徐世林分期治療皮膚癬病經(jīng)驗*

苗富陽,徐江雁

河南中醫(yī)藥大學,河南 鄭州 450046

徐世林(1901—1979年),河南扶溝人,自幼從其祖父學醫(yī),20歲即行醫(yī)河南太康、杞縣等地。解放戰(zhàn)爭時期,徐世林曾積極協(xié)助扶溝縣白潭地區(qū)游擊隊,開展戰(zhàn)傷救治,積極支持革命活動。1958年,經(jīng)扶溝縣選送,到開封中醫(yī)進修學校學習,同年調(diào)入河南中醫(yī)學院附屬醫(yī)院工作。1960年徐老參加全國性病及麻風研究委員會“第二次大會”,1961年參加江西召開的全國頭癬防治研究工作經(jīng)驗交流會議,提交并宣讀《三十二例頭癬臨床治療體會》論文。1962年徐老被選為河南省第二屆人民代表大會代表,河南省第二屆政治協(xié)商會議委員。著有《癬病治療和煉丹》,晚年撰寫《徐老世傳醫(yī)錦》《常見皮膚病的中醫(yī)治療》等書稿,惜未能完篇就與世長辭。徐老熱心帶徒,一生中帶徒弟50余人,分布在鄭州、許昌、禹縣、扶溝、西安、武漢等各醫(yī)療單位[1]。徐老臨證60余年,經(jīng)驗豐富,擅長丹藥外用及皮膚病治療,臨床療效顯著,現(xiàn)將其臨床經(jīng)驗總結(jié)如下,以期對中醫(yī)研究者及臨床工作者有所啟發(fā)。

1 中醫(yī)癬病辨治源流

癬是發(fā)生在表皮、毛發(fā)、指(趾)甲的淺部真菌性皮膚病。因發(fā)生部位不同,名稱各異。臨床常見的癬病有發(fā)于頭部的白禿瘡、肥瘡;發(fā)于手部的鵝掌風;發(fā)于足部的腳濕氣;發(fā)于面、頸、軀下、四肢的圓癬、紫白癜風等。癬病具有傳染性、長期性和廣泛性的特征[2]。傳統(tǒng)中醫(yī)古籍之癬,范圍廣泛,包括《諸病源候論》中的九癬等。歷代醫(yī)家對中醫(yī)癬病病因的認識各有不同,按照時間可將其分為3個階段[3]:唐宋前強調(diào)“風”“濕”等外因,忽視了內(nèi)因;金、元時期重視火邪或熱邪致病,提出了熱邪可導致皮膚癬病的發(fā)病;明清時期認識到內(nèi)因是發(fā)病的根本,在內(nèi)外因的共同作用下導致癬病的發(fā)病。治法上,早期以祛風寒濕、殺蟲為主,逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐郧鍩峤舛尽鲅櫾餅橹鳌ＥR床上治療癬病基于經(jīng)典的“血熱”“血燥”“血瘀”理論,只是“對證”治療,沒有對因治療,不能體現(xiàn)“治病必求于本”的思想[4]。

2 辨證重視臟腑

徐老治療的癬病包括部分中醫(yī)古籍之癬,是一種慢性皮膚病,種類多樣,皮膚多見瘙癢、脫屑,甚者苔蘚樣改變,伴口渴咽干等癥狀。徐老常治療的癬病包括牛皮癬、紅癬、白癜風等。徐老認為癬的病原是由外來因素引起,外邪犯肺,在人體內(nèi)經(jīng)過相當時間的變化致病[5]。癬病病位在皮膚,病本在肺,涉及肺脾腎三臟。肺外合皮毛,外來之邪在肺郁久化熱,耗傷津液,津血同源,血燥不能暢行,血不養(yǎng)膚,皮膚枯燥發(fā)而為癬。癬病血燥為標,肺熱為本,治療時標本兼治,臨床上以解表清肺熱,養(yǎng)血潤燥為治法。

《素問·五臟生成》曰:“肺之合皮也,其榮毛也。”肺氣宣發(fā),輸精于皮毛,肺與皮膚的關系密切。《靈樞·決氣》云:“上焦開發(fā),宣五谷味,熏膚充身,澤毛,若霧露之溉,是謂氣。”《素問·經(jīng)脈別論》曰:“食氣入胃,濁氣歸心,淫精于脈。脈氣流經(jīng),經(jīng)氣歸于肺,肺朝百脈,輸精于皮毛。” 肺氣將衛(wèi)氣、津液和水谷精微宣發(fā)散布于皮毛,皮毛得養(yǎng),皮膚潤澤。肺朝百脈,助心行血,血液通過血脈向上匯聚于肺,通過肺宣肅吐納的呼吸功能,調(diào)節(jié)全身氣機,推動血液運行,將血液布于全身,充養(yǎng)皮毛。肺氣健旺,氣血調(diào)暢,則肌膚潤澤,滋養(yǎng)皮毛。病理情況下,肺與皮毛相互影響。外感六淫之邪多從口鼻、肌表侵犯人體發(fā)病,《素問·咳論》曰:“皮毛者,肺之合也,皮毛先受邪氣,邪氣以從其合也。” 肺在體合皮,開竅于鼻,外感六淫之邪從口鼻、肌表侵犯人體,外邪首當犯肺,在肺郁久化熱,肺為嬌臟,不耐寒熱,肺部受邪,肺臟的功能失常。肺熱耗氣傷津,津血同源,血燥不能暢行,血不養(yǎng)膚,難以輸精于皮毛,皮毛失養(yǎng),則見皮膚失澤,皮膚斑疹,癢痛諸癥。

風濕熱邪從肌表、口鼻侵犯人體,肺在體合皮,開竅于鼻,外邪首當犯肺。徐老認為癬病是風濕熱邪犯肺,在肺日久郁熱,肺臟的功能失常。肺熱耗氣傷津,肺氣虧虛,津傷血少化燥,血燥不能暢行,難以輸精于皮毛,皮毛失養(yǎng),皮膚枯燥發(fā)而為癬。外感六淫風濕熱邪,邪氣郁久化熱,熱耗傷津液,致津虧血燥,血不養(yǎng)膚,出現(xiàn)皮膚干燥不澤,起皮皸裂,口燥咽干等燥證。《素問玄機原病式》曰:“諸澀枯涸,干勁皴揭,皆屬于燥。”肺為嬌臟,喜潤惡燥,血燥影響肺的正常運行。《靈樞·營衛(wèi)生會》曰:“中焦亦并胃中,出上焦之后,此所受之者,泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注于肺脈,乃化而為血,以奉生身,莫貴于此,故獨得行于經(jīng)隧。”肺朝百脈,肺臟參與新血的生成,經(jīng)肺脈循行全身,肺氣宣肅將新鮮血液輸布全身以營養(yǎng)臟腑組織四肢百骸。肺臟是全身血液循環(huán)的一個重要器官,肺臟病變可影響血的化生[6]。肺熱可耗傷津血,致津虧血燥。血燥又可影響肺的宣肅,循環(huán)往復,血燥與肺熱相互影響。

3 治療強調(diào)病勢

臟腑之間的功能活動相互聯(lián)系,臟腑間相互影響和傳變。當一臟腑發(fā)病,可影響他臟腑功能,導致其他臟腑發(fā)病[7]。徐老認為癬病與肺脾腎三臟密切相關,癬病治療當分三期,分別為癬初起、發(fā)病1年以上和發(fā)病2年以上3個階段[5],這3個階段外邪在肺郁久化熱,熱由表入里分別在3個階段影響內(nèi)在的肺、脾、腎三臟的生理功能。熱邪耗氣傷津化燥,津血同源,致使血燥,進而致病。風熱等邪毒在肺郁久化熱,耗氣傷津血,致使血燥,是肺經(jīng)期;病邪經(jīng)過傳變,由肺熱引起脾陰虧虛,是脾經(jīng)期;病邪進一步傳變肺熱津虧,津血同源,耗傷津血,肺陰虧虛,引起腎陰虧虛,是腎經(jīng)期。病勢的發(fā)展以發(fā)病時間為參考,具體的臨床辨證需結(jié)合發(fā)病時間與病變部位的發(fā)病情況。

3.1 肺經(jīng)期徐老認為癬初起,毒侵于皮膚屬肺經(jīng)。癬初起,風熱等邪侵襲肌表,肺外合皮毛,經(jīng)周流至肺,在肺郁久化熱。《素問·太陰陽明論》云:“故犯賊風虛邪者,陽先受之……傷于風者,上先受之。”風為陽邪,輕揚開泄,易襲陽位。肺為“華蓋”,居五臟六腑中位置最高,覆蓋臟腑,風邪易襲肺。風為百病之長,風熱互結(jié),侵襲肺衛(wèi),在肺郁久化熱。肺朝百脈,且肺臟多血,肺氣宣肅將新鮮血液輸布全身以營養(yǎng)臟腑組織四肢百骸,肺臟是全身血液循環(huán)中的一個重要器官。肺熱耗氣傷津,肺臟病變可影響血的運化,經(jīng)脈氣血失于和調(diào),肌膚失于濡養(yǎng),皮膚多見瘙癢、脫屑、粗糙等。肺經(jīng)期病變面積小,癥狀輕微。肺熱甚者傷陰,致肺陰虧損,肺臟及與肺相合之鼻竅、皮毛等失于滋潤,氣機升降失司,可出現(xiàn)口鼻咽喉干燥,干咳無痰或痰少而黏等癥。

3.2 脾經(jīng)期發(fā)病1年以上者,毒侵入肌內(nèi)屬脾經(jīng)。癬病發(fā)病日久,外感邪毒化熱由表入里,子病及母,肺臟影響脾臟。肺熱耗氣傷津,可致脾陰虧虛,脾為胃行其津液,脾陰津液虧乏,津液無以上承咽喉,故有口干。肺熱耗氣傷津,肺氣虧虛,津傷血少化燥,血燥不能暢行,難以輸精于皮毛,皮毛失養(yǎng);久病肺氣不足,消耗母氣,使脾氣亦虛,子盜母氣。脾為后天之本,主運化,氣血生化之源,脾虛生化不足,水谷精微乏源,氣血化生不足,肌膚失于濡養(yǎng)。此階段癥狀較上一階段重,皮膚僵厚呈灰色,病變面積較大。脾陰虛,陰不制陽,則可見虛熱征象,如口干舌燥、舌紅少苔等。

3.3 腎經(jīng)期發(fā)病2年以上者,毒入骨髓屬于腎經(jīng)。癬病后期,肺陰虧虛,熱毒之邪入里,母病及子,經(jīng)過經(jīng)絡周流到腎,致使腎陰虧虛。腎為水臟,肺為水之上源,金水相生。肺陰不足,源頭枯竭,腎失滋養(yǎng);腎陰不足虛火上炎,肺受火灼,致金水不能相生,致使肺腎陰虛。《素問·逆調(diào)論》曰:“腎者水臟,主津液。”熱毒侵襲,腎陰虧虛,陰不制陽,虛熱內(nèi)生。臨床可見形體消瘦、腰膝酸軟、盜汗以及舌紅少苔、脈虛細數(shù)等癥狀。腎主藏精,腎陰虧虛,久病腎精耗損,腎精不足,精不化血,影響血液化生,肌膚失于濡養(yǎng),故癬病久病患者皮膚干燥,多以紅斑、丘疹,苔蘚樣改變,血痂等為主,起厚苔,發(fā)奇癢,患部皮膚皸裂或呈灰色,已成頑固性,病變最為嚴重。

癬病的發(fā)展是動態(tài)變化的,另外由于患者的體質(zhì)和所處環(huán)境等因素也有差異,病勢辨證階段是發(fā)展進行的階段。在治療上,具體的判斷要根據(jù)臨床癥狀加以辨證判斷,應該根據(jù)發(fā)病時間的長短、病變面積的大小及其他兼證決定施治。

4 治法強調(diào)清養(yǎng)

徐老臨床治療先除肺熱,熱除津血生成運行正常,癬病方可治愈。治療原則以解表清肺熱為主,養(yǎng)血潤燥為輔。若肺部郁熱日久,以養(yǎng)血潤燥為主,熱灼津液,津虧血燥,血不養(yǎng)膚,復發(fā)而為病,以養(yǎng)血潤燥為主只治標不治本,治療癬病應從肺熱論治,肺熱是癬病的根本原因。

統(tǒng)計徐世林現(xiàn)有的16個醫(yī)案,共涉及36味藥物,歸納為13類藥,其中使用頻率最高的藥類是清熱藥(100%)和補虛藥(100%),其次是補血藥(87.5%)、解表藥(62.5%)、瀉下藥(62.5%)。使用頻率前5位的中藥,分別為金銀花、甘草、當歸、防風、大黃。對中藥藥效分析,將寒與微寒均歸屬寒性藥物,溫和微溫均歸屬溫性藥物,寒性藥物使用頻次達78次,約占43.8%,溫性藥物使用頻次達69次,約占38.8%,平性藥物使用頻次達31次,約占17.4%,用藥偏寒性藥物為重,寒溫并用。藥物以甘味和辛味為主,使用頻率分別為41.3%和36.1%。中藥藥物歸經(jīng)統(tǒng)計分析,藥物多入肺脾兩經(jīng),其中入肺經(jīng)藥物使用頻次高達87次,占48.9%。客觀表明徐老臨床治療癬病從肺熱論治,以解表清肺熱,養(yǎng)血潤燥為治法。

5 用藥擅長清瀉

徐老通常使用五虎湯加減來解表清肺熱,養(yǎng)血潤燥(藥物組成:當歸5錢,川芎3錢,全蝎1錢,羌活1錢,防風2錢,炮穿山甲2錢,白芷4錢,大黃6錢,金銀花1兩,甘草5錢)。方中金銀花味甘性寒,能散熱解表,疏散在表在上之風熱,又可解毒涼血,清在肺之里熱。大黃苦寒沉降,力猛善行,能直達下焦清瀉血分里熱,另外,大黃歸大腸經(jīng),肺與大腸相表里,在肺的郁熱可從大腸而去,運用通腑瀉濁法給邪以出路,兩藥配伍為君藥,共清肺熱;防風、羌活、白芷辛而微溫,解表散邪,辛溫藥與寒涼藥配合,可增君藥辛散透表之力,助君藥發(fā)散肺熱,透在表之邪外出,以上藥物共同配伍以清除在上之肺熱。當歸甘溫質(zhì)潤,長于補血,兼能活血,川芎辛散溫通,行血海,通絡脈,為血中之氣藥,長于活血行氣,與當歸相伍則暢達血脈之力益彰,兩藥養(yǎng)血以潤血燥;并配伍全蝎、炮穿山甲祛風透絡,氣血得以暢通;甘草甘平,生用性微寒,可助金銀花清熱解毒之效,另外調(diào)和方中藥物藥性。全方配伍共奏解表清肺熱,養(yǎng)血潤燥之功。

癬病發(fā)展的不同階段,在方中配伍不同的金銀花和大黃的藥物用量,如肺經(jīng)期用藥,金銀花1兩,甘草5錢,干酒1兩;脾經(jīng)期用藥,金銀花加至4兩,甘草加至1兩;腎經(jīng)期用藥,金銀花5兩,大黃1兩,甘草1兩2錢,干酒1斤。肺經(jīng)期風熱郁肺,金銀花1兩,疏散風熱,清熱解毒;脾經(jīng)期肺熱及脾,子病及母,金銀花增至4兩,以增強清熱解毒之力;腎經(jīng)期肺陰虧虛,熱毒之邪入里,母病及子,腎陰虧虛,金銀花增至5兩,與大黃共清在肺郁熱,清熱解毒。金銀花甘寒,干酒甘辛大熱芳香,可活血通絡,藥物酒炙后可借酒之辛熱之性,緩和藥物的寒性[8],甘草性平,調(diào)和藥性。不同發(fā)病階段根據(jù)兼證再適當加用養(yǎng)血行氣藥、清熱瀉火藥、理氣行血藥、養(yǎng)血潤燥藥、養(yǎng)陰滋陰藥等。除此之外另需加減化裁,三因制宜。如當皮損發(fā)生在胡須、腋窩等毛發(fā)稠密處,徐老根據(jù)經(jīng)驗歸納為熱毒入肌的癥狀,此時多用清熱解毒藥,如蒲公英、紫花地丁等;徐老認為不同的發(fā)病部位以及季節(jié)都應加以不同的藥物以順應機體,順應自然,如上部皮損重者倍當歸,下部重者加牛膝3錢;夏季加黃連2錢,冬季加蒼術5錢。

6 病案舉隅

患者,男,25歲,1956年3月26日初診。4歲時發(fā)病,初起發(fā)癢發(fā)紅,出現(xiàn)小片狀癬塊分布于四肢,后來逐漸蔓及全身各處;皮膚發(fā)僵,奇癢,遇風雨、陰天僵癢更甚。會診北京、天津、太原、保定、張家口等地醫(yī)院均診斷為牛皮癬,治療未愈。近日因癥狀增劇遂求診于徐老。主訴:全身彌漫性小片狀癬塊,皮膚僵癢難耐。查體:全身各處散有鋼錢大小至手掌大小之云片狀的病變,約占全身體表面積的80%。病變部分皮膚起連綿性丘疹,上復鱗狀白屑,白屑搔去,下有少許出血點,患部皮膚硬后呈灰色。診斷為牛皮癬。處方:外涂藥:九龍丹藥膏。外洗藥:花椒1兩,薄荷1兩,荊芥8錢,防風8錢,川烏1兩,草烏1兩,地骨皮1兩,白礬1兩,狼毒1兩,金銀花1兩,杏仁5錢,黃連5錢,大黃1兩,當歸 1兩,煎水洗之。內(nèi)服藥:當歸1錢,川芎2錢,金銀花4兩,炮穿山甲2錢,皂刺3錢,防風3錢,大黃6錢,甘草1兩,荊芥3錢,干酒4兩為引(與藥同煎)。

1956年4月4日復診:涂上藥后約5 h全身紅、腫、疼痛,繼之起泡,遂服內(nèi)服藥1劑。第2天水泡開始破爛流水,表皮間有潰爛。按醫(yī)囑繼續(xù)涂藥、服藥。3 d后紅、腫漸消,疼痛漸減,水泡盡破,表皮大部潰爛。檢查:病變處部分表皮潰爛,大部結(jié)痂,皮疹和白屑消失,間有小塊健康嫩皮出現(xiàn),照上法繼續(xù)治療。

1956年4月12日三診:全身皮疹和白屑及表皮結(jié)痂全部脫凈,呈現(xiàn)棕黑色健康皮膚,不再出疹、瘙癢。遂于三仙丹藥膏外涂,仍于每次抹藥前用洗藥洗滌局部,停內(nèi)服煎劑。

1956年4月22日四診:部分皮膚發(fā)紅,并有微癢,知其內(nèi)毒未清,外洗涂藥仍照上方,另予內(nèi)服藥1劑:當歸2錢,金銀花4兩,全蝎1錢,連召2錢,羌活1錢,防風1錢,甘草1錢,大黃6錢,炮穿山甲2錢,干酒5兩(與藥同煎)水煎服。

1956年5月7日五診:全部癥狀消失,皮膚不再發(fā)紅,呈云朵狀棕色痕跡,皮膚潤澤、光滑、柔和,汗腺機能恢復正常,不再發(fā)癢而痊愈。

按語:患者為癬病邪熱入里階段,患者久病,外感邪毒化熱由表入里,子病及母,肺臟影響脾臟。肺熱耗氣傷津,肺氣虧虛,氣機壅滯,津傷血少化燥,血燥不能暢行,難以輸精于皮毛,皮毛失養(yǎng);久病肺氣不足,消耗母氣,脾氣亦虛,子盜母氣。脾為后天之本,氣血生化之源,主運化,脾虛生化不足,水谷精微乏源,氣血化生不足,肌膚失于濡養(yǎng),發(fā)而為癬。治療以解表清肺熱為主,養(yǎng)血潤燥為輔。方中運用大量金銀花散熱解表,疏散在肺之風熱,金銀花又可解毒涼血,能清肺熱。大黃苦寒沉降,力猛善行,歸大腸經(jīng),能直達下焦清瀉里熱,肺與大腸相表里,在肺的郁熱可從大腸而去,運用通腑瀉濁法給邪以出路,兩藥配伍共為君藥;防風、荊芥辛而微溫,解表散邪,辛溫藥與寒涼君藥配合,可增辛散透表之力,可助君藥發(fā)散肺熱,透在表之邪外出,以上諸藥配合共清里熱,熱源消除,再加以養(yǎng)血行氣藥則血行正常;當歸甘溫質(zhì)潤,長于補血,兼能活血,川芎辛散溫通,行血海,通絡脈,為血中之氣藥,長于活血行氣,與當歸相伍則暢達血脈之力益彰,兩藥配合養(yǎng)血以潤燥,另外當歸歸脾經(jīng),可益脾養(yǎng)血;皂角刺、炮山甲祛風透絡,氣血得以暢通方能止癢;干酒可緩和大黃的寒性。四診時患者皮損消退,但在里之內(nèi)毒未清,故仍以五虎湯加減清肺熱,調(diào)暢氣血。此外,徐老對該患者前后總共接診5次,每次接診都能對患者患病皮膚處的細節(jié)動態(tài)變化掌握很全面,也說明接診期間與患者進行了足夠的交流。

7 結(jié)語

通過對徐世林診治癬病醫(yī)案辨析,其特色在于辨病重視肺,臨床善用病勢辨證。徐老認為癬病是風濕熱邪外束,在肺郁久化熱,肺熱傷津,津血同源,津虧血燥,血燥不能暢行輸精于皮毛而致癬病,以解表清肺熱,養(yǎng)血潤燥為治法。臨床上用五虎湯加減治療皮膚癬病,根據(jù)發(fā)病時間以及病變程度綜合辨證將癬病分為3個發(fā)病階段,臨床根據(jù)不同發(fā)病階段靈活調(diào)節(jié)藥物用量,以調(diào)和氣血,充養(yǎng)肌膚,達到治病效果。另外徐老注重醫(yī)患雙方的交流,考慮周全。徐老診治癬病,辨機分明,論治得法,療效確切,值得吾輩學習借鑒。