GDM一日門診課堂對GDM孕婦糖脂代謝及分娩結(jié)局干預(yù)效果的評價(jià)

李早紅 李麗榕 范巖峰 張明靜

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖代謝異常，是產(chǎn)科最常見的妊娠期并發(fā)癥之一，其母嬰健康均可能產(chǎn)生不良影響。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，近幾年我國妊娠期糖尿病的發(fā)病率為2.0% ～17.5%，國內(nèi)部分區(qū)域可達(dá)21.8%[1-3]。GDM 的治療方案中，飲食控制是基礎(chǔ)，其原則為在保證母嬰營養(yǎng)得到充足攝入的前提下，將母體血糖維持在一個(gè)安全的范圍內(nèi)。在營養(yǎng)門診或產(chǎn)科門診中，由營養(yǎng)醫(yī)師或產(chǎn)科醫(yī)師一對一地對GDM 孕婦進(jìn)行飲食宣教往往比較耗費(fèi)時(shí)間和精力，門診時(shí)間有限，患者也不能獲得足夠多的宣教內(nèi)容。因此，近年來，興起了GDM 一日門診課堂的宣教模式。這種課堂宣教模式受眾較多，內(nèi)容也更為多樣化，營養(yǎng)醫(yī)師或產(chǎn)科醫(yī)師又能有充足的宣教時(shí)間來指導(dǎo)GDM 孕婦的飲食行為。為探討這種宣教模式對GDM孕婦的孕期糖脂代謝情況和分娩結(jié)局的影響進(jìn)行了本研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理批件號：KY-2020-033），于2019 年7 月—2020 年12 月在廈門市婦幼保健院手術(shù)室及產(chǎn)房收集經(jīng)糖耐量試驗(yàn)（oral glucose tolerance test，OGTT）后，被診斷為GDM 的孕婦347 例。其中，有215例孕婦在營養(yǎng)門診接受傳統(tǒng)的一對一、個(gè)體化的門診宣教方式，為GDM A 組；有132 例孕婦則是在GDM 一日門診課堂接受引導(dǎo)式健康教育，將其列為GDM B 組。另外，選擇同期在廈門市婦幼保健院定期產(chǎn)檢并分娩的糖耐量試驗(yàn)正常的孕婦234 名，作為正常組。回顧性收集這三組孕婦孕期血脂、血糖、分娩結(jié)局等臨床數(shù)據(jù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)知情同意后，選擇經(jīng)糖耐量試驗(yàn)診斷為妊娠期糖尿病。（2）定期在廈門市婦幼保健院接受產(chǎn)檢并計(jì)劃在本院分娩的孕婦。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有心、肝、肺、腎等重要器官疾病以及良性腫瘤的患者。（2）孕前糖尿病、胰島素抵抗或有多囊卵巢綜合征。（3）多胎孕婦。（4）信息資料不完整或依從性差的孕婦。

1.2 方法

采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表，收集孕婦年齡、孕前體質(zhì)量、身高、文化程度、孕期糖耐量試驗(yàn)結(jié)果、孕期血脂各項(xiàng)指標(biāo)及分娩結(jié)局等相關(guān)資料。依據(jù)中國肥胖問題工作組提出的標(biāo)準(zhǔn)體型評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]：身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI），即體質(zhì)量（kg）/身高（m）2，BMI ＜18.5 kg/m2為消瘦體型；18.5 ～23.9 kg/m2為正常體型；≥24.0 kg/m2為超重體型。GDM 診斷標(biāo)準(zhǔn)：孕婦在24 ～28 周接受75 g 的葡萄糖耐量試驗(yàn)，其正常范圍為：空腹血糖＜5.1 mmol/L，飲糖水后1 h 血糖＜10.0 mmol/L，2 h 血糖＜8.5 mmol/L。任何一項(xiàng)超過以上標(biāo)準(zhǔn)，即為妊娠期糖尿病[5-6]。本研究所收集的妊娠期糖尿病孕婦不包括孕前糖尿病患者，即空腹血糖低于7.0 mmol/L，飲糖水后2 h 的血糖低于11.1 mmol/L。

營養(yǎng)門診宣教組（GDM A 組）：對GDM 孕婦按照孕期婦女膳食指南的要求，給予孕期營養(yǎng)指導(dǎo)，并根據(jù)孕前體質(zhì)量、身高、孕期體質(zhì)量增長情況、胎兒生長情況編制相應(yīng)的妊娠期糖尿病食譜，囑其定期監(jiān)測空腹及三餐后2 h血糖，門診隨訪[7]。

GDM 一日門診宣教組（GDM B 組）：將GDM 孕婦引導(dǎo)至GDM 一日門診課堂，由營養(yǎng)醫(yī)師、產(chǎn)科醫(yī)生和護(hù)士協(xié)同教授有關(guān)課程。課程內(nèi)容包括妊娠期糖尿病的定義和危害、妊娠期糖尿病的臨床管理、孕期營養(yǎng)膳食指南及妊娠期糖尿病食譜編制方法、血糖監(jiān)測的注意事項(xiàng)、孕期運(yùn)動(dòng)方法等。孕婦早上空腹來宣教室，先測空腹血糖，而后吃早餐。早餐過后，由各個(gè)課程的授課老師前來講課。營養(yǎng)醫(yī)師先按照孕婦的基礎(chǔ)信息，給予相應(yīng)能量的妊娠期糖尿病食譜，在授課過程中，重點(diǎn)講述食譜的編制原則。之后，監(jiān)測孕婦早餐后2 h 血糖，并由其他授課老師教授其余課程。午餐后，孕婦自由活動(dòng)并做好午休安排及午餐后2 h 的血糖監(jiān)測。下午3 時(shí)，由健康教育學(xué)校的老師教授孕期運(yùn)動(dòng)。最后，再由產(chǎn)科醫(yī)生對當(dāng)日血糖監(jiān)測值進(jìn)行點(diǎn)評。

血糖控制標(biāo)準(zhǔn)為：晨起空腹血糖不高于5.3 mmol/L，三餐餐后2 h 血糖不高于6.7 mmol/L，妊娠期糖化血紅蛋白＜5.5%，尿酮體有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)孕婦碳水化合物或能量攝取的不足，需要定期監(jiān)測尿酮體。如果妊娠期血糖達(dá)不到以上的控制標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)酌情加用胰島素或口服降糖藥物[8]。

1.3 觀察指標(biāo)

比較血脂各項(xiàng)指標(biāo)變化，包括膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白。比較不同干預(yù)方式對GDM 孕婦血糖控制效果及分娩結(jié)局影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)或方差分析；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組孕婦一般情況比較

三組孕婦在年齡及文化程度方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。而GDM A 組和GDM B 組孕婦OGTT 空腹血糖、1 h OGTT 血糖、2 h OGTT 血糖及孕前BMI 水平均高于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而這些指標(biāo)在GDM A組和GDM B 組之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝0.285、1.042、1.087、0.327，P＞0.05）。見表1。

表1 三組孕婦一般情況比較

2.2 三組孕婦孕期血脂變化的比較

三組孕婦孕晚期血脂各項(xiàng)指標(biāo)（膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白）水平均高于孕早期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。孕早期GDM A 組和GDM B 組的低密度脂蛋白水平高于正常組孕婦，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而高密度脂蛋白水平則低于正常組孕婦，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。GDM A 組和GDM B 組間各項(xiàng)指標(biāo)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在孕晚期，GDM A 組和GDM B 組的高密度脂蛋白水平低于正常組孕婦，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其余指標(biāo)在三組間均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 三組孕婦孕期血脂變化的比較（mmol/L，±s）

表2 三組孕婦孕期血脂變化的比較（mmol/L，±s）

注：與孕早期血脂各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行比較，aP ＜0.05；與正常組比較，bP ＜0.05。GDM A 組孕晚期三酰甘油、膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白與孕早期比較，t ＝14.724、12.961、6.754、7.899，P ＜0.05；GDM B 組孕晚期上述指標(biāo)與孕早期比較，t ＝12.093、10.816、6.130、5.407，P ＜0.05；正常組孕晚期上述指標(biāo)與孕早期比較，t ＝5.280、11.897、6.462、5.668，P ＜0.05；GDM A 組早期低密度脂蛋白、孕早期及孕晚期高密度脂蛋白與正常組比較t ＝3.018、5.045、2.909，P ＜0.05；GDM B 組上述指標(biāo)與正常組比較，t ＝3.163、3.827、3.137，P ＜0.05。

組別 例數(shù) 三酰甘油 膽固醇孕早期 孕晚期 孕早期 孕晚期GDM A 組 215 1.49±0.66 2.96±1.30a 4.86±0.95 6.20±1.21a GDM B 組 132 1.54±0.71 3.01±1.25a 4.86±0.86 6.25±1.12a正常組 234 1.54±0.59 2.82±1.06a 4.96±0.90 6.19±1.02a F 值 - 0.429 1.318 0.787 0.149 P 值 - 0.651 0.268 0.456 0.862組別 例數(shù) 低密度脂蛋白 高密度脂蛋白孕早期 孕晚期 孕早期 孕晚期GDM A 組 215 2.21±0.68b 2.78±1.02a 1.61±0.30b 1.87±0.39a，b GDM B 組 132 2.25±0.72b 2.84±0.95a 1.62±0.32b 1.85±0.39a，b正常組 234 2.02±0.61 2.69±0.80a 1.76±0.33 1.99±0.42a F 值 - 6.466 1.223 14.731 6.694 P 值 - 0.002 0.295 0.001 0.001

2.3 不同干預(yù)方式對GDM 孕婦血糖控制效果及分娩結(jié)局影響的比較

經(jīng)不同措施干預(yù)后，GDM B 組孕婦孕晚期糖化血紅蛋白水平為（5.21±0.41）%，低于GDM A 組的（5.41±0.46）%，而胰島素的使用率為11.36%，也低于GDM A 組的20.93%，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在新生兒的出生體質(zhì)量、分娩孕齡及新生兒低血糖發(fā)生率方面，三組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。GDM B 組的巨大兒發(fā)生率為6.06%（8/132），低于GDM A 組的15.35%（33/215）和正常組的13.67%（32/234），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而GDM A組和正常組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。同時(shí)，GDM B 組的剖宮產(chǎn)率為15.91%（21/132），同樣低于GDM A 組的25.12%（54/215）和正常組的26.92%（63/234），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而GDM A 組和正常組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 不同干預(yù)方式對GDM 孕婦血糖控制效果及分娩結(jié)局影響的比較

3 討論

GDM 是圍產(chǎn)期最常見的并發(fā)癥之一，飲食控制是防治妊娠期糖尿病最重要的手段。MELERO 等[9]研究顯示，在孕早期，開展醫(yī)學(xué)營養(yǎng)干預(yù)能顯著降低GDM 高危人群在孕中后期發(fā)生GDM 的風(fēng)險(xiǎn)。對GDM 孕婦給予及早營養(yǎng)干預(yù)，能改善GDM 孕婦的糖脂代謝水平，控制孕期體質(zhì)量增長，降低GDM 孕婦不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率，還可改變母體血糖異常對后代表觀遺傳的影響，促進(jìn)母嬰健康[10-12]。

產(chǎn)科醫(yī)師或營養(yǎng)醫(yī)師在門診中對GDM 孕婦進(jìn)行一對一的飲食指導(dǎo)比較耗費(fèi)時(shí)間、精力，宣教的內(nèi)容也不夠全面。因此，臨床上需要一個(gè)既高效又有質(zhì)量的宣教模式應(yīng)用于GDM 孕婦身上，而GDM 一日門診的集中宣教模式正好符合這樣的要求。為比較兩種宣教模式對GDM孕婦孕期糖脂代謝的影響及分娩結(jié)局的干預(yù)效果進(jìn)行了該項(xiàng)研究。

本研究結(jié)果顯示，兩組GDM 孕婦的孕前BMI 均高于正常組孕婦，孕前BMI 越高，孕期發(fā)生GDM 的可能性越大，這與多數(shù)學(xué)者的研究結(jié)果一致[13-14]。孕前BMI 超重或肥胖的孕婦體內(nèi)可能存在較高水平的胰島素抵抗或糖耐量下降。因此，對孕齡婦女而言，在計(jì)劃懷孕前盡量將孕前體質(zhì)量維持在正常范圍內(nèi)是預(yù)防GDM 發(fā)生的重要措施。

為滿足胎兒生長需要，維持正常妊娠狀態(tài)，大部分孕婦體內(nèi)的血脂水平會(huì)有升高趨勢。本研究中，三組孕婦血脂各項(xiàng)指標(biāo)孕晚期水平均高于孕早期。兩組GDM 孕婦孕早期高密度脂蛋白水平均高于正常組孕婦，提示孕早期高密度脂蛋白越高，孕中后期發(fā)生GDM 的可能性越大，這與葛麗娜等[15]研究結(jié)果相近。同時(shí)，孕期血糖代謝情況又會(huì)影響孕期血脂水平的變化和胎兒的出生體質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn)，空腹血糖與餐后血糖均異常的孕婦與空腹血糖或餐后血糖單項(xiàng)異常的孕婦相比，前者對血脂水平及胎兒的生長發(fā)育影響更大[16]。本研究中，兩組GDM 孕婦經(jīng)飲食控制后，孕晚期新生兒出生體質(zhì)量均接近于正常組孕婦新生兒，提示規(guī)范的飲食干預(yù)，不僅能改善GDM 孕婦的糖代謝能力，同時(shí)也能改善孕婦的血脂水平，降低高脂血癥的發(fā)生率，改善GDM 孕婦的妊娠結(jié)局[17]。

在血糖控制效果方面，GDM A 組和GDM B 組孕婦在干預(yù)前，糖代謝基礎(chǔ)水平較為接近。經(jīng)不同干預(yù)模式后，GDM A 組孕婦其糖化血紅蛋白水平及胰島素使用率均高于GDM B 組孕婦。在GDM 一日門診課堂，孕婦對飲食控制有更為深刻的認(rèn)識，正因?yàn)檫@樣，GDM B 組孕婦才更懂得如何在日常生活中控制飲食并維持血糖的穩(wěn)定。所以，這部分GDM 孕婦的血糖控制效果要好于GDM A 組孕婦。

從分娩結(jié)局上看，三組孕婦新生兒出生體質(zhì)量、分娩孕齡、新生兒低血糖發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但GDM B 組孕婦的巨大兒發(fā)生率和剖宮產(chǎn)率均低于GDM A 組和正常組孕婦。研究顯示，孕前體型超重和孕期增重過多是大于胎齡兒的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，會(huì)增加分娩巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)[18-19]。另外，也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，血糖控制不佳的糖尿病孕婦，其新生兒腹圍、腹圍/頭圍的比值明顯高于血糖控制平穩(wěn)的糖尿病孕婦的新生兒，說明相對于妊娠期糖尿病的診斷而言，日常飲食中孕婦血糖的穩(wěn)定性與新生兒的出生體質(zhì)量更為密切[20]。本研究中GDM A 組和GDM B 組孕婦孕前BMI 均高于正常組，但正常組孕婦巨大兒的發(fā)生率卻顯著高于GDM B 組孕婦，并與GDM A 組孕婦接近。這也說明了采用GDM 一日門診課堂的宣教方式更能改善GDM 孕婦糖代謝能力，改善分娩結(jié)局。

綜上所述，無論是從工作效率、宣傳力度、患者的依從性上看，還是從血糖控制效果及分娩結(jié)局上看，在臨床工作中，對GDM 孕婦開展GDM 一日門診課堂具有顯著的社會(huì)效益，能更好地保障母嬰健康。此文的研究結(jié)果為中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組或是區(qū)域性的產(chǎn)科協(xié)作組今后在進(jìn)一步細(xì)化妊娠期糖尿病規(guī)范化管理的醫(yī)學(xué)干預(yù)措施方面提供了借鑒內(nèi)容和參考依據(jù)。