共同性外斜視雙眼黃斑視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜厚度差異分析

姜文瀾 劉璐 張雨晴 宗瑤 楊雪嬌 楊先

[摘要] 目的 探討共同性外斜視病人主導(dǎo)眼和非主導(dǎo)眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度（RT）和脈絡(luò)膜厚度（CT）的差異。方法 收集67例共同性外斜視病人（其中間歇性42例，恒定性25例）以及36例健康志愿者，使用光學(xué)相干斷層掃描儀測量中心凹及鼻側(cè)、上方、顳側(cè)、下方距中心凹各1、2 mm的RT及CT，比較主導(dǎo)眼和非主導(dǎo)眼CT和RT差異。結(jié)果 間歇性外斜視病人主導(dǎo)眼中心凹CT顯著低于非主導(dǎo)眼（t=-2.906，P<0.01）；主導(dǎo)眼中心凹鼻側(cè)1 mm CT顯著低于非主導(dǎo)眼（t=-2.131，P<0.05）。恒定性外斜視病人主導(dǎo)眼中心凹鼻側(cè)1 mm RT顯著高于非主導(dǎo)眼（t=3.265，P<0.01）。其余各測量位置及健康對照組各測量位置雙眼間RT及CT差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 間歇性外斜視病人主導(dǎo)眼中心凹、中心凹鼻側(cè)CT較非主導(dǎo)眼偏薄，恒定性外斜視病人主導(dǎo)眼中心凹鼻側(cè)RT較非主導(dǎo)眼偏厚。

[關(guān)鍵詞] 外斜視；優(yōu)勢，眼；脈絡(luò)膜；視網(wǎng)膜；體層攝影術(shù)，光學(xué)相干

[中圖分類號] R777.41

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A

[文章編號] 2096-5532（2023）04-0475-05

doi：10.11712/jms.2096-5532.2023.59.114

[開放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識碼（OSID）]

[網(wǎng)絡(luò)出版] https：//link.cnki.net/urlid/37.1517.R.20230919.1354.001;2023-09-20 17：16：37

ANALYSIS OF DIFFERENCES IN MACULAR RETINAL AND CHOROIDAL THICKNESSES BETWEEN EYES OF PATIENTS WITH CONCOMITANT EXOTROPIA JIANG Wenlan， LIU Lu， ZHANG Yuqing， ZONG Yao， YANG Xuejiao， YANG Xian（Department of Ophthalmology， The Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao 266003， China）＼; [ABSTRACT] Objective To investigate the differences in retinal thickness （RT） and choroidal thickness （CT） in the macula of the dominant and non-dominant eyes in patients with concomitant exotropia. Methods We included 67 patients with concomitant exotropia （42 intermittent and 25 constant cases） and 36 healthy individuals. Optical coherence tomography was used to measure RT and CT at the fovea and 1 mm and 2 mm to the nasal， superior， temporal， and inferior sides of the fovea. The CT and RT of the dominant and non-dominant eyes were compared. Results In patients with intermittent exotropia， the CT of the fovea of the dominant eye was significantly lesser than that of the non-dominant eye （t=-2.906，P<0.01）; the CT at 1 mm to the nasal side of the fovea of the dominant eye was significantly lesser than that of the non-dominant eye （t=-2.131，P<0.05）. In patients with constant exotropia， the RT at 1 mm to the nasal side of the fovea of the dominant eye was significantly greater than that of the non-dominant eye （t=3.265，P<0.01）， with no significant difference in RT or CT at any other site between both eyes in these patients or in the healthy individuals （P>0.05）. Conclusion Patients with intermittent exotropia had a thinner choroid in the fovea and the nasal area to the fovea in the dominant eye than in the non-dominant eye. Patients with constant exotropia had a thicker retina in the nasal area to the fovea in the dominant eye than in the non-dominant eye.

[KEY WORDS] exotropia; dominance， ocular; choroid; retina; tomography， optical coherence

共同性外斜視是指單眼視軸向外偏斜的現(xiàn)象，分為間歇性和恒定性外斜視^[1]，根據(jù)視覺輸入優(yōu)勢和功能偏好，將雙眼分為主導(dǎo)眼（DE）和非主導(dǎo)眼（NDE）^[2]，DE又分注視性、運動性和知覺性^[3-4]，本文研究注視性DE。脈絡(luò)膜主要功能是營養(yǎng)視網(wǎng)膜外層，具有隔熱、遮光、形成暗房的作用，若脈絡(luò)膜受損，可能發(fā)生視網(wǎng)膜缺血低氧，導(dǎo)致各種退行性眼病^[5]。既往脈絡(luò)膜檢查主要依靠吲哚菁綠血管造影，近年來光學(xué)相干斷層掃描成像（OCT）實現(xiàn)了無創(chuàng)視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜分層成像和測量。既往對于共同性外斜視DE與NDE差異研究發(fā)現(xiàn)，雙眼間等效球鏡度（SE）、前房深度、晶狀體厚度和眼軸（AL）差異偏大，雙眼注視時NDE調(diào)節(jié)減弱^[6-7]，斜視性弱視病人NDE中心凹鼻側(cè)脈絡(luò)膜厚度（CT）較對側(cè)眼高^[8]，但未排除屈光參差及弱視因素影響。本研究選取屈光和矯正視力平衡的共同性外斜視病人，通過OCT研究DE和NDE黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度（RT）及CT的差異，明確共同性外斜視對黃斑區(qū)RT及CT的影響。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象和方法

1.1 一般資料

2022年6月—2023年1月，收集于青島大學(xué)附屬醫(yī)院眼科就診的共同性外斜視病人67例，男36例，女31例;年齡4～58歲，平均（13.85±10.03）歲;DE為右眼38例，左眼29例;間歇性外斜視42例，恒定性外斜視25例。健康志愿者36例，男14例，女22例;年齡5～49歲，平均（23.42±9.20）歲。DE為右眼20例，左眼16例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①共同性外斜視組確診間歇性或恒定性外斜視，視近、視遠(yuǎn)均>15棱鏡度；健康對照組眼位正位；②兩組雙眼SE為-6.00～3.00 D；③兩組雙眼SE差值≤1.00 D；④兩組雙眼AL差值≤0.4 mm；⑤既往未接受弱視遮蓋療法及視覺訓(xùn)練。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并弱視；②合并屈光介質(zhì)混濁、視網(wǎng)膜病及眼部外傷史等其他眼科疾病；③合并明顯垂直、旋轉(zhuǎn)及其他類型斜視；④曾行斜視或其他眼科手術(shù)；⑤合并糖尿病、風(fēng)濕免疫及心血管疾病等可能引起視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜病變的系統(tǒng)性疾病；⑥檢查依從性差、圖像欠清晰。本研究取得青島大學(xué)附屬醫(yī)院臨床研究倫理委員會批準(zhǔn)（批號QYFY WZLL 27360），取得受試者或家屬的知情同意。

1.2 檢查方法

對兩組研究對象進(jìn)行常規(guī)裂隙燈及眼底檢查；進(jìn)行詳細(xì)的斜視檢查，包括眼位、眼球運動、三棱鏡斜視度檢查及同視機檢查，卡洞法檢查DE；采用規(guī)范化驗光程序進(jìn)行小瞳驗光得到屈光度及最佳矯正視力，以此計算SE；使用眼科光學(xué)生物測量儀（IOL Master卡爾蔡司公司）測量AL值，AL為沿視軸從淚膜到視網(wǎng)膜色素上皮層的距離；并使用高分辨率OCT（HD-OCT卡爾蔡司公司）在深度增強（EDI） Cross模式下，進(jìn)行黃斑區(qū)6 mm×6 mm區(qū)域掃描。

1.3 數(shù)據(jù)采集及定義

RT指內(nèi)界膜至視網(wǎng)膜色素上皮層-Bruch膜復(fù)合體的垂直距離；CT指視網(wǎng)膜色素上皮和鞏膜之間的垂直距離。由同一位經(jīng)驗豐富的眼科醫(yī)師使用OCT自帶軟件測量以下指標(biāo)：中心凹RT（SFRT）及CT（SFCT），鼻側(cè)1、2 mm RT（N1RT、N2RT）及CT（N1CT、N2CT），顳側(cè)1、2 mm處RT（T1RT、T2RT）及CT（T1CT、T2CT），上方1、2 mm處RT（S1RT、S2RT）及CT（S1CT、S2CT），下方1、2 mmRT（I1RT、I2RT）及CT（I1CT、I2CT）。見圖1、2。各指標(biāo)重復(fù)測量3次，取平均值，分別比較各組DE與NDE不同測量點RT及CT的差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。定量資料數(shù)據(jù)以±s表示，數(shù)據(jù)間比較采用配對t檢驗和Wilcoxon配對秩檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組SE與AL比較

共同性外斜視組、間歇性外斜視亞組、恒定性外斜視亞組、健康對照組DE和NDE的SE和AL差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 各組黃斑區(qū)CT比較

共同性外斜視組、間歇性外斜視亞組DE SFCT顯著低于NDE，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-3.024、-2.906，P<0.01）；共同性外斜視組、間歇性外斜視亞組DE N1CT顯著低于NDE，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-2.565、-2.131，P<0.05）。其余各測量位置以及其余組黃斑區(qū)CT差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 各組黃斑區(qū)RT比較

共同性外斜視組和恒定性外斜視亞組的DE N1RT均顯著高于NDE，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.990、3.265，P<0.01）。其余各測量位置及其余組黃斑區(qū)DE、NDE 間RT差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

共同性外斜視表現(xiàn)為雙眼融合功能的破壞。外斜視發(fā)病率約1%，其中以共同性外斜視為主，共同性外斜視影響雙眼視覺發(fā)育，常引起一系列心理和社會適應(yīng)問題^[9]。斜視病人通常具有穩(wěn)定的DE，既往研究表明斜視性弱視病兒NDE的SFCT高于DE和年齡匹配的正常人對照^[8，10]。本研究發(fā)現(xiàn)，間歇性外斜視病人中DE的SFCT及N1CT較NDE偏低，這與既往研究結(jié)果相似，但排除了弱視及屈光參差的因素。在恒河猴和雛雞的眼前放置透鏡形成遠(yuǎn)視離焦后觀察到CT下降、AL增長，在雛雞眼前放置半視野的負(fù)透鏡后CT局限性下降，提示CT存在局部的視覺依賴性調(diào)節(jié)^[11-12]。間歇性外斜視病人DE的SFCT及N1CT較NDE偏低，提示DE可能參與更多的屈光調(diào)節(jié)。此外，先前的研究表明，DE與NDE間的SE、前房深度、晶狀體厚度和AL差異較正常人偏大^[7]，視近時偏斜眼較注視眼調(diào)節(jié)反應(yīng)低^[13]，且差異較正常人更顯著^[6]，也支持這一推測。近視與間歇性外斜視是共現(xiàn)性疾病^[14]，間歇性外斜視病人調(diào)用更多的調(diào)節(jié)和集合以維持雙眼融合，有研究認(rèn)為SFCT降低可能是近視發(fā)展的生物標(biāo)志^[15]，了解CT在間歇性外斜視中的改變對評估和防治近視及間歇性外斜視的發(fā)展具有指導(dǎo)意義。有研究通過雛雞和狨猴同心圓雙焦點眼鏡模型發(fā)現(xiàn)，視網(wǎng)膜離焦是空間化的^[16-17]，間歇性外斜視病人雙眼不對稱的調(diào)節(jié)和近視進(jìn)展可能來自不對稱的視軸引起的離焦?fàn)顟B(tài)差異^[18]。共同性外斜視病人DE外直肌在肌肉萎縮、纖維組織增生方面較NDE明顯^[19]，提示共同性外斜視病人的DE與NDE間存在解剖上的差異，本研究發(fā)現(xiàn)的雙眼間SFCT與N1CT的差異可能是其表現(xiàn)之一。

本研究結(jié)果顯示，恒定性外斜視病人DE中心凹N1RT顯著高于NDE，提示長期的雙眼視覺輸入不對稱可能引起了鼻側(cè)為著的視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)變化。QUOC等^[20]和ALTINTAS等^[21]比較了斜視性弱視病人的視神經(jīng)纖維層厚度、黃斑體積，未發(fā)現(xiàn)弱視眼與DE的差異有顯著性。本研究對黃斑區(qū)進(jìn)行分區(qū)測量，結(jié)果顯示鼻側(cè)RT差異有顯著意義。OKA等^[22]提出可能受到視覺通路傳出神經(jīng)退行性變的影響，斜視性弱視病人上/下方象限的黃斑區(qū)RT和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體厚度低于正常人，且顳上象限較薄。羅麗穎等^[23]研究結(jié)果顯示，恒定性外斜視病人NDE顳側(cè)黃斑區(qū)RT低于DE。WEN等^[24]研究顯示，內(nèi)斜視病人鼻側(cè)視網(wǎng)膜內(nèi)層厚度明顯增加，共同性外斜視病人顳側(cè)視網(wǎng)膜外層厚度顯著增加，提出斜視眼視網(wǎng)膜中可能存在未能建立有效的突觸連接且未凋亡的神經(jīng)細(xì)胞。莊海明等^[25]研究顯示，形覺剝奪眼RT較對照組高。另外有研究發(fā)現(xiàn)，斜視性弱視眼多焦視覺誘發(fā)電位（mVEP）鼻側(cè)視網(wǎng)膜振幅反應(yīng)密度低于顳側(cè)，弱視眼鼻顳側(cè)視網(wǎng)膜特征峰潛伏期較對側(cè)眼延長^[26-27]。外斜視伴輕度弱視病人術(shù)后mVEP振幅反應(yīng)提高，鼻側(cè)程度高于顳側(cè)，提示鼻側(cè)視網(wǎng)膜受抑制程度大于顳側(cè)^[28]。外斜視病人mVEP特征峰振幅反應(yīng)密度在中央降低而周邊無明顯降低，提示中央視路損害重于周邊^[29]。在解剖學(xué)上，中心凹無血管區(qū)缺乏視網(wǎng)膜毛細(xì)血管，由脈絡(luò)膜血管滋養(yǎng)，因此鼻側(cè)CT和血流的改變也可能引起鼻側(cè)RT的變化。

綜上，屈光和矯正視力平衡的共同性外斜視病人DE和NDE的黃斑區(qū)RT及CT差異有顯著性，提示在間歇性外斜視病人中，DE可能參與了更多的屈光調(diào)節(jié)，在無弱視及屈光參差的影響下，NDE視軸的偏斜可能是脈絡(luò)膜改變的因素；恒定性外斜視病人長期的雙眼視覺輸入不均可能引起了鼻側(cè)視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)的變化。本研究存在一定的局限性，如樣本量較小，未進(jìn)行脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜分層測量。今后需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，細(xì)化視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜的分層分區(qū)和視覺發(fā)育的不同階段，進(jìn)一步了解共同性外斜視病人DE與NDE的RT與CT差異。

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（本文編輯 黃建鄉(xiāng)）