瑞芬太尼復合丙泊酚麻醉對右半結腸癌患者各時間點血壓、心率變化及術后蘇醒時間的影響

馬艷玲 左珊珊 趙偉新

（鄭州大學附屬鄭州中心醫院麻醉與圍術期醫學科，河南 鄭州 450000）

右半結腸癌（Right-sided colon cancer，RCC）是常見惡性腫瘤，隨著醫療水平發展，RCC的臨床治療步入微創時代，且以腹腔鏡手術最為常見，能有效切除病灶，改善患者癥狀。為使手術順利進行，全身麻醉是臨床常用的麻醉方法，能使患者進入睡眠狀態，在患者無知覺狀態下完成手術[1]。丙泊酚是常用麻醉鎮靜藥，具有起效迅速、麻醉效果穩定等特點。瑞芬太尼是超短效麻醉鎮痛藥物，具有可控性強、術后患者蘇醒時間短等優勢。相關報道表明，麻醉干預會造成機體應激反應，導致患者血流動力學、免疫功能發生變化，影響術后恢復[2]。多項研究顯示，瑞芬太尼復合丙泊酚在穩定患者血流動力學方面具有顯著優勢[3,4]，但關于瑞芬太尼復合丙泊酚對機體免疫功能的影響，臨床報道鮮少。鑒于此，選取本院92例RCC患者進行相關研究，旨在進一步分析瑞芬太尼復合丙泊酚的臨床優勢。

1 對象與方法

1.1 一般資料

本研究經本院倫理委員會審核批準；患者及家屬簽署知情同意書。選取2020年1月至2022年1月本院收治的92例RCC患者作為研究對象。納入標準：符合中華人民共和國衛生和計劃生育委員會醫政醫管局制定《中國結直腸癌診療規范（2017年版）》中RCC診斷[5]；生命體征穩定且無手術禁忌證；美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級：Ⅰ～Ⅱ級[6]；初次手術；認知功能正常。排除標準：臟器功能障礙者；麻醉禁忌癥者；合并凝血功能、免疫功能嚴重異常者；其他部位腫瘤確診者；癌細胞遠端轉移者。

依據麻醉方式將患者分為觀察組（n=47）和對照組（n=45）。其中觀察組男25例，女22例；年齡43～56歲，平均48.74±2.55歲；體質量指數19.5～26.9 kg·m-2，平均23.24±1.67 kg·m-2；ASA分級：Ⅰ級29例，Ⅱ級17例；TNM分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期22例，Ⅲ期13例。對照組男21例，女24例；年齡44～57歲，平均49.21±2.37歲；體質量指數18.8～26.5 kg·m-2，平均22.93±1.71 kg·m-2；ASA分級：Ⅱ級31例，Ⅱ級14例；TNM分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期21例，Ⅲ期14例。兩組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均實施腹腔鏡手術?；颊咝g前完成相關檢查，清潔腸道、禁食水。入室后開放靜脈通道，監測心率（Heart rate，HR）、舒張壓（Diastolic blood pressure，DBP）、收縮壓（Systolic blood pressure，SBP）、血氧飽和度等相關指標。術中均由同一麻醉醫生實施麻醉。

誘導麻醉：芬太尼（規格：10 mL:0.5 mg，宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字號：H20003688）2 μg·kg-1、力月西（規格：10 mL:50 mg，江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字號：H20143222）0.03 mg·kg-1、維庫溴銨（規格：4 mg，山西普德藥業有限公司，國藥準字號：H20063122）0.08～0.12 mg·kg-1。誘導完成給予氣管插管，設置通氣模式。

觀察組維持麻醉：瑞芬太尼（規格：2 mg，國藥集團工業有限公司廊坊分公司，國藥準字號：H20123421）0.15μg·（kg·min）-1、丙泊酚（規格：100 mL:1.0 g，四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字號：H20163404）0.08mg·（kg·min）-1。

對照組維持麻醉：丙泊酚0.08 mg·（kg·min）-1。術中腦電雙頻指數（Bispectral index，BIS）維持在40～65，間斷注射維庫溴銨維持肌松，維持血流動力學穩定，當MAP降低幅度＞基礎值20%加快輸液，MAP升高幅度＞基礎值20%加深麻醉深度，必要時靜脈注射10 mg烏拉地爾（規格：5 mL:25 mg，河北一品制藥股份有限公司，國藥準字號：H20123353）。

1.3 觀察指標

1.3.1 術后恢復情況

觀察并記錄患者術后睜眼時間、拔管時間、言語應答時間。

1.3.2 血流動力學指標

采用uMEC15S型病人監護儀記錄麻醉前（T0）、術后10 min（T1）、拔管后10 min（T3）HR、DBP、SBP。

1.3.3 疼痛程度

以視覺模擬評估量表（Visual analogue scale VAS）評估術后1 h、3 h、6 h疼痛程度，分值：0～10分，得分與疼痛程度呈正相關。

1.3.4 體液免疫功能

采集患者術前、術后6 h、24 h靜脈血5 mL，常溫靜置，3800 rpm離心10 min分離血清冷藏待測。以免疫比濁法檢測體液免疫功能免疫球蛋白（Immunoglobulin A，IgA）、IgG、IgM水平，試劑盒由光景生物科技（蘇州）有限公司提供。

1.3.5 不良反應

觀察并記錄患者不良反應發生情況，包括：惡心嘔吐、低血壓、躁動、呼吸抑制，并計算不良反應發生率。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS22.0軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（ˉ±SD）表示，采用t檢驗；計數資料以例數（%）表示，采用χ2檢驗。

P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 術后恢復情況

觀察組睜眼時間、拔管時間、言語應答時間均短于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術后恢復情況（± SD）

表1 兩組術后恢復情況（± SD）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別 n 睜眼時間（min） 拔管時間（min） 言語應答時間（min）對照組 45 8.45±1.37 10.37±1.44 10.57±2.42觀察組 47 6.39±1.24* 7.59±1.35* 8.58±2.35*

2.2 血流動力學

T1時，兩組HR、SBP、DBP均高于T0時（P＜0.05）；T2時觀察組HR、SBP、DBP低于T1時（P＜0.05），與T0時比較無顯著差異（P＞0.05）；T2時對照組HR、SBP、DBP較T1時降低，但高于T0時（P＜0.05）。T1、T2時觀察組HR、SBP、DBP均低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血流動力學（±SD）

注：與T0比較，#P＜0.05；與T1比較，△P＜0.05；與對照組比較，*P＜0.05。

組別 n HR（次·min-1） SBP（mmHg） DBP（mmHg）T0 T1 T2 T0 T1 T2 T0 T1 T2對照組 45 78.47±7.33 94.78±8.76#83.79±7.15#△120.47±11.49 140.76±12.54#134.76±10.22#△77.43±6.42 89.75±6.62#84.39±7.14#△觀察組 47 77.35±6.95 83.29±7.53#*76.85±6.42△*119.84±10.53 135.52±11.38#*123.58±10.22△*76.95±7.05 84.32±6.55#*76.41±6.15△*

2.3 VAS評分

術后3 h、6 h，兩組VAS評分均升高，且術后6 h高于術后3 h，觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組VAS評分（±SD）

表3 兩組VAS評分（±SD）

注：與術后1 h比較，#P＜0.05；與術后3 h比較，△P＜0.05；與對照組比較，*P＜0.05。

組別 n VAS評分（分）術后1 h 術后3 h 術后6 h對照組 45 1.23±0.44 2.29±0.65# 3.29±0.58#△觀察組 47 1.46±0.43 3.12±0.61#* 3.75±0.63#△*

2.4 體液免疫功能

術后6 h和12 h，兩組IgM、IgA、IgG水平均較術前明顯降低，觀察組均明顯高于對照組（P＜0.05）；但術后12 h與術后6 h各指標均無明顯差異（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組體液免疫功能（±SD）

表4 兩組體液免疫功能（±SD）

注：與術前比較，#P＜0.05；與術后6 h比較，△P＜0.05；與對照組比較，*P＜0.05。

組別 n IgM（g·L-1） IgA（g·L-1） IgG（g·L-1）術前 術后6 h 術后12 h 術前 術后6 h 術后12 h 術前 術后6 h 術后12 h對照組 45 2.07±0.39 1.32±0.19#1.25±0.20#1.82±0.35 1.15±0.21#1.08±0.19#10.86±1.49 8.83±0.91#8.50±0.81#觀察組 47 1.95±0.35 1.45±0.21#*1.38±0.19#*1.75±0.39 1.27±0.22#*1.19±0.21#*11.25±1.42 9.52±0.95#*9.21±0.77#*

2.5 不良反應

對照組出現惡心嘔吐3例，低血壓2例，躁動1例，呼吸抑制1例，不良反應發生率為15.56%；觀察組出現惡心嘔吐1例，低血壓1例，躁動2例，不良反應發生率為8.51%。兩組比較無明顯差異（χ2＝1.084，P＝0.298）。

3 討論

腹腔鏡手術作為RCC首選治療方案，術中麻醉是順利實施的關鍵因素，一定程度影響預后質量[7,8]。丙泊酚為烷基酸類短效麻醉藥，半衰期較短，可維持較高血藥濃度。研究表明，丙泊酚會引起暫時性呼吸障礙、低血壓等，增加手術風險[9]。而瑞芬太尼為μ型阿片受體激動劑，持續時間短，對蘇醒質量影響輕。Feldman PL研究發現，瑞芬太尼易被機體吸收，且代謝后經尿液排除，安全性高[10]。而劉龍娟等研究表明，瑞芬太尼能減少其他麻醉藥物劑量，可提高內循環穩定性，且不影響麻醉效果[11]。本研究結果顯示，觀察組睜眼時間、拔管時間、言語應答時間均短于對照組，與王松研究類似[12]。而兩組不良反應發生率比較，無顯著差異，可能與本研究樣本量較小有關。本研究在分析血流動力學變化中發現，兩組患者T1時血流動力學指標HR、SBP、DBP均發生變化，觀察組變化幅度小于對照組，T2時觀察組HR、SBP、DBP基本恢復T0時水平，而對照組與T0時比較差異顯著，提示復合麻醉對患者血流動力學影響較小，分析原因血流動力學變化與麻醉藥物劑量相關，而瑞芬太尼在發揮鎮痛效果同時能減少丙泊酚使用劑量，從而減輕對血流動力學的影響。本研究還顯示，術后1 h、3 h、6 h觀察組VAS評分低于對照組，究其原因是瑞芬太尼代謝速度較快，經尿液即可排除，加之減少丙泊酚藥物劑量，隨著時間推移，內循環中麻醉藥物濃度較低，對中樞神經傳導功能抑制作用減弱，機體應激分泌的疼痛介質得以傳遞，故觀察組患者疼痛程度更為劇烈。手術創傷及術中麻醉均會導致機體免疫功能處于抑制狀態，尤其是體液免疫功能損傷，不僅能反映手術麻醉情況，且能有效評估術后恢復情況[13,14]。免疫球蛋白是介導體液免疫的重要效應因子，在機體免疫功能穩定及防御方面均能發揮重要作用[15]。其中IgA是黏膜發揮局部防御的主要因子；而IgG具有調理作用，通過固定補體促其吞噬作用；IgM則能用于疾病早期診斷。

本研究顯示，術后6 h、12 h兩組IgM、IgA、IgG水平較術前降低，且觀察組高于對照組，說明兩種麻醉方式均會對RCC患者免疫功能產生抑制作用，而瑞芬太尼復合丙泊酚能緩解麻醉抑制狀態，減輕對機體免疫功能的影響。分析原因認為：一方面瑞芬太尼能減緩腺苷酸環化酶發生機制，減輕機體創傷應激，從而減輕免疫抑制；另一方面通過減少其他麻醉藥劑量，降低血液濃度，發揮免疫功能保護機制。

綜上可知，瑞芬太尼復合丙泊酚麻醉能穩定RCC患者血流動力學，在保護免疫功能、術后恢復方面更具優勢，且安全性較高，臨床值得借鑒。