真性小眼球白內障術后視網膜和脈絡膜厚度變化

張玉潔 王曉明 張燦偉 靳琳 張媛芝 黨光福

[摘要] 目的 探討真性小眼球病人白內障手術后黃斑中心凹視網膜厚度（CFT）及中心凹下脈絡膜厚度（SFCT）的變化及其與病人術后視力的相關性。方法 收集行超聲乳化白內障吸除聯合人工晶體植入術的真性小眼球病人37例52眼（真性小眼球組），以及正常眼軸病人40例52眼（正常眼軸組），比較兩組病人術前及術后1周、1月、3月、6月CFT、SFCT的差異，Spearman相關分析法分析真性小眼球病人術后最佳矯正視力（BCVA）與CFT、SFCT的相關性。結果 時間因素對于真性小眼球組和正常眼軸組CFT、SFCT的效應差異有統計學意義（F=5.251～104.101，P<0.05）。真性小眼球病人術后各時間段BCVA與其對應時間段CFT均呈負相關（r=-0.523～-0.423，P<0.05），術后各時間段BCVA與其對應時間段SFCT均無明顯相關性（P>0.05）。結論 白內障超聲乳化吸除聯合人工晶體植入手術引起真性小眼球病人眼底CFT、SFCT顯著增厚，相比正常眼軸病人持續時間更長。

[關鍵詞] 真性小眼球；超聲乳化白內障吸除術；有晶狀體眼人工晶狀體植入術；脈絡膜；視網膜

[中圖分類號] R779.6；R322.91

[文獻標志碼] A

[文章編號] 2096-5532（2023）04-0480-05

doi：10.11712/jms.2096-5532.2023.59.122

[網絡出版] https：//link.cnki.net/urlid/37.1517.R.20230920.0931.005;2023-09-21 12：12：11

CHANGES IN RETINAL AND CHOROIDAL THICKNESS AFTER CATARACT SURGERY IN PATIENTS WITH NANOPHTHALMOS ZHANG Yujie， WANG Xiaoming， ZHANG Canwei， JIN Lin， ZHANG Yuanzhi， DANG Guangfu （College of Ophthalmology and Optometry， Shandong University of Traditional Chinese Medicine， Jinan 250200， China）＼; [ABSTRACT] Objective To investigate the changes in central foveal thickness （CFT） and subfoveal choroidal thickness （SFCT） after cataract surgery in patients with nanophthalmos， as well as their correlation with visual acuity after surgery. Me-thods A total of 37 patients （52 eyes） with nanophthalmos who underwent phacoemulsification combined with intraocular lens implantation were enrolled as nanophthalmos group， and 40 patients （52 eyes） with normal ocular axial length were enrolled as normal ocular axial length group. The two groups were compared in terms of the differences in CFT and SFCT before surgery and at 1 week， 1 month， 3 months， and 6 months after surgery， and a Spearman correlation analysis was used to investigate the correlation of best corrected visual acuity （BCVA） with CFT and SFCT after surgery in the patients with nanophthalmos. ResultsThere was a significant difference in the effect of time factor on CFT and SFCT between the nanophthalmos group and the normal ocular axial lengthgroup （F=5.251-104.101，P<0.05）.For the patients with nanophthalmos， there was a negative correlation between BCVA and CFT in each time period after surgery （r=-0.523 to -0.423，P<0.05）， but there was no significant correlation between BCVA and SFCT （P>0.05）. Conclusion Cataract phacoemulsification combined with intraocular lens implantation can cause significant thickening of CFT and SFCT in patients with nanophthalmos， which lastslonger compared with thepatients with normal ocular axial length.

[KEY WORDS] nanophthalmos; phacoemulsification; phakic intraocular lenses; choroid; retina

真性小眼球是一種眼球發育障礙性疾病，由于胚胎期眼球發育出現停滯，導致眼軸短。其特征是眼軸軸長≤20.5 mm、晶狀體正常或偏大，且不伴其他眼部及全身畸形^[1]。對于真性小眼球白內障病人來說，術后惡性青光眼、黃斑水腫、脈絡膜上腔積液等并發癥發生率顯著高于正常眼軸病人，嚴重影響視力恢復^[2]。國內外研究表明，白內障手術會對病人視網膜和脈絡膜厚度產生影響^[3-4]，手術可引發眼內炎癥因子水平升高，使得血-視網膜屏障破壞，導致黃斑區視網膜厚度增加^[5-6]。而脈絡膜在解剖和功能上與視網膜緊密相連，其病理改變也與視網膜密切相關^[7-8]。本研究通過測量真性小眼球病人手術前后黃斑中心凹視網膜厚度（CFT）及中心凹下脈絡膜厚度（SFCT），探究手術對黃斑區視網膜和脈絡膜的影響，并進一步探討其原因及與病人術后視力的相關性。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性病例對照研究方法，選取2015年5月—2022年8月于山東第一醫科大學第一附屬醫院、濟南明水眼科醫院行超聲乳化白內障吸除術聯合人工晶體植入術的真性小眼球白內障病人37例52眼（真性小眼球組）以及正常眼軸白內障病人40例52眼（正常眼軸組）作為研究對象。所有病人術前均測量眼軸長度（AL），術前以及術后1周、1月、3個月、6個月檢測CFT、SFCT和最佳矯正視力（BCVA）。真性小眼球組52眼中右眼23眼，左眼29眼；37例病人中男9例，女28例；年齡為33～84歲，平均（61.05±12.24）歲；AL為20.07（19.81，20.23）mm。正常眼軸組52眼中右眼22眼，左眼30眼；40例病人中男17例，女23例；年齡為40～80歲，平均（65.32±9.55）歲；AL為23.40（22.91，24.08）mm。兩組AL差異具有統計學意義（P<0.05），年齡、性別等差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 病人納入和排除標準

納入標準：①正常眼軸組病人22.5 mm≤AL≤24.5 mm；真性小眼球組病人18.5 mm≤AL≤20.5 mm，且不伴有其他眼部或全身畸形；②經裂隙燈檢查確診為白內障病人；③根據Emery晶狀體核硬度分級標準，選擇晶狀體核硬度為Ⅱ～Ⅲ級的病人；④術前應用光學相干斷層掃描對黃斑區進行檢測，無黃斑區視網膜和脈絡膜病變病人；⑤手術前后眼壓在正常范圍（1.33～2.79 kPa）內。

病人排除標準：①年齡<18歲；②有角膜炎等角膜病變；③有眼內炎癥；④曾有眼外傷病史或眼部手術史；⑤屈光間質嚴重渾濁，光學相干斷層掃描無法準確測量出手術前后CFT、SFCT的數值；⑥合并難以控制的高血糖、高血壓等難治性全身性疾病；⑦不能配合眼科檢查，依從性較差，術后未能按時到醫院復查；⑧全身狀況不能耐受手術；⑨術中術后存在嚴重的并發癥（視網膜脫離、黃斑水腫、嚴重的角膜水腫等）。

1.3 檢查方法及視力記錄方法

應用增強深度成像光學相干斷層掃描儀（EDI-OCT）掃描黃斑區，并利用設備系統中自帶的測量工具，測量CFT和SFCT。CFT、SFCT數值均由同一名研究者進行3次測量后取平均值。BCVA的結果采用小數視力（DE）進行記錄^[9]。

1.4 手術方法

兩組病人手術方式均為超聲乳化白內障吸除術聯合人工晶體植入術，使用設備為美國愛爾康公司生產的白內障超聲乳化儀器Constellation B Vis。手術前3 d開始應用左氧氟沙星滴眼液（可樂必妥）點術眼，每天4次共12次；手術前30 min開始散瞳。手術麻醉選擇鹽酸丙美卡因滴眼液（愛爾凱因）進行表面麻醉。使用5 g/L聚維酮碘依次對瞼緣、皮膚、結膜囊進行消毒；用45°角鞏膜切開刀于角膜緣處做透明角膜主切口，長約3 mm，用15°穿刺刀制作透明角膜輔助切口，玻璃酸鈉維持前房，連續環形撕囊，直徑約5 mm；用乳酸鈉-林格液將皮質與囊膜、晶體核進行水分離、水分層，Stop-Chop技術原位劈核，核碎塊乳化，連同殘留的皮質一起吸出；眼前節注入玻璃酸鈉，囊袋拋光，將人工晶體植入囊袋內；吸出粘彈劑，水密閉合角膜切口。術畢應用妥布霉素地塞米松眼膏（典必殊）包眼。術后給予病人左氧氟沙星滴眼液、醋酸潑尼松龍滴眼液（百力特）點眼。所有病人的手術均由同一名眼科醫師完成。

1.5 統計學方法

使用SPSS 25.0軟件進行統計分析。正態分布的計量資料采用±s表示，偏態分布資料采用M（P25，P75）表示。兩組病人手術前后各時間點的CFT、SFCT比較采用重復測量設計的方差分析，交互作用有顯著意義時進一步行簡單效應分析，兩兩比較采用Bonferroni法；相關性分析采用Spearman相關分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術前后CFT變化比較

雙因素重復測量設計方差分析結果顯示，兩組病人組別與時間的交互效應差異有統計學意義（F_{時點*組別}=26.20，P<0.001），說明時間對CFT的影響隨著眼軸長度的不同而有所不同。單獨效應分析結果顯示，時間因素對于真性小眼球組和正常眼軸組CFT的效應差異有統計學意義（F=50.620、5.251，P<0.05）；兩兩比較顯示，真性小眼球組術前與術后各時間點CFT比較，除術后1周CFT與術后6月之間差異無顯著性（P>0.05），其余不同時間段CFT差異均有統計學意義（P<0.001）；正常眼軸組術前與術后1周、術前與術后1月、術后1月與術后3月、術后1月與術后6月差異有顯著性（P<0.05），其余不同時間段兩兩比較差異無統計學意義（P>0.05）。兩組間手術前后各時間點CFT比較，差異有統計學意義（F=120.597～230.921，P<0.001）。見表1。

2.2 兩組手術前后SFCT變化比較

雙因素重復測量方差分析結果顯示，兩組病人組別與時間的交互作用效應差異具有統計學意義（F_{時點*組別}=31.21，P<0.001），說明時間對于SFCT的影響隨著眼軸長度的不同而有所不同。單獨效應分析結果顯示，時間因素對于真性小眼球組和正常眼軸組病人SFCT的效應差異有統計學意義（F=104.101、9.743，P<0.001）；兩兩比較顯示，真性小眼球組術前與術后各時間點SFCT比較，除術后1周SFCT與術后6月之間差異無顯著意義（P>0.05），其余不同時間段SFCT差異均有統計學意義（P<0.05）；正常眼軸組術前與術后1月、術前與術后3月、術后1月與術后6月、術后3月與術后6月差異有顯著性（P<0.05），其余不同時間段兩兩比較差異無統計學意義（P>0.05）。兩組間手術前后各時間點SFCT比較，差異具有統計學意義（F=109.297～271.872，P<0.001）。見表2。

2.3 真性小眼球病人術后BCVA與CFT、SFCT的相關性

真性小眼球病人術前BCVA為0.20（0.07，0.29），術后1周BCVA增至0.40（0.20，0.60），術后1月BCVA為0.40（0.25，0.60），術后3月BCVA為0.50（0.20，0.60），術后6月BCVA為0.45（0.25，0.75）。Spearman相關分析顯示，病人術后各時間段BCVA與其對應時間段CFT均呈負相關（r=-0.523～-0.423，P<0.05），術后各時間段BCVA與其對應時間段的SFCT均無明顯相關性（P>0.05）。見表3。

3 討論

ALTINTAS等^[10]研究顯示，真性小眼球病人眼軸上限為20.5 mm。臨床上通常將眼軸長度≤20.5 mm且眼球形態正常，作為真性小眼球的診斷標準。真性小眼球由于胚胎期眼球發育出現停滯，導致眼軸短、眼前節手術操作空間狹窄。近年來隨著手術設備的改進和手術技術的提高，在一定程度上降低了白內障術后并發癥的發生率，但部分真性小眼球白內障病人術后視力恢復仍然達不到理想的效果，出現這一現象的原因可能與術后黃斑區病變有關^[11]。本研究通過EDI-OCT觀察超聲乳化白內障吸除術聯合人工晶體植入手術前后病人CFT及SFCT的變化，結果顯示，真性小眼球白內障病人術后1周CFT、SFCT均增厚，術后1月達到峰值，術后3月逐漸下降，且術后6月仍高于術前水平；正常眼軸白內障病人CFT術后1周出現增厚，術后1月達到峰值，術后3月下降至術前水平，而SFCT術后1周增厚不明顯，術后1月達到峰值，術后3月逐漸下降，術后6月恢復至術前水平。提示白內障超聲乳化吸除聯合人工晶體植入手術引起真性小眼球病人眼底CFT、SFCT顯著增厚，相比正常眼軸病人持續時間更長。

部分學者研究認為，白內障術后的炎癥反應是影響CFT及SFCT變化的主要機制^[12-13]。血眼屏障主要包括血-房水屏障和血-視網膜屏障，是房水、晶狀體、玻璃體、視網膜與血液之間的屏障^[14-15]。眼內手術或創傷會導致房水中前列腺素水平升高，血-房水屏障破壞，從而導致其他炎性遞質（如免疫復合物和細胞因子等）在房水中積聚^[16]。這些炎性遞質進一步向后擴散至玻璃體腔及視網膜，引起血-視網膜屏障破壞，毛細血管的滲透性增加，導致視網膜及脈絡膜的厚度增加^[17]。據此，我們推斷本研究病人CFT及SFCT的增加可能與白內障術中及術后產生的炎癥遞質破壞血眼屏障有關^[16]。有研究顯示，白內障手術對于血-房水屏障的破壞從手術結束持續到術后1個月，直到術后第3個月逐漸恢復到正常狀態^[18]。但真性小眼球白內障病人前房狹窄，手術操作會增加玻璃體壓力，容易導致瞳孔阻滯；且病人瞳孔擴張力較差，虹膜也更靠近角膜，會增加虹膜脫垂到手術切口和術中角膜內皮損傷的風險^[19]。有研究顯示，相比于正常眼軸白內障病人，真性小眼球病人術后炎癥反應更嚴重，也更容易出現黃斑水腫等并發癥^[20]。

FALC?O等^[21]研究認為，超聲乳化白內障吸除術會引起黃斑區視網膜厚度非病理性增加，這可能與手術引發的炎癥反應有關，但術后1周和術后1月的SFCT無顯著變化。PIERRU等^[22]研究顯示，正常眼軸白內障手術病人SFCT于術后1月達到峰值，術后3月已降至術后1 d水平。本研究結果顯示，正常眼軸組病人術后3月CFT以及術后6月SFCT均降至術前水平，而真性小眼球組病人術后6月CFT、SFCT仍高于術前。這表明真性小眼球病人與正常眼軸病人白內障術后脈絡膜的厚度變化可能具有相似的趨勢，但手術對于真性小眼球黃斑區的影響更持久。MIYAKE等^[23]研究認為，眼前段炎癥反應是白內障術后病人視網膜和脈絡膜的厚度以及形態改變的主要原因。除炎癥反應之外，CFT及SFCT的變化還與機械牽拉、基因表達以及視網膜光損傷等因素有關^[24]。手術過程中對玻璃體和眼底黃斑區的牽拉，刺激眼底組織釋放炎性遞質，引起血管內皮細胞損傷，使得黃斑中心凹周圍微血管通透性增加，甚至出現黃斑區水腫現象。白內障手術還可能會引起視網膜及脈絡膜中一些特定基因表達增加，使術后視網膜及脈絡膜形態改變^[24]。白內障手術后，原本可經人眼晶狀體濾過的部分紫外線進入眼內，可能增加血管內皮生長因子的表達，促使脈絡膜新生血管的生成，脈絡膜厚度增加^[25]。有研究結果顯示，真性小眼球增厚的鞏膜會阻止渦靜脈的回流，導致脈絡膜內液體潴留，鞏膜成分異常和厚度增加導致蛋白擴散受限，脈絡膜微血管滲透壓增高，進而引起脈絡膜充血增厚和脈絡膜上腔積液^[26]。特別值得注意的是，本研究對行白內障手術的真性小眼球病人隨訪時間僅為6個月，病人術后6個月時CFT及SFCT仍高于術前水平，需開展長期隨訪，以期了解超聲乳化白內障吸除術聯合人工晶體植入術對真性小眼球病人視網膜及脈絡膜厚度影響的規律。

CHEN等^[27]研究發現，飛秒激光輔助的白內障手術對于SFCT的影響較小，甚至病人術后出現暫時性的SFCT下降。究其原因，可能與飛秒激光輔助的白內障手術相較于傳統白內障手術減少了眼前段的操作有關。飛秒激光輔助的白內障手術減少了眼前段組織損傷和眼內炎癥反應，進而減少炎癥遞質釋放，對血-視網膜屏障的損傷減輕。飛秒激光輔助的白內障手術為真性小眼球提供了一個新的治療策略，其在減輕真性小眼球病人術后SFCT、CFT增厚以及加速病人視功能恢復方面的作用仍有待進一步研究。

本研究中真性小眼球病人52只眼中39眼術后BCVA提高，術后各時間段BCVA均與其對應時間段的CFT呈負相關，即術后CFT相對越薄，視力恢復就越好，推斷這可能與術后黃斑中心凹視網膜輕度水腫對視力的影響有關。本文結果顯示，術后BCVA與術后SFCT之間無顯著相關性，后續仍需更大樣本進行研究。此外，本研究中我們還發現，雖然真性小眼球白內障病人術后視力與術前相比顯著提高，但術后BCVA≥0.5的眼占比僅為46.2%，遠低于正常眼軸白內障手術病人（100.0%），推測這可能與真性小眼球病人本身存在弱視或者術后存在難以矯正的高度遠視有關。

綜上所述，超聲乳化白內障吸除術聯合人工晶體植入手術引起真性小眼球病人眼底CFT、SFCT顯著增厚，且相比正常眼軸病人持續時間更長。由于解剖原因，手術對真性小眼球病人的眼內組織、血-房水屏障和血-視網膜屏障破壞較正常眼軸病人重。隨著飛秒激光輔助白內障技術的發展和成熟，其應用可最大程度減少前房的機械性損傷，進而減輕術后眼內炎癥反應。在今后的研究中，可以側重于飛秒激光輔助的真性小眼球白內障手術對黃斑區視網膜及脈絡膜厚度的影響，從而為病人獲得更佳的預后視力帶來更大的可靠性。

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（本文編輯 黃建鄉）