個體化康復訓練對老年髖部骨折病人術后恢復影響

毛瑜芳,李康華,朱彬,龍江

(長沙醫學院附屬株洲市人民醫院,湖南 株洲 412000 1 運動醫學科; 2 康復醫學科; 3 骨科)

髖部骨折好發于老年人群,具有較高的致殘率和致死率。髖部骨折多采取內固定手段進行手術治療,然而骨折術后長期制動對于受累部位的關節活動范圍以及肌力具有顯著的不良影響。髖部骨折通常會導致病人骨折后第1年的病死率高達5%～20%[1],且22%～75%的病人在患病后6～12個月不能恢復其之前的活動或功能狀態[2]。術后康復性訓練能有效促進病人關節活動能力的恢復,減少并發癥的發生,但常規康復訓練手段對髖部骨折術后恢復缺乏特異性,較短時間內難以改善機體的功能。因此,康復治療需要個性化階段性訓練。目前,關于個體化康復訓練對髖部骨折病人術后恢復的研究僅局限在髖關節功能及生活質量方面[3],而對病人術后的肌力、骨代謝相關指標的影響尚不明確。本研究主要分析個體化康復訓練對老年髖部骨折病人術后恢復的影響,以期為指導臨床治療以及康復訓練提供依據。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 對象和分組

本研究按照前瞻性研究的要求進行隨機、對照、單盲平行組試驗,采用n=Z2×σ2/d2計算樣本量。以2018年2月—2021年1月在株洲市人民醫院進行治療的120例老年髖部骨折術后病人作為研究對象。納入標準:①年齡≥60歲;②符合髖部骨折(股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折)臨床診斷標準,且符合影像學診斷標準[4];③發病至入院時間均為24 h內。排除標準:①重度心力衰竭;②合并惡性腫瘤;③認知功能障礙;④合并自身免疫性疾病;⑤合并精神類疾病;⑥合并多處骨折。使用隨機數字表法分為對照組和觀察組,每組60例。對照組采取常規康復訓練,觀察組實施個體化階段性訓練方案。兩組一般資料相關指標相比較,差異均無統計學意義(χ2=0.034、1.671,t=0.126、0.208,P>0.05)。見表1。兩組病人手術時間、術中出血量、術后引流量和手術切口長度等指標比較,差異均無顯著性(t=0.088～0.580,P>0.05)。見表2。所有研究對象均簽署知情同意書。本研究獲得醫院倫理委員會論證通過(2021-1-2)。

表1 兩組一般資料相關指標比較

表2 兩組圍術期相關指標比較

1.2 治療方法

1.2.1常規康復訓練 按照文獻的方法[5]進行關節活動度(ROM)訓練、膝關節和髖關節功能訓練。

1.2.2個體化康復訓練 在常規康復訓練基礎上,后續增加個體化訓練方案(肌力訓練和機體功能恢復訓練)[6]:即第1階段(術后1～3周)進行常規康復訓練,第2階段(術后4～6周)進行肌力訓練,第3階段(術后7～10周)進行機體功能恢復訓練。

常規康復訓練和個體化康復訓練療程均為6個月,其中常規康復訓練1～3周為1個周期,分別進行早期ROM訓練、膝關節和髖關節的功能訓練。隨后重復進行此周期內的訓練項目,訓練時間為6個月。個體化康復訓練在1～3周常規康復訓練基礎上進行,隨后的第4～6周進行肌力訓練,此為第2個周期;第7～10周進行機體功能恢復訓練,此為第3個周期。隨后重復進行該3個周期的訓練項目,訓練時間為6個月。

1.3 觀察指標

1.3.1骨折治療后功能恢復效果 兩組分別在完成6個月訓練治療后對功能恢復進行評定,結合常規康復訓練和個體化康復訓練,評價其術后療效。骨折治療后功能恢復效果按照文獻的標準[4]評定,分為痊愈、顯效和無效,以痊愈與顯效之和為有效。有效率=(痊愈+顯效)/總例數×100%。

1.3.2日常生活活動能力 于術前、術后干預12個月后,采用日常生活活動能力自評量表(ADL)評估病人術后恢復效果[6]。ADL評分:100分為病人生活能夠自理,60～99分為生活基本自理,40～59分為生活需要協助,20～39分為生活需要很大協助,小于20分為生活完全依賴協助。

1.3.3肌力變化 將牽引床牽引方式設置為靜態持續牽引,調整模式為等速測試系統。首次牽引負荷設置為體質量的25%～30%,每次增加2.0 kg,直到病人體質量的50%。觀察兩組病人腰背伸狀態峰力矩(PT)和平均功率(AP),以評估靜態等長肌力。

1.3.4骨代謝指標 取兩組病人血清樣本,采用酶聯免疫吸附試驗對病人堿性磷酸酶(ALP)、血清護骨素(OPG)、分泌蛋白dickkopf-1(DKK1)、骨鈣素(BGP)等指標進行檢測。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 兩組骨折治療后功能恢復效果比較

觀察組病人的功能恢復有效率(95%)明顯高于對照組(75%),差異有統計學意義(χ2=9.412,P<0.05)。見表3。

表3 兩組功能恢復效果比較(n=60,例(χ/%))

2.2 兩組日常生活活動能力比較

兩組病人治療前日常生活活動能力ADL評分的差異無顯著性(P>0.05);治療后觀察組的ADL評分及其治療前后差值均明顯高于對照組,差異均有顯著性(t=4.890、5.138,P<0.05)。見表4。

表4 兩組日常生活活動能力比較

2.3 兩組病人肌力變化比較

兩組病人治療前的PT和AP比較,差異均無統計學意義(P>0.05);治療后觀察組的PT和AP以及其治療前后差值均明顯高于對照組,差異均具有統計學意義(t=12.040～16.626,P<0.05)。見表5。

表5 兩組病人治療前后肌力變化比較

2.4 兩組病人骨代謝相關指標比較

兩組病人治療前的ALP、OPG、DKK-1、BGP水平比較,差異均無統計學意義(P>0.05);治療后觀察組的ALP和BGP均明顯下降,OPG和DKK-1均顯著上升,且觀察組病人ALP和BGP明顯低于對照組,而OPG和DKK-1明顯高于對照組,差異均有統計學意義(t=6.105～230.013,P<0.05)。見表6。

表6 兩組病人骨代謝相關指標比較

3 討 論

隨著老齡化進程的發展,老年髖部骨折的發病率逐年增高,給家庭和社會帶來了沉重的負擔,老年髖部骨折已經成為了全球公共衛生問題。髖部骨折通常采取內固定手術進行治療,由于老年人身體各項功能的衰退且合并多種基礎性疾病,術后常出現傷口愈合時間和臥床休養時間延長、關節僵硬、肌肉萎縮、功能障礙等問題[7],早期進行康復訓練對于髖部骨折病人術后運動能力的恢復以及減少并發癥的發生具有重要意義。目前一項系統綜述表明,在老年人髖部骨折康復的最佳實踐方面證據仍有不足,病人群體具有異質性,康復治療需要個性化階段性訓練[8]。已有研究顯示,針對病人不同的康復階段采取個性化的訓練指導,康復效果顯著[9]。但關于個體化康復訓練對髖部骨折術后功能恢復效果、日常生活活動能力、肌力變化、骨代謝指標等具體評估指標影響尚不明確。

本文比較了不同的康復訓練方法對老年髖部骨折病人的術后恢復效果,結果顯示觀察組病人日常生活活動能力評分高于對照組,說明合理科學的個體化康復訓練能促進病人肢體活動能力的恢復,提高生活質量,與既往研究相一致[10]。老年群體具有特異性,常規康復訓練存在局限性,而個體化康復訓練可針對病人不同階段需求進行多模塊設定,循序漸進對其ROM、肌力、步行能力展開康復訓練,根據病人耐受程度及時調整牽引力量及訓練強度,進而提高康復訓練效果[11]。研究表明,階段性康復訓練對于髖部骨折病人的康復效果顯著[12]。漸進式力量訓練對髖部骨折病人的平衡和力量、步態距離和功能表現有顯著影響[13]。本研究結果表明,觀察組肌力恢復效果顯著優于對照組,說明個體化康復訓練能針對性對病人的病情進行評估并制定科學的訓練計劃,對髖關節周圍肌肉力量的提高有良好的作用。而及時有效對病人關節、肌力以及日常生活活動能力進行個體化訓練,有利于老年病人機體功能的恢復[14]。

ALP、OPG和BGP等作為骨質代謝重要生化指標[15-16],可反映骨折修復的情況。DKK1作為Wnt信號通路的下游基因,通過參與調控骨細胞相關信號通路參與骨代謝過程[17],對評估機體骨生成情況有重要意義,與骨折愈合密切相關。本文結果表明,觀察組骨代謝相關指標變化相較于對照組顯著改善,說明采用個體化康復訓練能促進老年髖部骨折病人的骨形成,促進骨折愈合,降低應激反應,對調節老年髖部骨折病人骨代謝具有積極的作用。早期對罹患部位展開個體化康復訓練,可改善局部損傷部位血液循環能力,進一步降低破骨細胞代謝,降低肌肉萎縮及組織粘連的發生風險。

綜上所述,通過對老年髖部骨折術后病人進行個體化康復訓練,病人的骨代謝標志物明顯改善,功能恢復效果顯著,建議臨床推廣應用。