鼻咽癌患者調強放射治療后顳頜關節損傷和影響因素觀察

呂得剛 黃 嶸（通訊作者）

（1.汕頭大學醫學院，廣東 汕頭 515041；2.深圳市人民醫院，廣東 深圳 518020；3.北京大學深圳醫院影像科，廣東 深圳 518036）

鼻咽癌是一種頭頸部惡性腫瘤，占總數的78.29%[1]。放療、化療是一線治療鼻咽癌的主要手段，放療是首選治療方法，但極易損傷其他正常組織，引發潰瘍性反應、黏膜炎，潰瘍疼痛、口腔黏膜充血是主要臨床表現，嚴重影響患者的身心、睡眠及生活[2]。強調放療是常規放療的優化，應用效果較好，即便病理分期較晚的鼻咽癌，調強放療技術也能較大程度提高患者生存期及局部控制率，但仍有大約1/4 的鼻咽癌患者會出現復發轉移[3]。本研究，統計分析了鼻咽癌患者60 例，以觀察調強放射治療對鼻咽癌患者顳頜關節損傷和影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年10 月至2020 年4 月深圳市人民醫院鼻咽癌患者60 例，女性10 例，男性50例；年齡36～81 歲，平均（58.26±9.45）歲；臨床分期：Ⅰ～Ⅱ期13 例，Ⅲ～Ⅳa 期47 例。

1.2 方法

1.2.1 CT 掃描及靶區勾畫 患者取仰臥位，頭頸固定面罩。采用德國西門子SOMATOM Definition AS 64排大孔徑CT 模擬機，掃描范圍從頭頂部至鎖骨頭下1 cm，層厚3 mm。掃描完成后傳至Eclispse 計劃系統。由同一主治醫師進行鼻咽癌靶區和危及器官勾畫，上級醫師審核。

1.2.2 觀察與隨訪 治療期間定期采用鼻咽電子鏡或間接鼻咽鏡對腫瘤消退情況進行觀察，1 次/w。完成治療后定期復查，第1 個月、6 個月內、6～36 個月的復查頻率分別為1 次/月、1 次/2 個月、1 次/3 個月。治療后半年、1 年分別進行全面檢查，包括頭顱CT 或MRI、胸部X 片、血常規等。

1.3 觀察指標 隨訪3 年，（1）1 年、2 年、3 年累積生存情況；（2）放療前后張口變化，包括門齒距（用直尺對上下門齒最大間距進行測量）、張口困難發生情況（門齒距在2.0～3.0 cm 之間、張口受限評定為Ⅰ級，門齒距在1.0～2.0 cm 之間、很難進干食評定為Ⅱ級，門齒距在0.5～1.0 cm 之間、很難進軟食評定為Ⅲ級，門齒距在0.5 cm 以下、無法進食需要鼻飼評定為Ⅳ級。重度放射性損傷=Ⅲ級+Ⅳ級[4]）；（3）多因素Logistic 回歸分析。

1.4 統計學方法 采用SPSS 28.0 軟件處理，計數資料用（%）表示，用χ2檢驗；計量資料用（±s）表示，用t檢驗；采用Logistic 回歸進行多因素分析，P＜0.05 具有統計學意義。

2 結果

2.1 患者1 年、2 年、3 年累積生存情況及放療前后張口變化分析 60 例患者1 年、2 年、3 年累積生存率分別為96.67%、93.33%、90.00%。放療前、放療后半年、1 年、2 年、3 年門齒距分別為（4.32±0.41）cm、（4.15 ±0.63）cm、（4.02 ±0.62）cm、（3.89 ±0.75）cm、（4.01±1.03）cm，放療前、后比較無差異（P＞0.05）。張口困難發生3 例，發生率5.00 %。左側顳頜關節受照平均劑量低于右側顳頜關節（17.98±2.40 vs 28.95±4.12）（P＜0.05），但左、右側顳頜關節33%體積受照劑量之間的差異不顯著（31.14±5.23 vs 30.88±5.34）（P＞0.05）。平均受量17.0～29.9 Gy、30.0～40.0 Gy、40.1～51.4 Gy 比例分別為43.33%、46.67%、10.00%。

2.2 多因素Logistic 回歸分析 多因素Logistic 回歸分析顯示，顳頜關節損傷的影響因素不包括性別、年齡、臨床分期、化療與否（P＞0.05），見表1。

表1 多因素Logistic 回歸分析

3 討論

鼻咽癌是一種起源于鼻咽黏膜上皮的惡性腫瘤，隨著年齡增長發生鼻咽癌的幾率就更大。目前，國內外對于治療鼻咽癌的方案已進行了大量探索[5]。放療是治療鼻咽癌的主要手段，鼻咽癌放療技術包括常規放療、三維適形放療、調強放療，其中常規放療存在一定的弊端，在殺害腫瘤細胞的同時也會對正常細胞產生損傷，為了保證療效，通常會擴大照射面積，導致正常的組織損害范圍較大，患者接受度較小[6]。三維適形放療利用三維影像技術，可較好覆蓋腫瘤的同時對正常組織傷害也較小，但效果不如調強放療[7]。調強放療和容積旋轉調強放療的優點主要使用逆向計劃的優化系統和治療中可同步加速推量，放療位置盡量和分布病變靶區的形態一致，在不降低腫瘤劑量，甚至提高了腫瘤劑量的同時使得腦干及腮腺、還有皮膚等功能器官得到較好的保護，對鼻咽癌尤為合適[8]。鼻咽癌采用調強放療的原因：由于鼻咽解剖位置特殊，鼻咽癌腫瘤的周邊是腦干、眼球、腮腺、頜骨、顳頜關節等危及器官，這些器官不可能不受到放射，這些器官如受到較高的放療劑量會導致功能受影響。

調強放療是一種新的放療技術，利用CT 模擬及三維治療計劃系統功能，建立起腫瘤組織及周圍危及器官的直觀三維圖像，可更準確的照射腫瘤區域和更好地保護周圍危及器官[9]。采用逆向計劃系統對設定的腫瘤及需要保護的危及器官進行劑量設定和優化，通過物理補償器、靜或動態光柵等專用工具調節射線，使得高劑量區域與腫瘤體積一致。有研究表明[10]，調強放療技術治療鼻咽癌能在極大程度上降低患者顳頜關節受照劑量，放療后患者具有較低的嚴重張口困難發生風險。本研究結果顯示，60 例患者1 年、2年、3 年累積生存率均達到90%以上，張口變化明顯改善，說明調強放射治療技術能減少兩側顳頜關節受照劑量，與常規放療比例為1：2，患者具有明顯較低的張口困難發生率及嚴重程度，能減輕患者的病痛，改善預后。

綜上，調強放射治療鼻咽癌后患者的生存率較高，對顳頜關節的損傷較小，影響因素不包括性別、年齡、臨床分期、化療與否。