張嗣蘭 “調氣為先”治療兒童過敏性紫癜*

尹千璐,周小莉,熊川,鄭宇航

1.貴州中醫藥大學研究生院,貴州 貴陽 550025; 2.重慶市中醫院,重慶 400021

過敏性紫癜(henoch-schonlein purpura,HSP),也稱為IgA血管炎(IgA vasculitis,IgAV),是兒童期最常見的白細胞破碎性全身性小血管炎[1]。其典型特征為非血小板減少性紫癜,伴有典型的紫色、不褪色的丘疹,主要累及下肢和臀部皮膚,部分患者可累及消化道、關節及腎臟[2]。西醫治療主要以激素、免疫抑制劑、血管緊張素轉化酶抑制劑等為主,效果難以評估且不良反應明顯[3]。中醫將過敏性紫癜稱為紫斑,在治療紫斑時往往能夠通過個體差異性,時相性,辨證論治,隨證治之,減少西藥的不良反應及對藥物的依賴性。

張嗣蘭,主任醫師,出生中醫世家,是全國第六批名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師,全國名老中醫藥專家傳承工作室指導專家,對中醫藥治療兒童過敏性紫癜有獨到的見解和經驗,強調兒童肝常有余,脾常不足,以“調氣為先” 為治療紫斑的關鍵。現將其經驗總結如下。

1 肝常有余,脾常不足是病因病機

中醫學將過敏性紫癜歸稱為“紫斑”“紫癲風”,中醫古籍中所記載的“葡萄疫”“肌衄”“斑毒”等病證,與本病有相似之處。明代醫家萬全提出:“肝常有余,脾常不足[4]。”邵征洋教授善從肝論治小兒疾病,以疏肝為要,養肝陰輔之[5]。

張教授指出小兒所欲不遂,易肝郁化火。肝喜條達而惡抑郁,久瘀久熱傷津,氣機郁滯,疏泄失職,肝陰消耗,瘀血內生,肝失濡養,則肝氣郁結,肝陰虧虛,藏血失職[6]。紫斑初期肝郁化火,內伏血脈,血熱妄行,疏泄失職,氣機郁滯[7],以“氣郁”為標。《素問·評熱病論》曰:“邪之所湊,其氣必虛。”張教授認為本病以“氣虛”為本。病程日久耗傷正氣,衛氣不足,易受邪侵,氣虛固攝推動無力[8],且余熱未清,虛火上炎,絡虛邪瘀,耗傷陰液[9],且木旺乘土,橫逆犯脾,脾氣虛弱,運化失調[10]。脾為后天之本,氣血生化之源,脾失健運,氣血虧虛,則正氣不足,脾氣虛弱,生化無源至血虛,統攝無權至血溢,肝失濡養,藏血失職[11],此為“藏統失司”。

2 調氣為先,兼顧脾胃是治療關鍵

《黃帝內經》中早有記載:“天地合氣,命之曰人。”天地萬物皆以氣為始,“百病生于氣”,故張教授強調重視氣的調節對疾病的治療尤為重要。欲調氣,首選肝[12]。《血證論》云:“一切血證總不外理肝。”注重調肝是治療血證的關鍵[13]。肝屬木,主疏泄,以疏通、暢達為順,調暢全身氣機,使臟腑之氣和而有序。明代章潢《圖書編》云:“肝者,凝血之本[14]。”治血證“宜補肝不宜伐肝”,柔肝養肝,調達肝氣,通達全身之氣機,氣行則血行。故早期應注重疏肝解郁、清熱涼血之法。苦寒之藥恐使其離經之血遇寒而凝,故在選取涼血藥物同時,加以化瘀者輔之[15]。同時肝氣虧虛,不能斂血于肝,陰虛陽亢,虛火內擾,宜滋陰降火[7]。故本病后期,當多一分補虛,少一分攻邪。張教授常選用丹梔逍遙散合犀角地黃湯加減,丹梔逍遙散使肝郁得以調達,清熱除煩,養血和血,健脾益氣,使肝郁得疏,伏火得瀉,血虛得養,脾虛得復,肝脾共調,氣血兼顧。國醫大師連建偉教授治療肝郁血熱型紫癜時,也輔以六味合逍遙散調肝氣,平陰火[16];犀角地黃湯是治療溫熱病熱入血分的基礎方,《景岳全書》云:“治傷寒血燥血熱,此汁最捷。”此方涼血與散瘀并用,涼血、止血而不留瘀,既清熱涼血,又兼顧養陰生津[17];“善治病者,惟在治脾”,張教授在處方時,注重固護脾胃,故加用黃芪、太子參、白術、茯苓、龜甲等健脾益氣,養陰生津,療效甚佳。

3 辨證論治,隨證治之是治療原則

張教授結合多年臨床經驗強調不同患兒具有個體差異性,統一疾病可表現不同之證[18]。兒童及青少年對外界情緒易感性高,為情緒障礙的高發時期[19]。可致情緒抑郁,肝失調達,氣機不暢,郁而化熱,乘脾犯胃,故須疏肝解郁,涼血除煩。且此時期對腎精、陰血需求較大,常出現陰血不足,而脾虛氣血化生不繼,故須健脾益氣,養陰生津[20]。同時張教授也指出同一患兒疾病具有時相性,不同階段病位、病因、病性、病勢不同,須因證立法,隨法選方,隨方加減。過敏性紫癜早期為疾病活動期,以祛邪為主,扶正為輔,治以疏肝理氣,清熱涼血,兼以養陰液之法。后期久病至虛,扶正兼祛邪,以健脾益氣,滋陰降火輔之。張教授強調中醫論治切勿原搬照抄,知常達變,辨證論治,隨證治之,方證相符才可以不變應萬變。

4 病案舉隅

張某,女,13歲,2021年5月20日初診。主訴:四肢散在紅斑1個月余。現病史:1個月前因過度運動,四肢出現散在瘀斑,色澤鮮紅,大小不一,形狀不一,分布密集,壓之不褪色,伴四肢無力、腫脹疼痛,雙下肢尤甚,不伴瘙癢。就診于重慶醫科大學附屬兒童醫院,實驗室檢查提示:血小板:390×10-9L-1,尿常規:蛋白尿(+),C反應蛋白:16.9 mg·L-1,血沉:30 mm·h-1,余檢查報告未見。診斷為過敏性紫癜,于2021年4月21日至2021年4月24日予以甲強龍沖擊療法(具體劑量不詳),2021年4月2日至2021年5月4日服用醋酸潑尼松片,起始劑量為15 mg,每日3次,后逐漸減量至停藥。同時口服復方甘草酸苷片、氯雷他定片、雙嘧達莫片、腎復康膠囊。用藥后患者雙下肢仍散在紅斑,乏力脹痛。

2021年5月20日就診,刻下癥見:雙下肢乏力脹痛,少量運動后出現新發紅斑,抑郁情緒,煩躁焦慮易怒,口干口苦不明顯,月經無明顯變化,飲食可,二便常,夜寐差。查體:膝關節以下伴有密集暗紅色散在瘢痕性瘀斑。舌淡紅,苔薄,舌底脈絡呈細小青紫色,舌根飽滿。脈應手,偏數。西醫診斷:過敏性紫癜,中醫診斷:紫斑,肝郁血熱證,治以清熱涼血,疏肝理氣。方予犀角地黃湯合丹梔逍遙散加減。處方:水牛角(先煎3 h)20 g,生地黃20 g,赤芍15 g,牡丹皮10 g,炒梔子15 g,當歸20 g,柴胡10 g,茯苓20 g,白術15 g,大葉茜草15 g,仙鶴草 20 g,醋龜甲(先煎45 min)15 g,桑椹20 g,肉桂3 g,姜黃15 g,合歡皮15 g,郁金15 g,酷香附15 g,牛膝 15 g,甘草10 g。水煎服3劑,每日3次,囑無蛋白質飲食。

2021年5月27日二診:期間服用上方,自訴服用后雙下肢乏力脹痛較前稍好轉,膝關節以下有新發暗紅色散在瘢痕性紫斑,但新發較少。精神抑郁狀態,時見煩躁焦慮,飲食一般,大便每日3次,質黏膩,小便常,夜寐差。舌淡紅,苔薄,舌底脈絡呈細小青紫色,舌根飽滿。脈應手,不暢。上方去牡丹皮、郁金,加用黃芪15 g,玉米須15 g。

2021年6月10日三診:皮膚已無新發紫斑,自訴雙下肢皮膚干燥,末次月經2021年5月28日,量中,有痛經,大便每日3次,質黏膩,精神尚可,小便常,夜寐差。舌淡紅,苔薄白,舌底脈絡呈細小青紫色,舌根飽滿。脈應手,不暢。上方去合歡皮、玉米須、大葉茜草,加用露蜂房15 g,太子參15 g,雞內金15 g。水煎服6劑,每日3次,囑無蛋白質飲食。

2021年7月1日四診:自訴雙下肢運動后仍發針尖樣紫斑,現已自行消散。煩躁焦慮較前好轉。正值經期第3天,量中色偏暗,有痛經,伴汗出,手足心熱。昨日左足外踝新發大小約0.5 cm×0.5 cm似紫癜樣瘢痕。飲食尚可,二便調,夜寐差。舌淡紅,苔薄,舌底脈絡呈細小青紫色,舌根飽滿。脈應手。上方去肉桂、雞內金,加用白薇10 g,靈芝10 g。水煎服6劑,每日3次,囑無蛋白質飲食,注意控制活動量。

2021年9月28日五診:皮膚已無新發紫斑,復查尿常規(-),已停用腎復康膠囊,病情穩定,精神尚可,月經剛盡,無痛經。飲食尚可,二便調,夜寐差。舌淡紅,苔薄,舌底脈絡呈細小青紫色,舌根飽滿。脈細。上方去仙鶴草、露蜂房,加用地骨皮 15 g。另此方加大葉茜草15 g,山藥20 g,干石斛20 g,白扁豆20 g。3劑做蜜丸制劑內服,每次10 g,每日3次,服用3個月。

2022年3月28日、9月28日兩次電話隨訪:患者訴五診后已完全停藥再無新發紫斑,癥狀及體征消失,復查尿常規(-)。

按語:本案患者為青少年女性,情志失調,肝氣郁結,久郁化熱,熱灼傷絡,與氣血相搏,破血妄行,血不循經外滲肌膚則為紫斑;擾動心肝,故見煩躁焦慮,精神抑郁;肝氣橫逆犯脾,脾氣虛弱,運化失職,故見雙下肢乏力脹痛,故以清熱涼血,疏肝理氣為原則。方選犀角地黃湯合丹梔逍遙散加減。二診時,患者新發紫斑減少,大便次數增加,質黏膩,去牡丹皮、郁金,出現大便次數增多,質黏膩,考慮脾虛生濕,濕阻下焦,故加用黃芪、玉米須,與白術、茯苓配伍,健脾益氣,利水滲濕。三診患者已無新發紫斑,但見皮膚干燥,大便黏膩增多,此時患者處于疾病中期,邪將去,正氣虛,脾虛日久,諸竅失養,去合歡皮、玉米須、大葉茜草,患者皮膚干燥,加用露蜂房祛風通絡,加太子參、雞內金,補脾氣,養胃陰。四診患者再次出現新發紫斑,正值經期,出現汗出,五心煩熱,疾病后期余熱未清,虛火上炎,耗傷陰液,血隨火動,滲于脈外,故反復發作。去肉桂、雞內金,加用白薇、靈芝。白薇善入血分,有清虛熱,清熱涼血之功。患者夜寐差,煩躁焦慮,靈芝入心經,補心血,安心氣,益心神,與當歸配伍養血寧心。五診患者已無新發紫斑,復查指標恢復正常,精神狀態佳,去仙鶴草、露蜂房,加用地骨皮。地骨皮,入血分,清熱涼血以止血,與龜甲配伍共奏清熱養陰之效。蜜丸制劑在此方基礎上加用大葉茜草、山藥、干石斛、白扁豆。大葉茜草可涼血止血,化瘀通絡,既可預防血熱妄行,也可對疾病后期因虛致瘀發揮活血通絡之效。石斛乃滋陰清熱,益胃生津之品,本病后期,熱病傷津,陰虛津虧,與地骨皮、醋龜甲相配伍養腎陰退虛熱。山藥、白扁豆健脾養胃,脾胃后天之本,氣血生化之源,脾氣旺盛,則統攝血液,使血行于脈道。蜜丸制劑性質柔和,和緩持久,是治療久病、虛病的首選方案。隨訪顯示,患者在停用激素等西藥后,疾病仍能維持穩定不復發,彰顯中醫治療之效。

5 結語

過敏性紫癜是病情易反復、治療周期長的免疫性疾病,多見于兒童與青少年。張教授認為“病有遠近,證有中外”,須知常達變,辨證論治。治療本病時,張教授以“調氣”為關鍵,根據患者病因、病位、病性、病勢以疏肝理氣,清熱涼血為主,滋陰降火,固護脾胃為輔,攻補兼施,停藥后疾病痊愈且不復發。