三級公立醫院績效考核外科功能定位貢獻評價模型探索分析*

張 偉 石蓮桂王 棟張 潔△

【提 要】 目的 以三級公立醫院績效考核功能定位指標(手術占比類指標)為基礎,探索評價外科對醫院功能定位貢獻情況的評價模型。方法 收集某綜合性三甲醫院外科2020年實際開放床位數、平均住院日及出院患者病案首頁等信息,構建以“資源-效率-結果”三個維度為要素的外科功能定位貢獻評價模型,針對出院患者手術占比、出院患者微創手術占比、出院患者四級手術比例等三個指標進行實地分析,評價外科功能定位貢獻情況。結果 該綜合性三甲醫院外科中功能定位貢獻最高的為普通外科,在所評價的專科中占20.56%。其中出院患者手術占比貢獻度最大的為普通外科,在所評價的專科中占22.50%;出院患者微創手術占比貢獻度最大的為泌尿外科,在所評價的專科中占26.38%;出院患者四級手術比例貢獻度最大的為神經外科,在所評價的專科中占22.24%。結論 本研究研制的外科功能定位貢獻評價模型能進一步幫助醫院管理者了解外科功能定位貢獻情況,同時結合關聯要素,為以后外科學科發展提供明確方向。

2019年1月國務院辦公廳印發《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》(國辦發〔2019〕4號文件),明確提出了醫療機構需用好績效考核指揮棒和強化醫院管理的要求[1-2]。同時醫院作為推動醫改落實的主體,更應該發揮主體責任[3]。

三級公立醫院績效考核工作的精細化管理持續加強,在指標管理與評價上已逐步深入到各臨床專科[4-6]。因此有效評價臨床專科,落實三級公立醫院績效考核情況及貢獻程度,對于醫院充分發揮績效考核指揮棒作用具有重要意義[7-8]。而在實際中,常因專科間規模與效率不同,無法通過指標結果對專科直接評價[9]。

本研究擬以三級公立醫院績效考核功能定位中國家監測指標為基礎,探索建立外科功能定位貢獻情況評價模型,為醫院深化結果運用,改善外科學科水平做出探索。

資料與方法

1.資料來源

參照《三級綜合醫院醫療服務能力指南(2016年版)》[10]中外科設定,收集湖南省某綜合性三級甲等醫院2020年外科實際開放床位數、平均住院日以及44027條病案首頁。

2.外科功能定位貢獻評價模型

(1)模型評價對象與內容:評價對象為三級綜合醫院外科相關科室,評價內容為三級公立醫院績效考核中功能定位國家監測指標,即出院患者手術占比、出院患者微創手術占比、出院患者四級手術比例。

(2)模型擬解決的關鍵問題:在已知外科三級公立醫院績效考核功能定位指標參數的情況下,如何評價外科對于醫院功能定位的貢獻情況。

(3)模型原理:引入資源維度、效率維度,作為結果維度(即專科功能定位指標參數)的調整因子,通過計算得出指標貢獻度,而后通過專科間比較計算出外科對于醫院參數的貢獻大小。以實際開放床位數作為資源維度,平均住院日作為效率維度。同時在國家推進醫院高質量發展引導下,控規模、提效益也在醫院運行中日益凸顯[11],對資源維度的重要程度予以降低處理,開根號后納入評價模型。出院患者微創手術占比與四級手術比例貢獻評價模型中引入出院患者手術占比作為先決因素。

(4)外科功能定位指標貢獻評價模型:

① 出院患者手術占比貢獻評價模型:

(1)

② 出院患者微創手術占比貢獻評價模型:

(2)

③ 出院患者四級手術比例貢獻評價模型:

(3)

其中,i表示指標序號,其中i=1表示出院患者手術占比,i=2表示出院患者微創手術占比,i=3表示出院患者四級手術比例;j表示專科序號,Gij表示專科j在指標i上的貢獻,Xij表示專科j在指標i的參數值,Rj表示專科j的實際開放床位數,Ej表示專科j的平均住院日。

(5)外科功能定位貢獻度計算

根據2019年度國家三級公立醫院績效考核結果評價中指標間權重比重,即出院患者手術占比、出院患者微創手術占比與出院患者四級手術比例間權重比為5∶1∶5,對專科指標貢獻度進行加權計算,歸一化處理后得出外科對于醫院功能定位指標的貢獻度。

3.功能定位中的國家監測指標定義與統計規則[12]

出院患者手術占比:出院患者施行手術治療臺次數占同期出院患者總人次數的比例,其中同一次住院就診期間患有同一疾病或不同疾病施行多次手術患者,按1人統計。

出院患者微創手術占比:出院患者實施微創手術臺次數占同期出院患者手術臺次數的比例,其中手術臺次數統計參照上述內容實施。

出院患者四級手術比例:出院患者施行四級手術臺次數占同期出院患者手術臺次數的比例。其中手術臺次數統計參照上述內容實施。

手術(含介入治療)、微創手術、四級手術按照《手術操作分類代碼國家臨床版2.0》《三級公立醫院績效考核微創手術目錄(2019)》《三級公立醫院績效考核四級手術目錄(2019)》統計。

結 果

1.研究對象基本特征

本研究共納入10個外科專科,實際開放床位數最多的為普通外科,404張床位;平均住院日最低的為普通外科,5.66天;出院患者手術占比最高的為整形美容外科,89.72%;出院患者微創手術占比最高的為運動醫學科,87.18%;出院患者四級手術比例最高的為胸外科,95.79%。

表1 2020年湖南省某綜合性三級甲等醫院外科基本情況

2.外科功能定位貢獻度結果分析

結果顯示,出院患者手術占比貢獻度最大的為普通外科,在所評價的專科中占22.50%;出院患者微創手術占比貢獻度最大的為泌尿外科,在所評價的專科中占26.38%;出院患者四級手術比例貢獻度最大的為神經外科,在所評價的專科中占22.24%。

綜合以上,外科功能定位貢獻度最大的為普通外科,在所評價的專科中占20.56%。

表2 2020年湖南省某綜合性三級甲等醫院外科功能定位貢獻度結果

討 論

1.外科功能定位貢獻評價模型意義

國家三級公立醫院績效考核工作是深化公立醫院改革的重大戰略部署,將進一步引導三級公立醫院落實功能定位[13]。作為功能定位重要內容的出院患者手術占比、出院患者微創手術占比、出院患者四級手術比例也必將成為醫院發展與提升的關鍵。同時手術,尤其是微創和四級手術不僅是彰顯專科實力、促進學科建設發展的重要內容,也是緩解患者疾病困擾、減輕患者痛苦的重要途徑。既往研究主要從外科的學科發展、人才培養等宏觀方面[14-15]進行整體評價,而本研究提出的外科功能定位貢獻評價模型,旨在以微觀的角度從“資源-效率-結果”三個維度對外科進行深入分析,一方面為解決評價專科結果對于全院的貢獻程度提供了分析方法,另一方面通過引入關聯因素,對于接下來改進方向提出定量且明確的分析結果。

2.外科功能定位貢獻評價模型的合理性與可推廣價值

外科功能定位貢獻評價模型從資源、效率、結果三個維度,能充分展示外科各方實力,避免單純依據指標結果進行評價[16],同時專科也可從資源、效率、結果三個維度,了解優勢與薄弱方向,制定針對性措施,盡快提高。從微觀角度,可參照此模型不斷關聯拓展到三級公立醫院績效考核各項指標中,從而構建出完整的專科貢獻評價體系。從宏觀角度,可作為衛生行政部門評價分析工具,分析轄區內各醫療機構功能定位的貢獻程度和今后改進方面,進而擬定個性化的引導措施,有效提高轄區內醫療水平,確保在接下來高質量發展改革建設中占據優勢地位。

3.醫院結果分析與管理要點

該綜合性三甲醫院2020年外科功能定位貢獻度最高的為普通外科,占所評價外科的20.56%,神經外科的貢獻度相對次之。分析發現,普通外科在各項指標結果不突出情況下,借助于資源與效率優勢,取得最大的貢獻度,提示普通外科可通過在進一步提升各項指標結果,發揮出更大的作用。而胸外科的出院患者手術占比、微創手術占比、四級手術比例均排名靠前,由于受限于床位、人力等重要資源(如床位56張,占外科床位數4.62%),無法發揮出更大效益,功能定位貢獻度為13.84%。接下來醫院可根據以上結果內容,調整專科間資源結構,同時敦促存在薄弱環節的專科盡早提升。

4.方法局限性

專科貢獻評價模型僅在湖南省一家三級醫院中進行實施驗證,仍需進一步提高實際實施經驗,對比查找問題,以實際反饋來進一步優化模型方法。

本研究設定的外科功能定位貢獻評價模型能進一步幫助醫院管理者了解外科功能定位方面的綜合情況,同時結合關聯要素,為以后外科學科發展提供明確的方向。