雙眼視覺訓練對間歇性外斜視兒童術后立體視覺恢復的影響

吳曉敏 朱艷華（通訊作者）

（1.上海市嘉定區中心醫院眼科；2.上海市瑞金醫院北部分院呼吸和胸外科，上海 201801）

斜視是臨床眼科常見疾病，其中間歇性外斜視是常見類型，可占共同性外斜視47.7%，其病變本質是外展與集合功能平衡紊亂，也是導致患兒立體視功能損傷的主要因素[1]。眼位矯正手術是臨床治療間歇性外斜視的常用方法，可有效優化患兒視覺功能。有研究發現，部分患兒術后立體視覺未能恢復至正常水平，對正常生活造成不良影響。雙眼視覺訓練近年來在術后視力訓練中被引入應用，為探討其對手術患兒視覺功能恢復的影響，我院對間歇性外斜視兒童術后開展雙眼視覺訓練，分析其治療效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022 年1 月至2022 年12 月我院手術治療間歇性外斜視患兒96 例，分為對照組和觀察組各48 例。對照組男25 例，女23 例；平均年齡（7.23±0.54）歲；平均病程（9.12±0.44）個月；平均斜視度數（-53.30±7.51）°；術前有立體視覺22 例，無立體視覺26 例。觀察組男26 例，女22 例；平均年齡（7.26±0.73）歲；平均病程（9.07±0.42）個月；平均斜視度數（-53.27±7.44）°；術前有立體視覺21 例，無立體視覺27 例。兩組患兒一般資料比較差異不具統計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法 （1）對照組：所有患兒均根據自身狀況成功完成眼位矯正手術（眼位偏斜：內斜＜5°，外斜＜10°），術后常規抗感染。（2）觀察組：手術方法及術后治療同對照組，同時在術后2 w 增加雙眼視覺訓練。①應用同視機（型號：TSJ-3）檢查患兒三級視功能。Ⅰ級：同時知覺，應用獅籠畫片；Ⅱ級：融合功能，應用貓蝶畫片；Ⅲ級：立體視覺，應用桶型畫片。②同時知覺訓練：術后視功能未達到Ⅰ級患兒先應用閃爍刺激法進行脫抑制治療，再進行房車畫片訓練，若仍不能達到Ⅰ級，則反復訓練。③融合訓練：先選用較大畫片，能融合后鎖定鏡筒和中央開關，雙眼隨鏡筒做輻輳運動，重復訓練7 d 后間隔1 w 進行。④視知覺訓練：進行方向識別、圖像輪廓識別、正弦光柵等訓練，15 min/次，2 次/d，重復訓練7 d 后間隔1 w 進行。

1.3 觀察指標 （1）有立體視率：應用立體視覺檢查圖對比分析兩組患兒術前及術后6 個月時有立體視率。（2）眼位情況：觀察兩組患兒術后6 個月時眼位正位、過矯以及欠矯情況。（3）無立體視危險因素：分析間歇性外斜視患兒經手術治療后仍無立體視覺的危險因素。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0 軟件分析，計量資料以（±s）表示，采用t 檢驗；計數資料以率（%）表示，進行χ2檢驗，P＜0.05 有統計學意義。

2 結果

2.1 有立體視率 對照組術前有立體視率45.8%（22/48），觀察組有立體視率43.7%（21/48）；術后6 個月，對照組有立體視率72.9%（35/48），觀察組有立體視率89.6%（43/48）。術后兩組患兒有立體視率均有所提升（P＜0.05），觀察組明顯高于對照組（P＜0.05）。

2.2 眼位情況觀察組經手術治療后眼位正位明顯優于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術后6 個月時眼位情況比較 （n，%）

2.3 無立體視危險因素 患兒年齡小于9 歲，病程超過1 年這兩項因素是間歇性外斜視經手術后仍無立體視覺的獨立危險因素（P＜0.05），在術后給予患兒視覺訓練是立體視覺恢復的保護因素（P＜0.05），見表2。

表2 間歇性外斜視患兒經手術治療后仍無立體視覺危險因素

3 討論

間歇性外斜視的斜視角度多變，伴有不同程度的眼視覺功能損傷，發病率高，在我國青少年中期發病率達3%左右[2]。病變早期多為外隱斜，隨著病變發展眼位不斷偏斜，斜視角不斷增大，最終轉化為恒定性外斜視。間歇性外斜視患兒常伴有立體視覺不全，以遠立體視覺喪失為主。立體視覺是對三維空間感知及空間判斷的能力，是在雙眼單視、融合功能正?；A上形成的高級視功能[3]。雙眼視功能有遠立體與近立體視覺兩種，遠立體視覺發生于靜息狀態下，近立體視覺由調節、輻輳一起作用形成。正常狀態下，雙眼同時視與視網膜具有一定對應關系，斜視發生時眼周發生凝固偏斜，對黃斑中心凹醋味的視覺產生抑制，不能正常形成立體視覺。立體視覺的異常會對日常生活工作造成嚴重不良影響，會限制多種職業選擇。因此，臨床治療時，單純的眼位矯正已不能滿足我們對斜視治愈的標準，除了積極恢復眼位，提高患兒雙眼視功能重建同樣重要。

手術是臨床治療間歇性外斜視的重要方法，其主要是經眼位矯正手術改變病變對視覺系統及視覺感知發展的不良影響，促使雙眼視軸平行和視網膜之間形成正常對應關系，有效恢復視覺功能。但間歇性外斜視病變涉及多個腦區功能異常改變，視覺功能的建立不僅依靠正常解剖結構和局部眼外肌眼球運動，還與視覺感知有關。因此，即使經眼位矯正治療后，大腦皮層變化依然未能消除，仍會影響雙眼視覺尤其是立體視覺恢復[4]。針對這一問題，雙眼視覺訓練被應用到術后患兒的治療中。新型的雙眼視覺訓練將科技與學習相結合，內容豐富且極具童趣化，易于兒童接受，其利用機體大腦神經系統本身具備的可塑性，從大腦層面對視覺皮質進行修復，持續對視覺中樞進行刺激，激活視覺信號通路，增強視皮層相關信息處理能力，修復視覺中樞功能，穩定眼位[5]。通過訓練，能增強立體缺陷患者對相關立體信息的依賴，降低雙眼抑制，改善立體視覺。

研究結果顯示，術后觀察組有立體視率明顯高于對照組，眼位正位明顯優于對照組，證明了雙眼視覺訓練的優勢，這一優勢與雙眼視覺訓練能對患兒的視覺信號通過產生直接、持續刺激有關。研究結果還可見，患兒年齡小于9 歲，病程超過1 年是術后無立體視覺的獨立危險因素，這是因為9 歲齡的兒童立體視覺已發育完成，9 歲前進行治療更利于立體視覺恢復；隨著斜視病程的延長，轉化為恒定斜視風險越高，治療效果相對會有所下降。在術后給予患兒視覺訓練是立體視覺恢復的保護因素，在此后臨床治療中可根據患兒自身狀況及各方面因素影響酌情應用。

綜上，對間歇性外斜視兒童眼位矯正術后進行雙眼視覺訓練，有助于穩定眼位，重建立體視覺，對促進患兒立體視覺的恢復有重要意義。