精神性頭暈診療中國專家共識

中華醫學會心身醫學分會整體健康協作學組

頭暈是臨床上常見的癥狀之一，主要表現包括視物旋轉、頭重腳輕及閉眼時自身傾倒感等。近年來，隨著前庭功能檢查技術的發展，頭暈的病因評估已經從簡單的前庭-眼動反射功能評估發展到平衡與姿勢的復雜測試等。然而，部分頭暈患者盡管進行了全面的前庭功能檢查，并未發現明顯前庭功能異常，頭暈癥狀多由于各種精神心理因素而引起的。

精神性頭暈有較高的發生率，占門診頭暈患者的15%～20%［1-2］，但臨床醫生對其認識程度不夠，因此，2022年中華醫學會心身醫學分會整體健康協作學組組織國內精神病學、醫學心理學、神經病學、耳鼻喉學等領域專家結合國內外相關領域最新的循證醫學證據經過數次充分討論，對精神性頭暈的病因、臨床特征、診斷評估及治療進行多學科交流以達成共識，旨在為精神性頭暈的規范性診治提供參考依據。

1 共識制定的方法學

本共識在參考文獻篩選方面，以“頭暈”“心因性頭暈”“精神性頭暈”“眩暈”“持續性姿勢-感知性頭暈”為主題詞在中國知網、萬方數據知識服務平臺、維普網、中華醫學期刊全文數據庫中檢索2010年1月—2022年12月發表的中文文獻。以“Dizziness”“Psychogenic dizziness” “psychiatric dizziness” “vertige”“postural-perceptual dizziness（PPPD）”為主題詞在PubMed、Embase、Cochrane Library、Medline、UpToDate數據庫檢索2010年1月—2022年12月發表的英文文獻。制定本共識時納入設計良好的高質量隨機對照試驗（RCT）、系統綜述和/或Meta分析，以及重要的流行病學依據。

2 精神性頭暈的概述

2.1 概念

精神性頭暈的概念最早由FURMAN［3］提出，隨著半個多世紀以來對精神性頭暈認識的不斷加深，目前認為除了由獨立的精神心理因素引起的頭暈之外，前庭器官功能障礙或全身其他系統病變引起的頭暈同時伴有精神心理因素也可以歸屬于精神性頭暈的范疇。

精神性頭暈是一個不斷更新的概念，既往稱為心因性頭暈、慢性主觀性頭暈等，包括恐懼性姿勢性眩暈、空間運動不適、視覺眩暈和慢性主觀頭暈等，2015年開始使用持續性姿勢-知覺性頭暈（PPPD）這一診斷術語［4］，近年來的流行病學資料多以PPPD表達［5］。精神性頭暈在概念上與慢性主觀性頭暈及PPPD，存在交叉，但也有不同，精神心理問題可作為一個觸發因素，發病的病理生理機制也有共同的部分。慢性主觀性頭暈主要以頭暈的軀體癥狀為主要特點，PPPD以持續性頭暈、不穩、非旋轉性眩暈為核心癥狀，并且以姿勢改變及對空間運動刺激感知過敏常導致癥狀加重為主要特點，兩者均非單純精神心理因素引起。精神性頭暈主要表現為精神心理因素可以完全或部分解釋患者的頭暈癥狀，可同時伴有前庭器官功能障礙或全身其他系統病變。

2.2 流行病學

精神性頭暈占門診頭暈患者的15%～20%，在耳科聽力下降和眩暈的患者中，精神障礙的發生率偏低，但在持久眩暈的患者中，精神因素的影響居第2位，10%～25%的眩暈由于精神因素引起；而在精神病特別是恐慌癥或焦慮癥患者中，主訴眩暈和平衡功能下降者極為常見。精神性眩暈的發病年齡較年輕，男性發病年齡多在20～40歲，女性20～50歲者居多，女性發病率略高于男性。

2.3 精神性頭暈的病因與發病機制

目前，精神性頭暈的病因與發病機制尚不明確，有學者認為是前庭性疾病和精神性疾病之間交互反應產生的一種病態性代償；心理因素在精神性頭暈形成過程中起重要作用，其病因主要與以下因素有關。

2.3.1 個性因素：多數研究發現精神性頭暈存在神經質樣個性基礎，與焦慮癥患者的人格特征相似，事實上多數精神性頭暈在臨床上被診斷為焦慮障礙或焦慮譜系障礙。

2.3.2 條件反射假說：包括經典和操作性條件反射（classical and operant conditioning）假說，臨床觀察發現部分精神性頭暈患者既往存在前庭或其他可導致眩暈的相關病史。經典條件反射假說認為，患者前庭疾病誘發的皮質感知性頭暈以及與其相伴的生理反應，在皮質建立了相關的記憶，即使當前庭功能恢復后，條件刺激的誘發再出現時，仍會有頭暈、不穩、擔心害怕的感覺。而操作性條件反射假說認為，被前庭皮質強化記憶下來形成一種頭暈等感覺是患者的一種預期，患者因害怕產生頭暈、不穩及相關的生理反應等不敢進行轉頭等動作，當機體暴露于運動刺激時，前庭皮質強化了對姿勢反射的敏感性，從而促成了精神性頭暈癥狀的產生。

2.3.3 再適應失敗（failure of readaptation）假說：再適應失敗假說認為，發生急性突發事件后，機體會產生高風險姿勢控制策略，急性事件恢復后，焦慮相關的易感氣質和因急性刺激而產生的極度焦慮反應使被啟動的高風險姿勢控制策略不能恢復正常，對周圍環境、軀體運動繼續保持高度敏感。因此當機體處于直立姿勢、自身或環境運動、復雜或精細的視覺刺激環境中時，可出現頭暈和不穩等癥狀。

2.3.4 皮質多感覺整合異常假說：皮質多感覺整合異常假說認為，正常人的中樞前庭通路與焦慮和恐懼相關的神經網絡之間存在重疊。一項功能核磁研究發現，內向型人格主要與杏仁核功能活動相關，而神經質人格主要與腦橋杏仁核聯系纖維、前庭小腦和杏仁核聯系纖維、額下回與邊緣腦回上端聯系纖維和紋狀體旁皮質聯系纖維相關。

2.3.5 生化機制：由于患者的恐慌發作，引起過度換氣，使血液中二氧化碳大量排出體外，導致血管收縮，血管壁阻力增大，心跳加快，患者有心悸的感覺；腦血管收縮、腦組織局部缺血，造成頭暈無力及注意力減退；另外，因體液偏堿性，血中游離鈣降低，使肌肉發生強直及周圍神經敏感皮膚發麻。患者感覺頭暈，有的患者雖然有眩暈，卻沒有伴隨惡心和嘔吐。換氣過度不僅是呼吸速率和深度的增加，且主要是指呼吸的效果超過身體代謝所需，因此有些患者發病時并沒有出現明顯的呼吸加快的現象，患者也未感覺到有過度換氣的情形，反而以嘆氣的形式出現較為常見［6］。

推薦意見1：精神性頭暈是一組以心理或精神因素為主要病因構成的，包括視覺性或姿勢性眩暈和空間運動不適等主觀的慢性恐懼性頭暈癥狀群，既往因其概念模糊，流行病學研究資料相對缺乏，有報道稱精神性頭暈可占門診頭暈患者的15%～20%，無普通人群發生率的報道。精神性頭暈的發生機制未明，個性心理因素、再適應失敗、條件反射和皮質多感覺整合異常假說比較系統。

3 精神性頭暈的臨床表現

3.1 焦慮

情感癥狀群：表現為與處境不相符的緊張不安、過分擔心、心煩、害怕或恐懼、易怒等。

心理行為癥狀群：常見坐立不安、搓手頓足、顫抖、身體發緊僵硬、深長呼吸、經常嘆氣、反復詢問、言語急促、過度要求醫師給予安慰或保證、警覺性和敏感性增高、注意力難集中等。

驚恐障礙的表現：患者表現驚恐發作時多首診急診，其驚恐發作是指在日常生活中無特殊的恐怖性處境時，突然感到突如其來的驚恐體驗，強烈的緊張、恐懼、難以忍受的不適感、失控感。伴有心悸、呼吸困難、頭暈、窒息感、瀕死感，以及顯著的自主神經癥狀。

精神性頭暈患者焦慮癥狀的特點：（1）最常見的是廣泛性焦慮或驚恐障礙；（2）通常對恐懼、擔憂及緊張情緒有否定；（3）對于軀體不適較關注。

3.2 抑郁

心理癥狀群：焦慮、思維遲緩、認知癥狀（記憶力差、注意力集中困難、學習困難等）、自責自罪、精神運動性遲滯或激越等癥狀。

精神性頭暈患者抑郁癥狀的特點：對于軀體的癥狀更為關注，對情感反應的否認，對憤怒的否認，隱藏的敵意升高。

3.3 頭暈

包括頭暈、眩暈、頭昏等頭部不適感或不穩感。精神性頭暈患者病前也可有急性事件發作（如良性陣發性位置性眩暈、前庭神經元炎、短暫性腦缺血發作、后循環缺血等）的病史。

3.4 其他軀體癥狀

包括失眠、疼痛、乏力、出汗、心悸、胸悶、呼吸困難、喉部鼻腔堵塞感、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、尿頻、尿急、進食障礙、性功能障礙等一系列癥狀。

上述癥狀，有些是器質性疾病與精神性頭暈共病的軀體癥狀，這些器質性疾病如神經系統常見疾病腦卒中、阿爾茨海默病（AD）、血管性癡呆（VaD）、帕金森病（PD）、多發性硬化（MS）、癲癇及原發性頭痛等，以及心臟病、高血壓、糖尿病等，均有可能出現頭暈同時伴有精神心理癥狀，此類頭暈也屬于精神性頭暈的范疇。

推薦意見2：精神性頭暈的臨床特點可以是頭暈、眩暈或頭昏，多合并焦慮、抑郁及軀體化癥狀；同時要關注頭暈伴發軀體疾病共病癥狀。

4 精神性頭暈的診斷

目前精神障礙的診斷體系，主要是精神疾病診斷與統計手冊第5版（DSM-5）和國際疾病分類-11（ICD-11），其遵循的診斷原則是依據精神障礙的臨床癥狀，因此對精神性頭暈進行診斷的過程主要遵循以上原則。但由于精神性頭暈與相關器質性疾病的密切關系，在診斷過程中也要重視其與不同臨床問題之間的因果關系，為治療提供個性化的依據。

4.1 癥狀特點

精神性頭暈臨床表現多樣，其中以下癥狀特點較具特異性。

4.1.1 非精神科常見癥狀：常見典型癥狀包括頭暈（非旋轉性眩暈），旋轉性眩暈，不穩（傾倒感、搖晃感）等。

常見伴隨癥狀包括乏力（虛弱），頭昏，惡心（煩悶感、可伴或不伴嘔吐），耳鳴、聽力下降等。

4.1.2 精神科常見描述癥狀：焦慮（恐懼感），抑郁，強迫，軀體化，失眠，過度關注，認知偏差等。

4.1.3 發作形式特點：精神性頭暈的發作形式與誘發因素相關，呈現多樣性。

（1）單純精神心理因素所致頭暈與原發精神心理障礙的發作特點一致。

（2）器質性疾病誘發的頭暈可在急性器質性頭暈后持續發作，因有精神心理因素參與，頭暈癥狀持續時間超過原發器質性障礙病程標準，但通常不能明確區分器質性與精神性頭暈的時間分界。

（3）器質性因素與精神性因素相互作用導致的頭暈通常起病時間不明顯，且在病程中可見緩解或部分緩解，而后可在誘發因素與維持因素作用下呈現波動性特點，長期遷延。

4.1.4 誘發和維持因素

（1）誘發因素：發病通常與某次伴急性頭暈癥狀的明顯器質性疾病、急性心因性障礙或者持續負性應激性事件有關。

（2）維持因素：患者的人格特征可兼具焦慮、強迫色彩，在就診過程中可見明顯過度關注癥狀的特點；但精神性頭暈患者可伴或不伴情緒障礙作為主訴（病程較長患者通常情緒障礙主訴不突出）；其他相關因素還有年齡、性別、家庭氛圍、亞文化特點等。

（3）癥狀波動相關因素：患者在某些運動方式、特定場景、誘發事件等因素作用下導致頭暈癥狀波動。

4.2 嚴重程度標準

頭暈癥狀導致明顯痛苦或功能障礙（包括社會功能障礙）。

4.3 排除標準

排除明確的單純器質性眩暈（包括藥物所致）、精神病性癥狀性眩暈。

4.4 病程標準

符合上述特點的頭暈癥狀超過3個月，可考慮精神性頭暈診斷。

4.5 輔助檢查

4.5.1 常規檢驗：血糖、血常規、血脂等。

4.5.2 心電圖、心臟彩超；血壓：高血壓或低血壓均可導致頭暈，而直立性低血壓更易引起頭暈或暈厥，特別是老年人。

4.5.3 前庭功能檢查：冷熱水試驗、旋轉試驗、紅外視覺眼震圖、聽力檢查等。前庭功能檢查可排除周圍性眩暈，如梅尼埃病、良性位置性眩暈、前庭神經元炎。

4.5.4 影像學檢查：顱腦CT和顱腦MRI，可除外腦部病變；必要時行腦部血管三維成像（CTA）或腦動脈造影（DSA）除外血管因素造成的頭暈。

4.5.5 精神癥狀與人格的心理測試：焦慮抑郁自評量表包括廣泛性焦慮量表（GAD-7）、患者健康問卷抑郁量表（PHQ-9）、醫院焦慮抑郁量表（HADs）、焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS），人格測試進行明尼蘇達多項人格測驗（MMPI）。

4.6 診斷精神性頭暈需附注類型

4.6.1 單純精神因素導致精神性頭暈：患者頭暈癥狀可明確為某種精神障礙相關癥狀，如焦慮障礙（驚恐障礙、廣泛性焦慮障礙）、抑郁障礙、創傷后應激障礙、強迫障礙、軀體癥狀障礙、分離性障礙等。

4.6.2 器質性疾病誘發的精神性頭暈：患者原發以頭暈為癥狀特點的某種器質性障礙，該器質性障礙緩解后頭暈癥狀未同步緩解（或者頭暈癥狀與原發器質性障礙癥狀波動特點不符）。常見器質性障礙主要有耳源性、神經源性、其他系統器質性疾病源性等。

4.6.3 精神性因素與器質性因素相互影響的精神性頭暈：在目前許多的以“頭暈”為主訴的起病過程中，精神心理機制和生物學機制相互交織，互為因果關系，比如PPPD。

4.7 精神性頭暈診斷流程

精神性頭暈診斷流程見圖1。

圖1 精神性頭暈診斷流程Figure 1 Diagnostic process of psychiatric dizziness

推薦意見3：精神性頭暈的診斷要素中，無論是精神科癥狀或非精神科癥狀的特異性均不強，需詳細結合患者的人格特質、心理素質特點、認知模式等方面異常進行判斷，同時要遵循臨床關于功能性障礙與器質性障礙診斷的等級原則，在患者主訴頭暈癥狀時，優先考慮器質性因素所致，然后再考慮精神性頭暈，因此建議在多學科聯合診療（MDT）后做出精神性頭暈診斷。

5 精神性頭暈的治療及預防

5.1 精神性頭暈的一般治療

治療原則：早識別，早診斷，早治療［7］；個體化、綜合（多模態）［8-9］治療方案。

（1）急性期注意安靜休息，避免聲光刺激，減少頭部位置變化，以免加重癥狀［10］。

（2）心理教育及心理調適：詳細告知患者精神心理因素對頭暈的影響，了解心身關系，消除精神緊張情緒［11］。

（3）明確診斷，包括分類和分型，包括軀體性病因的判斷［12］。

（4）對癥支持治療：針對嘔吐等緊急癥狀，采取相應的對癥支持性處理［13-14］。

（5）綜合（多模態）治療方案：綜合分析患者的生物-心理-社會因素［15］及誘發因素，制定個體化的綜合治療方案［9］，包括藥物治療、心理治療、物理治療、其他療法［2，16］及原發病治療。

5.2 精神性頭暈的藥物治療

推薦使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）及5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）等可用于治療精神相關性頭暈［7-8］。

前庭功能障礙可能由5-羥色胺功能失調引起，進而導致相關神經元的敏感性和興奮性增加。SSRIs代表藥物如舍曲林（50～150 mg/d）、西酞普蘭（20～40 mg/d）、艾司西酞普蘭（10～20 mg/d）、帕羅西汀（20～60 mg/d）、氟西汀（20～60 mg/d）、氟伏沙明（100～200 mg/d）等均具有良好的耐受性及有效性［17-19］。SNRIs具有5-羥色胺和去甲腎上腺素雙重再攝取抑制作用，代表藥物有文拉法辛（75～225 mg/d）、度洛西汀（40～60 mg/d）、米那普侖（100～150 mg/d）［13-14］。其他抗抑郁藥物如米氮平（15～30 mg/d）等亦可選用［7］。

藥物治療的劑量應逐步滴定，初始劑量通常選用為治療劑量的1/4～1/2，然后逐漸增加，如伴有嚴重焦慮抑郁障礙的患者則需要更大的治療劑量。藥物治療一般1～2周起效，在8～12周時效果顯著。不推薦2種以上抗抑郁藥物聯用，如出現藥物不耐受或應答不良可換用其他SSRIs或SNRIs。藥物治療療程至少維持6～12個月，可視患者軀體疾病狀況及精神問題嚴重程度調整［15-16］。復方制劑氟哌噻屯美利曲辛同時含有抗精神病、抗焦慮、抗抑郁成分，起效快速，臨床中亦有應用，但不應作為首選藥物。

前庭抑制藥物如抗組胺藥和苯二氮卓艸類藥物可能會延遲前庭功能的康復及平衡控制系統的再適應，應盡量避免在精神性頭暈患者中使用。但共病焦慮的患者可能受益于短期的苯二氮卓艸類藥物，以快速減少患者焦慮癥狀，同時開始更明確的治療［2，15］。

一項大規模藥物基因組學臨床研究結果表明，基于動物實驗研發的新型靶向藥物，如5-羥色胺2A型受體的藥物被應用于焦慮和情緒障礙的治療，可獲取較為理想的療效。該研究還顯示，對于初次抗抑郁藥治療失敗的抑郁癥患者，使用GeneSight（Myriad Genetics）精神藥物基因檢測指導藥物選擇時，治療有效的可能性升高30%，達到緩解的可能性升高50%［20］。因此未來在使用抗抑郁藥物治療精神相關頭暈、眩暈時，通過基因檢測的方法了解個體相關基因的突變情況可作為藥物精準治療的指導。

推薦意見4：推薦使用SSRIs及SNRIs等可用于治療精神性頭暈。前庭抑制藥物如抗組胺藥和苯二氮卓艸類藥物可能會延遲前庭功能的康復及平衡控制系統的再適應，應盡量避免在精神性頭暈患者中使用。但共病高焦慮水平的患者可短期使用苯二氮卓艸類藥物。

5.3 精神性頭暈的物理治療

物理治療由于其自身的特點，近些年廣泛應用于精神疾病的治療。盡管如此，目前尚缺乏大樣本、隨機、雙盲的研究證據表明物理治療對精神性頭暈的有效性，但物理治療在精神疾病中的有效性已經有較多臨床證據。常用的物理療法為改良電休克治療（MECT）［21］、經顱磁刺激治療［22］以及生物反饋治療［23］。大量的臨床證據證實，MECT的有效率可高達70%～90%。其他如經顱電刺激［24］、迷走神經刺激［25］、深部腦刺激［26-27］、光照治療［28］也被用來輔助治療焦慮和抑郁，可聯合藥物治療或心理治療使用。

5.4 精神性頭暈的心理治療

目前有較多的文獻顯示，專業的心理治療對如抑郁癥、焦慮障礙等疾病的療效僅稍遜于藥物治療，且能夠改善患者的軀體癥狀。目前臨床上使用的心理治療技術包括認知行為治療（CBT）［29］、人際心理治療（IPT）［30］、接納與承諾療法（ACT）［31-32］、正念療法（Mindfulness）［33］、精神動力學治療［34］等，同時還有以計算機為載體，結合傳感器、多媒體、圖片合成與人工智能等多種技術幫助實現的虛擬現實療法（VR）。不少文獻證實，使用VR可以在一系列環境中有效治療焦慮或抑郁，并認為其具有在臨床環境中使用的潛力，且有研究顯示VR與CBT等心理治療手段聯合應用是一種有效的治療手段［35-36］。

5.5 精神性頭暈的其他治療

精神性頭暈的患者雖以“頭暈”為主要表現，但伴隨癥狀復雜多樣，病因異質性強。臨床決策上，診斷先于治療的原則應貫徹始終。對于存在客觀陽性體征的器質性頭暈患者，應完善相關檢查，并及時轉診神經內外科、耳鼻喉科及脊髓外科等相關科室；對于同時存在器質性及功能性病因的患者，建議采取MDT明確排除器質性病因的患者，除可能的藥物治療外，還應積極開展包括CBT、經顱電刺激、經顱磁刺激等物理治療以及前庭和平衡康復在內的綜合治療。部分內容前文已有闡述，這里簡要介紹前庭康復相關內容。

前庭康復是一系列物理治療的總稱，旨在補償或恢復各種前庭和神經疾病的平衡控制受損［37］。以PPPD為例，前庭和平衡康復治療（VBRT）可減少60%～80%的前庭癥狀，對于緩解患者的焦慮抑郁可能有效，應進行至少3～6個月康復以獲得最大效益。傳統的VBRT包括凝視穩定、習服、平衡和步態鍛煉［38］，通過特定的鍛煉促進中樞神經系統對前庭功能障礙的代償［39］，指導原則是通過使用習服訓練和放松技術使處于“高度戒備”狀態的平衡控制系統脫敏［40］，這與用于促進前庭結構性障礙恢復的治療不同。訓練應逐漸開始，緩慢而穩定地增加運動量，避免因過于劇烈的運動加劇癥狀導致中止［40］。

5.6 精神性頭暈的預防

5.6.1 避免觸發因素［41］，包括學會覺察自己的情緒和體驗，正視和接納不良情緒，提升良好情緒。

5.6.2 自律訓練［42］，包括保持健康生活方式，如充足睡眠、規律進食、補充維生素以及適度鍛煉［21］。

5.6.3 認知行為訓練，針對生活中影響個人情緒的心理社會因素，調整認知，提高應對能力。

5.6.4 豐富生活內容，培養積極的興趣愛好，提升社會價值。

5.6.5 增加社會學習，完善人格。

5.6.6 放松訓練，掌控情緒［43］，掌握放松訓練等心理調適技術，如腹式呼吸法、肌肉放松法、正念放松法、瑜伽練習等，保持正常心理狀態。

6 總結

本專家共識在現有循證醫學基礎上規范了精神性頭暈的概念、病因、流行病學、臨床表現、診斷、治療和預防，旨在為臨床醫生提供更好的依據；隨著未來研究證據的不斷增加，本專家共識也將適時進行更新。

《精神性頭暈診療中國專家共識》編寫組名單：

共識指導委員：袁勇貴（東南大學附屬中大醫院），吳愛勤（蘇州大學附屬第一醫院），姜榮環（中國人民解放軍總醫院第一醫學中心）

共識專家組成員（按貢獻排序）：曹音（南京醫科大學附屬常州第二人民醫院），倪愛華（河北省人民醫院），方建群（寧夏醫科大學總醫院），孫華（廣西醫科大學第一附屬醫院），季蘊辛（寧波大學附屬第一醫院），李恒芬（鄭州大學第一附屬醫院），朱潤秀（內蒙古自治區人民醫院），趙中（南京醫科大學附屬蘇州醫院），高勵（西南交通大學附屬醫院暨成都市第三人民醫院），鄧方（吉林大學第一醫院），謝東陽（贛南醫學院第一附屬醫院），李向平（中南大學湘雅二醫院），張晶（秦皇島市第一醫院），毛雪琴（山東大學齊魯醫院），栗華（廈門大學附屬第一醫院），劉登華（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院），鄒韶紅（新疆維吾爾自治區人民醫院），付錦（哈爾濱醫科大學附屬第二醫院）

曹音與倪愛華對本文的貢獻相同。

本文利益沖突聲明：參與本共識制定的所有專家組成員不存在利益沖突。