PCI 術后不同位置殘存斑塊進展的比較研究

胡旭堂 王永峰 雷曉亭（通訊作者）

（天水市第一人民醫院心內科，甘肅 天水 741000）

心血管疾病現在是我國城鄉居民死亡的首位病因，PCI（經皮冠狀動脈支架植入術）是目前治療冠心病的最主要方法。PCI 術支架植入后，在支架近端血管和支架遠端血管或非PCI 血管經常會殘存冠脈粥樣硬化斑塊。對于這些殘存斑塊或非罪犯病變，之前的研究多集中在對非罪犯病變行血運重建能否獲益，狹窄程度嚴重多少才需要處理，及一次行處理罪犯斑塊和非罪犯斑塊或分步處理，哪種策略更優[1]。本研究，通過對比支架植入術后不同部位病變進展的狀況，探討支架植入術后不同位置殘存斑塊病程進展及預后，優化PCI 術中支架位置的選擇，改善預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧2019 年5 月至2021 年10 月期間我院因不同原因再次入住心內科，并復查造影的患者，篩選既往行PCI 治療，支架植入后支架近端血管及（或）遠端血管殘存粥樣硬化斑塊，并符合入選標準的81 名患者，共選取110 處殘存病變。其中支架植入后PCI 血管支架近端血管及遠段血管均有殘存斑塊6 人，PCI 血管僅有支架近端血管或支架遠端血管有殘存斑塊75 人。上述81 例患者中非支架血管有殘存斑塊者23 人。

1.2 分組 按第一次PCI 最后造影結果，根據殘存斑塊位置將其分為支架近端血管病變組，支架遠端血管病變組，非支架血管病變組。

1.3 方法 血管內徑及狹窄率采用德國西門子自帶（HICOR）血管分析軟件定量計算機分析法（QCA）測量。分別測量病變血管的最小管腔直徑、直徑狹窄率，選取距離所測病變處近端和遠端10 mm 內最接近正常的部位（管腔面積最大）為參考血管直徑，計算兩次測量的差值分別為最小管腔直徑，和直徑狹窄率，并統計殘余狹窄需要血運重建的病變數量，所用指標均由同一操作者測量2 次，取其平均值，由經驗豐富的介入醫師確認同意。

1.4 統計學方法 應用SPSS 25.0 軟件分析。計量資料以（±s）表示，采用t 檢驗；計數資料以例或處及（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 差異有統計學意義。

2 結果

2.1 除去支架近端，遠端都有病變的6 人，剩下75 名患者分為近端斑塊患者組，遠端斑塊患者組，比較一般情況，包括年齡、性別、糖尿病、高血壓、ACS、吸煙、TC、TG、LDL-C、復查造影時間（復查造影距離第一次PCI 的時間，兩組間均無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 三組殘存非罪犯病變處最小管腔直徑的對比，見表1。

表1 兩次最小管腔直徑的比較

MLD1 為第一PCI 術時殘存非罪犯病變處最小管腔直徑，MLD2 為復查造影時殘存非罪犯病變處最小管腔直徑。近端組，差異無統計學意義（P＞0.05）；遠端組，差異有統計學意義（P＜0.05）；非支架組，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.3 支架近端組、支架遠端組、非支架近端組、非支架遠端組最小管腔直徑變化，狹窄率變化比較，見表2。

表2 三組間最小管腔直徑變化和狹窄率變化的比較

ΔMLD=MLD2-MLD1，ΔDS=DS2-DS1，F、P 為組間比較數值，P1-2為近端組與遠端組比較值，P1-3近端組與非支架組比較值；P2-3為遠端組與非支架組比較值。

比較近端組和遠端組，遠端組和非支架組差異有統計學意義（P＜0.05），近端組和非支架差異無統計學意義（P＞0.05）；狹窄率變化平均值分別為3±9%，17±12%，2±11%，組間比較整體差異有統計學意義，比較遠端組和非支架組差異有統計學意義（P＜0.05），近端組和非支架差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.4 近端病變組，遠端病變組殘存病變復查造影提示需血運重建率的比較。近端組32 例，殘存病變需血運重建2 例（6.3%），遠端組55 例，殘存病變需血運重建10 例（18.2%），兩組間需血運重建率無統計學差異（P＞0.05）。

3 討論

支架植入術后主要不良心血管事件（MACE）發生概率多個研究的結果不一致，約10～20%，已行支架植入術的患者發生MACE 的原因，一部分是由于體內支架內再狹窄，支架內血栓形成等原因，另一部分是由冠狀動脈殘存的粥樣硬化斑塊引起的。多個研究證明急性冠脈綜合征患者行支架植入術治療罪犯病變后對殘存的非罪犯病變行介入治療會獲益，但對于什么樣的非罪犯病變行介入治療還沒有統一的標準。先前的研究顯示這些病變的進程與多支病變，血脂治療水平等因素有著密切關系[2-3]。血流動力學在冠狀動脈粥樣硬化斑塊發生和進展中起到關鍵作用，冠脈內斑塊近端是低剪切力區域，斑塊遠端是湍流區域，支架植入術后支架遠端冠脈血流動力學發生明顯變化，尤其是血管彎曲的遠端會產生明顯的低剪切力區域，而殘存非罪犯斑塊的遠端會產生湍流，可能兩者共同作用促進了病程進展，導致血管壁損傷，脂質沉積，巨噬細胞浸潤等，促進病程進展[4]，而支架近端血流動力學恢復生理狀態，患者規律服用他汀類降脂藥物，可減少非罪犯斑塊脂質成分，使斑塊纖維帽增厚，促進斑塊穩定，抑制病變進程[5]，這和本實驗結果一致，需血運重建的患者近端組比遠端組比例低，差異無統計學意義，本研究結果顯示，遠端血管管徑相對較細，供血范圍小，PCI 術后支架遠端殘存病變進展快，需引起介入醫生給予足夠的重視。由于直徑小的支架植入體內后再狹窄率更高，所以醫生對于遠端管徑較小的病變多采取保守的策略，隨著藥物球囊的發展，可對遠端非罪犯病變采取更積極的態度，以減少MACE 及再次行血運重建，改善患者預后。