DPAGT1基因突變致先天性肌無力綜合征1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)▲

劉自強(qiáng) 賴蘭娣 劉 芬

(1 東莞市兒童醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,廣東省東莞市 523326; 2 中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院預(yù)防保健科,廣東省東莞市 523129; 3 東莞市兒童醫(yī)院小兒神經(jīng)內(nèi)科,廣東省東莞市 523326)

先天性肌無力綜合征(congenital myasthenic syndrome,CMS)是一組由于遺傳缺陷導(dǎo)致的神經(jīng)肌肉接頭形成、維持與功能缺陷的罕見遺傳性疾病,主要表現(xiàn)為波動(dòng)性肌肉無力、易疲勞等,可能導(dǎo)致呼吸暫停而危及生命,常于新生兒或嬰兒期發(fā)病[1]。神經(jīng)肌肉接頭的正常運(yùn)作依賴突觸前膜、突觸間隙和突觸后膜的眾多蛋白相互協(xié)調(diào)來共同完成信號(hào)傳遞,糖基化修飾在這一過程中必不可少。乙酰膽堿受體糖基化缺陷會(huì)導(dǎo)致終板膜乙酰膽堿受體的缺失,進(jìn)而降低突觸后膜對(duì)乙酰膽堿的反應(yīng)性,臨床上表現(xiàn)為四肢肌肉無力、喂養(yǎng)困難、運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲滯等[2]。目前,已發(fā)現(xiàn)有30多個(gè)基因突變與CMS的發(fā)病有關(guān),大多數(shù)為常染色體隱性遺傳,而常染色體顯性遺傳主要為慢通道綜合征[3]。本研究分析1例由于多萜醇磷酸-N-乙酰氨基葡萄糖磷酸轉(zhuǎn)移酶(dolichyl-phosphate N-acetylglucosamine-phosphotransferase 1,DPAGT1)基因突變導(dǎo)致CMS的患兒的臨床特點(diǎn)及遺傳學(xué)特征,以提高臨床醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

患兒男性,6月齡,因“運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩、四肢肌張力低下”于2019年3月1日至東莞市兒童醫(yī)院小兒神經(jīng)內(nèi)科門診就診,然后于2019年3月5日至小兒神經(jīng)內(nèi)科辦理住院?；純撼錾笪桂B(yǎng)正常,3月齡時(shí)出現(xiàn)抬頭不穩(wěn),可吸吮手;6月齡時(shí)視覺和聽力發(fā)育尚可,仍抬頭不穩(wěn),不能翻身、獨(dú)坐,精神狀態(tài)不佳,活動(dòng)后2 h左右即睡覺?；純合档?胎第1產(chǎn),出生胎齡為39+2周,陰道分娩出生,出生體重2 700 g,出生時(shí)無窒息、羊水吸入史,其父母身體健康、非近親結(jié)婚,否認(rèn)遺傳病家族史。入院時(shí)體格檢查:神志清楚,精神可,頭圍40 cm,體重5.5 kg,身長61 cm,前囟大小為2 cm×2 cm,平坦,視聽反應(yīng)尚可,追蹤不持久,頭可豎立,但不穩(wěn);拉起反射頭背屈,俯臥位可抬頭50 °,但不能持久,不能翻身;四肢肌張力明顯降低,內(nèi)收肌角150 °、腘窩角150 °、足背屈角60 °,雙上肢肱二頭肌、肱三頭肌、雙側(cè)膝反射、跟腱反射減弱,四肢肌力4+級(jí),雙側(cè)巴氏征陰性。入院時(shí)輔助檢查:甲狀腺功能正常;頭顱MRI和腦電圖檢查未見明顯異常;血串聯(lián)質(zhì)譜、尿有機(jī)酸分析未見異常;肌電圖顯示,所檢左腓總神經(jīng)、左尺神經(jīng)重復(fù)頻率刺激(+),提示神經(jīng)肌肉接頭損害;乙酰膽堿受體抗體陰性。基因檢測(cè)結(jié)果提示,患兒存在DPAGT1基因(轉(zhuǎn)錄本號(hào):NM_001382)的復(fù)合雜合突變c.284T>C(p.Phe95Ser)和c.976C>T(p.Leu326Phe),測(cè)序數(shù)據(jù)顯示這兩個(gè)突變分別遺傳自其父親和母親(均為雜合狀態(tài))。這兩個(gè)突變?cè)趨⒖既巳夯驍?shù)據(jù)庫中分別為沒有報(bào)告和頻率較低,同時(shí)經(jīng)初步生物信息學(xué)分析顯示,這兩個(gè)位點(diǎn)在不同物種間高度保守(見圖1A)。蛋白質(zhì)3D結(jié)構(gòu)預(yù)測(cè)結(jié)果顯示,第95位氨基酸由疏水性的苯丙氨酸(Phe)變?yōu)橛H水性的絲氨酸(Ser),與周圍氨基酸殘基之間的氫鍵連接沒有明顯改變,但是該位點(diǎn)位于跨膜結(jié)構(gòu)區(qū)域,推測(cè)其會(huì)影響蛋白的功能;與野生型比較,第326位氨基酸由亮氨酸(Leu)變?yōu)镻he后,Phe與周圍殘基之間的氫鍵連接發(fā)生了改變(見圖1B),提示該位點(diǎn)為致病性突變的可能性大。

圖1 DPAGT1基因突變c.284T>C(p.Phe95Ser)和c.976C>T(p.Leu326Phe)的軟件預(yù)測(cè)結(jié)果

由于入院初期未行肌電圖及基因檢測(cè),臨床診斷考慮為“松軟兒”,給予康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、鼠神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療2周,療效不佳。完善肌電圖及基因檢測(cè)后,結(jié)合患兒臨床特點(diǎn),予修正診斷為CMS(DPAGT1基因突變)。因此停用鼠神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療,給予口服溴吡斯的明片,15 mg/次,3次/d。服藥治療2周后,患兒活動(dòng)耐力較前改善,生命體征平穩(wěn),予辦理出院。出院后繼續(xù)予口服溴吡斯的明(15 mg/次,3次/d)治療,服藥2個(gè)月后患兒運(yùn)動(dòng)功能較前好轉(zhuǎn),耐力明顯增加,易疲倦感明顯減輕?；純?歲時(shí)返回東莞市兒童醫(yī)院小兒神經(jīng)內(nèi)科門診復(fù)診,體格檢查發(fā)現(xiàn)患兒精神可,理解能力和反應(yīng)能力可,能簡單對(duì)答,可主動(dòng)用言語表達(dá)需求,可獨(dú)自行走500 m,步態(tài)略不穩(wěn),偶有跌倒,四肢腱反射可引出,雙側(cè)巴氏征陰性。

2 討 論

CMS為罕見的神經(jīng)肌肉接頭疾病[4],神經(jīng)肌肉接頭依賴突觸前膜、突觸間隙和突觸后膜的眾多蛋白相互協(xié)調(diào)來共同完成信號(hào)傳遞,其中任何相關(guān)基因突變均可能影響神經(jīng)肌肉接頭功能,導(dǎo)致CMS[5]。目前主要根據(jù)突變基因相關(guān)蛋白在神經(jīng)肌肉接頭處的解剖分布和功能對(duì)CMS進(jìn)行分類,包括突觸前膜蛋白缺陷、突觸間隙蛋白缺陷、突觸后膜蛋白缺陷、終板發(fā)育與維持缺陷、糖基化缺陷和其他罕見類型[4]。CMS臨床特點(diǎn)為起病早,常在新生兒或嬰幼兒期發(fā)病,疾病進(jìn)展緩慢,表現(xiàn)為眼部、軀干、肢體肌肉無力,常有運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲滯,不耐受疲勞等,使用乙酰膽堿酯酶抑制劑治療有效[6]。但因基因突變和分子遺傳機(jī)制的不同,CMS的發(fā)病年齡、臨床癥狀、肌無力受累范圍及治療效果各異。本文報(bào)告的CMS患兒于嬰兒期發(fā)病,臨床主要表現(xiàn)為四肢肌無力、活動(dòng)后易疲勞,智力發(fā)育基本正常,經(jīng)基因檢測(cè)明確為DPAGT1基因復(fù)合雜合突變引起的AChR糖基化異常所致。

先天性糖基化異常(congenital disorder of glycosylation,CDG)是一類由于聚糖合成或與其他復(fù)合體(蛋白質(zhì)和脂質(zhì))結(jié)合過程缺陷引起的先天性代謝疾病,主要是由于人體內(nèi)蛋白N-糖基化途徑缺陷引起。根據(jù)酶缺陷發(fā)生環(huán)節(jié)的不同,CDG可分為CDG-Ⅰ和CDG-Ⅱ兩種類型,其中脂聯(lián)寡糖前體合成并轉(zhuǎn)移到新生多肽途徑的缺陷被定為CDG-Ⅰ型,DPAGT1基因突變引起的亞型則為CDG-Ⅱ型[7-9]。

DPAGT1基因編碼多萜醇磷酸-N-乙酰氨基葡萄糖磷酸轉(zhuǎn)移酶1,在脂聯(lián)寡糖生物合成的第一步,多萜醇磷酸-N-乙酰氨基葡萄糖磷酸轉(zhuǎn)移酶1催化N-乙酰葡萄糖胺,使N-乙酰葡萄糖胺轉(zhuǎn)移到位于內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膜中的多萜醇磷酸,合成多萜醇焦磷酸N-乙酰氨基葡萄糖[10]。因此,DPAGT1-CDG是N-糖基化過程中的催化酶DPAGT1基因突變導(dǎo)致的,DPAGT1蛋白缺乏會(huì)導(dǎo)致天冬酰胺糖基化受損,從而出現(xiàn)DPAGT1-CDG相關(guān)的一系列臨床表現(xiàn),主要包括先天性肌無力、難治性癲癇、發(fā)育遲緩和智力障礙等[4]。若患者臨床上僅表現(xiàn)為肌無力而無神經(jīng)肌肉以外其他系統(tǒng)受累,則稱為DPAGT1-CMS,此類患者肌肉選擇性受累的原因尚不明確,部分學(xué)者認(rèn)為是由于DPAGT1基因突變?cè)斐梢阴Ｄ憠A受體糖基化缺陷而引起終板膜乙酰膽堿受體缺失,進(jìn)而引起突觸后膜乙酰膽堿的反應(yīng)性下降所致[2]。Engel[4]對(duì)1988年至2017年梅奧診所診斷的359例CMS患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,發(fā)現(xiàn)糖基化缺陷CMS患者占3.63%。

目前已有13例DPAGT1基因突變相關(guān)的CMS患者被報(bào)告[11-15](見表1),CMS患者多起病于嬰幼兒期,臨床表現(xiàn)為全身肌無力,多為近端肌無力[16],易疲勞,隨年齡增長病情趨于穩(wěn)定或逐漸進(jìn)展,大多數(shù)患者均可存活。大部分CMS患者認(rèn)知功能正常,但部分DPAGT1-CMS患者有輕度認(rèn)知功能障礙或?qū)W習(xí)能力低下[17],目前認(rèn)為其認(rèn)知功能障礙可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累有關(guān)。有學(xué)者發(fā)現(xiàn),已報(bào)告確診為DPAGT1-CMS的13例患者中有5例存在學(xué)習(xí)障礙或智力障礙,1例為自閉癥患者,部分DPAGT1-CMS患者肌肉活檢顯示管狀聚集物,該基因突變所致的CMS對(duì)溴吡斯的明治療均敏感[11-15]。

表1 13例DPAGT1基因變異相關(guān)的GMS患者的臨床特點(diǎn)

本研究檢測(cè)出該例患兒DPAGT1基因存在兩個(gè)新的錯(cuò)義突變c.284T>C(p.Phe95Ser)和c.976C>T(p.Leu326Phe),這兩個(gè)突變位點(diǎn)分別來源于其父親和母親,且目前該兩個(gè)突變類型尚無文獻(xiàn)報(bào)告。這兩個(gè)突變類型在人群基因數(shù)據(jù)庫中出現(xiàn)的頻率較低,且在不同物種間高度保守,蛋白質(zhì)3D結(jié)構(gòu)預(yù)測(cè)結(jié)果顯示,第326位的Leu變?yōu)镻he后,影響Leu跟周圍氨基酸殘基之間的氫鍵連接,結(jié)合患兒肌無力和易疲勞的臨床特點(diǎn),提示DPAGT1基因突變是導(dǎo)致該患兒出現(xiàn)CMS的遺傳學(xué)病因,診斷明確后給予口服溴吡斯的明治療2個(gè)月后,患兒耐力明顯改善。隨訪患兒至2歲,發(fā)現(xiàn)其肌無力癥狀明顯改善,能獨(dú)自行走,步態(tài)略不穩(wěn),智力發(fā)育尚可,表明溴吡斯的明治療DPAGT1-CMS效果較好,與既往文獻(xiàn)報(bào)告相似[1]。

3 小 結(jié)

CMS的臨床表現(xiàn)和遺傳異質(zhì)性較大,臨床上不易與其他神經(jīng)肌肉疾病(如肢帶型肌營養(yǎng)不良)相鑒別,容易被誤診或漏診。在臨床上遇到肌無力癥狀、起病年齡早且康復(fù)治療效果欠佳的肌無力患者,應(yīng)考慮CMS的可能,可盡早行遺傳學(xué)檢測(cè)以明確診斷并進(jìn)行針對(duì)性治療。此外,除慢通道綜合征、乙酰膽堿酯酶缺乏癥等少數(shù)亞型外,多數(shù)CMS患者應(yīng)用溴吡斯的明治療效果良好,可明顯改善患者預(yù)后,可作為一線治療方案。系統(tǒng)學(xué)習(xí)并掌握CMS的臨床特點(diǎn)和遺傳學(xué)特征,結(jié)合基因檢測(cè)明確診斷和分型,對(duì)于CMS患者的治療和預(yù)后至關(guān)重要。