各種并發癥。炎性因子是由于手術給患者帶來疼痛，從而促使機體分泌的一種細胞因子，主要包括WBC、CPR、降鈣素原。通過對比兩組患者術前24 h與術后24 h的WBC、CPR、降鈣素原水平發現，兩組術前24 h的炎性指標相差無幾，而術后24 h，對照組的WBC、CPR、降鈣素原水平顯著高于實驗組。炎癥是由于手術造成機體創傷，從而刺激體內高活性分子快速產生，導致細胞不能正常代謝，造成組織的損傷。這說明兩種手術都會給機體帶來一定的傷害，但輸尿管軟鏡碎石術給患者機體所造成的傷害更小，因此削弱了手術應激反應，

綜上所述，≤2 cm腎結石患者采用輸尿管軟鏡碎石術可顯著提升碎石成功率，改善炎癥指標，值得臨床廣泛應用。