伴有Ⅱ型呼吸衰竭的COPD患者拔管后續(xù)貫經(jīng)鼻高流量氧療較無創(chuàng)通氣療效研究

陳小娟 林轉(zhuǎn)娣 梁結(jié)柱 王婷

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）屬于慢性氣道炎性疾病，主要特征為持續(xù)氣流受限，這一疾病容易因氣候變化以及呼吸道感染等原因影響而導(dǎo)致急性加重，進(jìn)而引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，Ⅱ型呼吸衰竭就是其中之一，需要及時(shí)進(jìn)行有效治療，否則將會(huì)危及生命安全[1]。對(duì)伴有Ⅱ型呼吸衰竭的COPD 患者來說，除常規(guī)藥物治療外，還需要實(shí)施無創(chuàng)呼吸支持，延緩病情發(fā)展，使預(yù)后得到改善。臨床中，無創(chuàng)正壓通氣作為這一疾病的常用治療方式，能夠使呼吸困難得到改善，但也容易出現(xiàn)并發(fā)癥，影響患者耐受性[2]。經(jīng)鼻高流量氧療是兒童呼吸衰竭治療的首選方式，近些年在成年人拔管后應(yīng)用也取得良好效果，但在伴有Ⅱ型呼吸衰竭的COPD 患者中的應(yīng)用報(bào)道較少[3]。本研究選取2020 年1 月—2023 年3 月廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院收治的200 例伴有Ⅱ型呼吸衰竭的COPD 患者作為研究對(duì)象，分析在患者拔管后續(xù)貫經(jīng)鼻高流量氧療較無創(chuàng)通氣的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—2023 年3 月廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院收治的200 例伴有Ⅱ型呼吸衰竭的COPD 患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分組研究，每組100 例。無創(chuàng)通氣組男性68 例，女性32 例；年齡46 ～94 歲，平均（76.50±9.96）歲；經(jīng)鼻高流量氧療組男性73 例，女性27 例，年齡45 ～95 歲，平均（76.20±10.1）歲。兩組資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。倫理標(biāo)準(zhǔn)符合《世界醫(yī)學(xué)會(huì)赫爾辛基宣言》。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床檢查確診為COPD，住院期間至少一次出現(xiàn)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋卸趸挤謮涸?0 mmHg 以上的情況。（2）在ICU 接受有創(chuàng)通氣治療及氣管插管治療。（3）經(jīng)治療病情穩(wěn)定符合拔管標(biāo)準(zhǔn)，影像學(xué)檢查肺部情況好轉(zhuǎn)，且通過自主呼吸試驗(yàn)，神經(jīng)清醒，全身狀況及排痰狀況好轉(zhuǎn)，2 名及以上高級(jí)職稱醫(yī)護(hù)人員綜合評(píng)定認(rèn)可拔管。（4）患者及其家屬均知情且同意參與本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）意識(shí)模糊，格拉斯哥昏迷（Glasgow coma scale，GCS）評(píng)分在12 分以下。（2）神經(jīng)、消化及免疫系統(tǒng)疾病，影響研究結(jié)果。（3）合并無創(chuàng)通氣禁忌證，如意識(shí)障礙、面部畸形等。（4）家屬放棄治療，或拒絕簽署知情同意書。

1.2 方法

無創(chuàng)通氣組在拔管后續(xù)貫無創(chuàng)通氣，選用Drager 無創(chuàng)呼吸機(jī)（德國(guó)德爾格Drager，型號(hào)：PSS 500），調(diào)整呼吸機(jī)模式為S/T，初始參數(shù)設(shè)置：呼吸頻率設(shè)置為10 ～16 次/min，呼氣相氣道正壓設(shè)置為0 ～5 mmH2O，吸氣相氣道正壓設(shè)置為5 ～15 mmH2O，氧濃度設(shè)置為25%～50%，同時(shí)結(jié)合患者通氣狀況對(duì)相關(guān)參數(shù)進(jìn)行調(diào)節(jié)，通氣期間禁用鎮(zhèn)靜劑以提高患者耐受性，待血氧飽和度達(dá)到92%以上，且維持24 h 后，可調(diào)整為常規(guī)通氣模式。

經(jīng)鼻高流量氧療組在拔管后續(xù)貫經(jīng)鼻高流量氧療，選用經(jīng)鼻高流量氧療儀（江西日瑞醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號(hào)：VUN-001），并配合使用特定鼻導(dǎo)管實(shí)施高流量氧療，初始溫度控制在37℃，氧流量設(shè)置為40 L/min，氧氣濃度設(shè)置為35%，之后結(jié)合患者實(shí)際情況對(duì)各項(xiàng)參數(shù)進(jìn)行調(diào)整，待血氧飽和度達(dá)到92%以上，且維持24 h 后，可調(diào)整為常規(guī)氧療模式。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄兩組患者48 h 內(nèi)再插管率，若出現(xiàn)以下情況需要48 h 內(nèi)再插管：①低氧狀態(tài)持續(xù)2 h 無法得到糾正。②動(dòng)脈血二氧化碳分壓呈進(jìn)行性上升狀態(tài)。③氣道分泌物增加，無法有效排痰。④焦慮或意識(shí)障礙。⑤心搏驟停或呼吸驟停。⑥病情變化需要緊急全麻手術(shù)。

（2）對(duì)兩組拔管前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)進(jìn)行測(cè)定，血?dú)夥治鲋笜?biāo)包括氧合指數(shù)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓，通過全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x進(jìn)行測(cè)定。

（3）記錄兩組拔管后誤吸發(fā)生率、譫妄發(fā)生率、ICU停留時(shí)間及28 d 死亡例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組48 h 內(nèi)再插管率比較

經(jīng)鼻高流量氧療組6 例患者48 h 內(nèi)再插管，再插管率為6.0%，無創(chuàng)通氣組8 例患者48 h 內(nèi)再插管，再插管率為8.0%，經(jīng)鼻高流量氧療組與無創(chuàng)通氣組再插管率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.307，P＝0.579）。

2.2 兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

無創(chuàng)通氣組拔管后12、24、72 h 氧合指數(shù)較拔管前有所下降，12、24 h 與拔管前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；72 h 與拔管前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)鼻高流量氧療組拔管后12、24、72 h 氧合指數(shù)較拔管前有所下降，且與拔管前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組拔管后12、24、72 h 二氧化碳分壓較拔管前稍升高，但組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組拔管后各指標(biāo)組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1、表2。

表1 經(jīng)鼻高流量氧療組與無創(chuàng)通氣組各時(shí)間段氧合指數(shù)比較（mmHg，±s）

表1 經(jīng)鼻高流量氧療組與無創(chuàng)通氣組各時(shí)間段氧合指數(shù)比較（mmHg，±s）

注：與拔管前比較，aP ＜0.05。無創(chuàng)通氣組：拔管后12 h 與拔管前比較，t ＝2.580，P ＝0.010；拔管后24 h 與拔管前比較，t ＝3.952，P ＜0.001；拔管后72 h 與拔管前比較，t ＝0.186，P ＝0.237。經(jīng)鼻高流量氧療組：無創(chuàng)通氣組拔管后12 h 與拔管前比較，t ＝2.397，P ＝0.017；拔管后24 h 與拔管前比較，t ＝5.895，P ＜0.001；拔管后72 h 與拔管前比較，t ＝2.774，P ＝0.006。

組別 拔管前 拔管后12 h 拔管后24 h 拔管后72 h無創(chuàng)通氣組（n ＝100） 279.05±58.48 257.85±57.71a 241.94±73.47a 266.89±84.22經(jīng)鼻高流量氧療組（n ＝100） 294.81±64.79 272.83±64.88a 232.86±82.72a 266.54±78.64a t 值 1.805 1.725 0.820 0.030 P 值 0.073 0.086 0.412 0.975

表2 經(jīng)鼻高流量氧療組與無創(chuàng)通氣組各時(shí)間段動(dòng)脈血二氧化碳分壓比較（mmHg，±s）

表2 經(jīng)鼻高流量氧療組與無創(chuàng)通氣組各時(shí)間段動(dòng)脈血二氧化碳分壓比較（mmHg，±s）

注：無創(chuàng)通氣組：拔管后12 h 與拔管前比較，t ＝1.334，P ＝0.183；拔管后24 h 與拔管前拔管后，t ＝0.751，P ＝0.453；拔管后72 h 與拔管前拔管后，t ＝0.456，P ＝0.648。經(jīng)鼻高流量氧療組：拔管后12 h 與拔管前拔管后，t ＝1.151，P ＝0.251；拔管后24 h 與拔管前拔管后，t ＝0.827，P ＝0.409；拔管后72 h 與拔管前拔管后，t ＝0.280，P ＝0.779。

組別 拔管前 拔管后12 h 拔管后24 h 拔管后72 h無創(chuàng)通氣組（n ＝100） 53.06±7.39 54.72±10.01 54.13±12.18 53.69±11.67經(jīng)鼻高流量氧療組（n ＝100） 51.76±7.79 53.03±7.81 52.97±12.38 52.19±13.18 t 值 1.210 1.331 0.667 0.852 P 值 0.227 0.184 0.505 0.395

2.3 兩組并發(fā)癥、ICU 停留時(shí)間及28 d 死亡情況比較

經(jīng)鼻高流量氧療組拔管后誤吸發(fā)生率、譫妄發(fā)生率低于無創(chuàng)通氣組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組ICU停留時(shí)間及28 d死亡率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 經(jīng)鼻高流量氧療組與無創(chuàng)通氣組并發(fā)癥、ICU 停留時(shí)間及28 d 死亡情況比較

3 討論

COPD 急性加重期通常會(huì)伴隨Ⅱ型呼吸衰竭。據(jù)相關(guān)研究指出，無創(chuàng)正壓通氣可以使呼吸性酸中毒得到糾正，同時(shí)對(duì)高碳酸血癥有糾正作用，使氣管插管率降低，可以作為當(dāng)前伴有Ⅱ型呼吸衰竭的COPD 患者的一線治療方案[4]。但在無創(chuàng)呼吸機(jī)治療過程中，也容易導(dǎo)致不良影響，如顏面部壓傷，限制患者日常活動(dòng)，對(duì)患者正常進(jìn)食產(chǎn)生影響，甚至一些患者無法耐受而中斷或拒絕治療，另外呼吸機(jī)操作煩瑣，價(jià)格高，因此應(yīng)用受限[5-6]。經(jīng)鼻高流量氧療作為一種新型呼吸支持模式，在臨床中應(yīng)用廣泛，其利用鼻導(dǎo)管給氧，可以減少對(duì)患者日常生活的影響，利于患者正常交流、飲食，方便咳痰等操作，而且操作簡(jiǎn)單、價(jià)格較低，可以提高患者的耐受性，患者接受度比較高[7]。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)鼻高流量氧療患者誤吸和譫妄發(fā)生率明顯低于無創(chuàng)通氣患者，可見經(jīng)鼻高流量氧療的應(yīng)用可以有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。這主要是因?yàn)樵诮?jīng)鼻高流量氧療中，可以通過特制鼻塞實(shí)施氧療，不需要接觸面部皮膚，可以有效避免皮膚損傷，同時(shí)也可以避免患者因此產(chǎn)生幽閉恐懼的心理，減少皮損發(fā)生率，對(duì)誤吸和譫妄有預(yù)防作用[8]。無創(chuàng)通氣需要通過呼吸面罩通氣，為保證潮氣量，還需要對(duì)顏面部施加一定壓力作用，所以容易導(dǎo)致面部壓瘡，還容易讓患者出現(xiàn)幽閉恐懼的心理，使誤吸、譫妄發(fā)生率提高，同時(shí)正壓通氣過程中容易導(dǎo)致胃腸脹氣，使患者吞咽功能受到影響，影響患者耐受程度[9]。經(jīng)鼻高流量氧療具備獨(dú)特生理學(xué)效應(yīng)，與呼吸生理通氣相符合，同時(shí)通過設(shè)備設(shè)置的流速可以與自主吸氣流速相當(dāng)，使患者自主呼吸流速需求得到充分滿足，不管如何改變吸氣方式，均可以保證吸氧濃度的穩(wěn)定性，使患者呼吸困難得到有效改善。另外經(jīng)鼻高流量氧療可以為患者提供高流量氣體，沖刷鼻咽部解剖無效腔，對(duì)肺部氣體交換有利，避免呼出氣體再次進(jìn)入，可以將二氧化碳清除，避免胃腸脹氣，患者配合度更高[10]。經(jīng)鼻高流量氧療由空氧混合器、熱循環(huán)裝置、加濕器等組成，流速與自主吸氣流速相當(dāng)，經(jīng)鼻導(dǎo)管傳輸氧氣，可以確保氣體充足，使自主呼吸流速需求得到充分滿足。相比于無創(chuàng)通氣，經(jīng)鼻高流量氧療可以對(duì)空氣及氧氣進(jìn)行加濕加溫處理，通過對(duì)混合氣體的處理提高患者舒適度，以濕化氣道，促進(jìn)痰液排出，同時(shí)經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧的方式可以有效避免面罩造成的面部壓傷問題，使患者依從性提高，改善患者焦慮癥狀[11]。

本研究結(jié)果顯示，無創(chuàng)通氣組和經(jīng)鼻高流量氧療組在48 h 內(nèi)再插管率上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組在拔管后12、24、72 h 氧合指數(shù)及二氧化碳分壓上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩種通氣模式在ICU 停留時(shí)間以及28 d 死亡率上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。由此可見經(jīng)鼻高流量氧療可以取得與無創(chuàng)通氣相當(dāng)?shù)男Ч＝?jīng)鼻高流量氧療可以為氣道持續(xù)提供精準(zhǔn)的加溫濕化干預(yù)，使氣道黏膜纖毛功能維持正常狀態(tài)，對(duì)痰液有稀釋作用，加速氣道分泌物排除，不僅可以節(jié)省體力，還可以經(jīng)過有效咳痰后使氣道阻力降低。在氧療期間，經(jīng)鼻高流量氧療可以在氣道及鼻咽部對(duì)氣體阻力形成氣道正壓，抵抗內(nèi)源性呼氣末正壓，使呼吸阻力降低，呼吸肌疲勞得到改善，改善呼吸受限，減少呼吸運(yùn)動(dòng)做功[12]。另外通過沖刷鼻咽部結(jié)構(gòu)無效腔，有利于肺部氣體交換，避免呼出氣體再次吸入，使二氧化碳得到有效清除，對(duì)氧和有積極改善作用，有利于患者康復(fù)。

綜上所述，對(duì)伴有Ⅱ型呼吸衰竭的COPD 患者來說，拔管后續(xù)貫經(jīng)鼻高流量氧療、無創(chuàng)通氣均可以取得良好效果，改善血?dú)夥治觯啾扔跓o創(chuàng)通氣，經(jīng)鼻高流量氧療可以有效避免拔管后誤吸和譫妄發(fā)生，此文的研究結(jié)果為伴有Ⅱ型呼吸衰竭的COPD 治療的后期標(biāo)準(zhǔn)制定提供了借鑒內(nèi)容，臨床價(jià)值更為顯著。