嬰兒期急性附睪炎致附睪膿腫1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

于侖,姜忠,董蒨,岳愛梅

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院,山東 青島 266003 1 小兒外科; 2 兒童醫(yī)學(xué)中心)

陰囊急癥通常表現(xiàn)為陰囊腫脹、疼痛,是兒科急診室的常見急癥。嬰兒期陰囊急癥的病因包括急性附睪炎(AE)、睪丸扭轉(zhuǎn)(TT)、睪丸附件(或附睪附件)扭轉(zhuǎn)、嵌頓性腹股溝疝、外傷、睪丸腫瘤等,多數(shù)需手術(shù)治療。嬰兒期AE發(fā)病率較低,感染進(jìn)展并導(dǎo)致附睪膿腫者罕見。本文報(bào)告1例我院收治的該病病兒,并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí),以進(jìn)一步提高臨床醫(yī)師對該病的認(rèn)識。

1 病例報(bào)告

病兒,男,7個(gè)月,體質(zhì)量9 kg,39周足月產(chǎn),因“左側(cè)陰囊紅腫7 d”入院。入院前7 d無明顯誘因病兒出現(xiàn)左側(cè)陰囊腫脹、發(fā)紅,陰囊皮膚明顯增厚,家長自行外用紅霉素軟膏,病兒陰囊癥狀逐漸加重,表現(xiàn)為質(zhì)地堅(jiān)硬的痛性包塊,碰觸后即哭鬧不止。1 d前病兒出現(xiàn)發(fā)熱,體溫最高38.2 ℃,伴有尿量減少,無尿頻、尿急、尿痛,無尿色改變,無畏寒、寒戰(zhàn),無咳嗽、咳痰,無腹痛、腹瀉,遂于我院就診。血常規(guī)檢查示白細(xì)胞計(jì)數(shù)20.49×109/L、C反應(yīng)蛋白47.64 mg/L,血生化、糞便常規(guī)、尿常規(guī)檢查均提示正常。B型超聲檢查示:左側(cè)附睪回聲減低,體積增大,內(nèi)部血流信號明顯增多,考慮炎性改變;左側(cè)陰囊壁水腫增厚,左附睪頭與睪丸之間稍高回聲,不除外睪丸附件扭轉(zhuǎn)(圖1A、B)。入院后立即給予頭孢哌酮舒巴坦鈉(每次0.45 g,每天2次)抗感染、小兒電解質(zhì)補(bǔ)液治療,并于當(dāng)日行急診手術(shù)探查。

A:B型超聲示左側(cè)附睪回聲減低、體積增大;B:B型超聲示附睪血流信號明顯增加;C:術(shù)中見鞘膜囊水腫、張力較高、界限不清;D:切開鞘膜囊見稀薄膿液流出;E:睪丸、附睪水腫,附睪頭部組織糜爛,周圍可見大量膿苔;F:術(shù)后14 d門診隨訪外觀。

病兒全麻成功后取平臥位,依次切開陰囊皮膚、皮下組織、肉膜,分離鞘膜囊,可見周圍組織水腫、層次不清,鞘膜囊內(nèi)廣覆膿苔,并與睪丸粘連不易分離,睪丸及附睪充血腫大、質(zhì)地堅(jiān)硬,附睪頭部部分組織糜爛,有膿液流出,清理膿液后送檢細(xì)菌培養(yǎng),切除部分鞘膜囊減張,附睪周圍放置引流條,關(guān)閉各層切口,術(shù)中無明顯出血(圖1C、D)。

手術(shù)后細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果提示為肺炎克雷伯桿菌,對目前抗生素敏感;膿腫壁組織病理學(xué)檢查提示纖維組織化膿性炎伴壞死。1 d后病兒體溫降至正常,2 d后引流量減少拔除引流條,5 d后陰囊腫脹好轉(zhuǎn)出院,14 d后門診隨訪陰囊恢復(fù)正常外觀(圖1E、F)。

2 討 論

以往認(rèn)為AE是兒童期引起陰囊急癥的少見原因,但越來越多的研究證實(shí)AE發(fā)病率并不低,甚至高于睪丸扭轉(zhuǎn)。AE的發(fā)病在兒童期呈現(xiàn)兩個(gè)高峰:嬰兒期以及青春期前后[1]。由于睪丸與附睪解剖位置鄰近,且睪丸網(wǎng)的睪丸輸出小管向遠(yuǎn)端移行匯入附睪管,故炎癥易互相累及,常表現(xiàn)為急性附睪睪丸炎[2]。國外有文獻(xiàn)報(bào)道,AE可進(jìn)一步延伸至精索,形成自附睪頭端開始的條索樣包塊,又稱為急性輸精管炎[3]。AE的病因尚不明確,目前已知的有感染因素(包括特異性感染及非特異性感染)、創(chuàng)傷、尿液向輸精管反流、導(dǎo)尿管留置、繼發(fā)于睪丸附件扭轉(zhuǎn)或附睪附件扭轉(zhuǎn)等[4-5]。但對于大多數(shù)病兒來說,AE是特發(fā)性的,并無特定的誘發(fā)因素[6]。有研究結(jié)果表明,嬰兒期AE更容易合并泌尿生殖系統(tǒng)畸形,常見的有尿道下裂、尿道狹窄、前列腺囊、肛門直腸畸形、神經(jīng)源性膀胱等,這些畸形可能導(dǎo)致排尿時(shí)尿道壓力過高,從而誘發(fā)尿液向射精管反流,尿液中攜帶的細(xì)菌和化學(xué)物質(zhì),持續(xù)影響附睪組織,使這部分AE病兒復(fù)發(fā)概率明顯增高[7]。

嬰幼兒陰囊急癥病因較復(fù)雜,就診時(shí)臨床醫(yī)師需綜合考慮病兒的病史資料、專科體格檢查和B型超聲檢查結(jié)果。總結(jié)AE的診斷要點(diǎn)如下:①持續(xù)的陰囊紅腫疼痛;②伴或不伴全身癥狀,如發(fā)熱、煩躁不安、反應(yīng)差、黃疸等;③超聲提示附睪炎性改變,同時(shí)除外睪丸血流減少;④血、尿炎癥指標(biāo)升高。B型超聲由于使用方便、無輻射和創(chuàng)傷,可準(zhǔn)確判斷睪丸內(nèi)外改變、鞘膜囊內(nèi)有無膿腫或積液,可發(fā)現(xiàn)合并的泌尿系畸形,并可排除腹腔內(nèi)其他臟器病變,是AE病兒診斷和鑒別診斷的首選輔助檢查[8]。臨床上病兒由于疼痛哭鬧,常難以配合行超聲檢查,可能導(dǎo)致判斷睪丸血流信號時(shí)存在誤差。研究發(fā)現(xiàn),AE病兒的血小板計(jì)數(shù)及血小板/淋巴細(xì)胞比值明顯高于TT病兒,可作為鑒別診斷的有效補(bǔ)充[9]。不同于成人,嬰幼兒AE尿液細(xì)菌培養(yǎng)很少得到陽性結(jié)果,有學(xué)者指出菌尿和AE發(fā)生可能沒有直接相關(guān)性,但作為細(xì)菌學(xué)證據(jù)仍建議完善[10]。排泄性尿路造影(VCUG)是早期發(fā)現(xiàn)泌尿生殖系統(tǒng)畸形尤其是前列腺囊的重要檢查,但檢查時(shí)機(jī)的選擇存在爭議。有國外學(xué)者建議:對既往存在相關(guān)畸形的AE病兒應(yīng)常規(guī)行VCUG檢查;初診的AE病兒由于泌尿生殖系統(tǒng)畸形發(fā)生率低,選擇該檢查時(shí)應(yīng)更加謹(jǐn)慎,可僅應(yīng)用于小于1歲的AE病兒、復(fù)發(fā)性AE病兒以及合并尿路感染的AE病兒[11]。本例病兒因夜間急診就診并手術(shù)處理,未行VCUG檢查,后期隨訪如果出現(xiàn)復(fù)發(fā),應(yīng)該進(jìn)一步檢查評估。

AE雖然以陰囊急性炎癥起病,但細(xì)菌檢出率低,該病多呈臨床自限性,因此是否需抗生素治療存在爭議。國外有研究顯示,對于沒有菌尿、異常尿培養(yǎng)結(jié)果和泌尿生殖系統(tǒng)畸形的青春期前AE病兒,單純應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物與使用抗生素相比在疾病的恢復(fù)和并發(fā)癥方面差異無顯著性[4-5]。因此多位學(xué)者建議,青春期前的AE先給予鎮(zhèn)痛藥物、非甾體抗炎藥、臥床休息、陰囊托舉等對癥支持治療,僅在出現(xiàn)細(xì)菌學(xué)證據(jù)時(shí)應(yīng)用抗生素[12]。但新生兒及嬰兒期的AE易發(fā)展至敗血癥,首發(fā)癥狀可為發(fā)熱、黃疸,伴有反應(yīng)差;10%～30%的病兒可發(fā)展至附睪膿腫,膿液培養(yǎng)陽性菌以大腸埃希菌、屎腸球菌、葡萄球菌多見[13]。本例病兒為嬰兒期AE,膿液培養(yǎng)出肺炎克雷伯桿菌,頭孢哌酮舒巴坦抗感染治療有效。一般認(rèn)為,嬰兒及新生兒期AE由于病兒抵抗力弱,一旦感染不易局限、進(jìn)展較快,均應(yīng)積極應(yīng)用抗生素治療。多數(shù)AE可能不需手術(shù)治療,常見的手術(shù)原因有感染進(jìn)展導(dǎo)致膿腫形成(如本例病兒)、就診時(shí)無法排除睪丸扭轉(zhuǎn)、復(fù)發(fā)性AE合并泌尿生殖系統(tǒng)畸形等。也有學(xué)者指出,AE病兒經(jīng)嚴(yán)格抗感染治療3～5 d后睪丸腫脹仍無減輕,存在睪丸進(jìn)行性缺血壞死的風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)結(jié)合超聲積極手術(shù)探查[14-16]。本例病兒手術(shù)中發(fā)現(xiàn)睪丸及附睪張力較高,給予切除部分鞘膜囊,使睪丸及精索充分減壓,術(shù)后陰囊腫脹逐漸減輕,避免了睪丸壞死的發(fā)生。

小兒前列腺囊是尿道前列腺部的憩室樣結(jié)構(gòu),在正常人群中的發(fā)生率可達(dá)1%,其中只有少數(shù)病兒會出現(xiàn)臨床癥狀,表現(xiàn)為反復(fù)附睪炎、尿路感染、排尿困難等。目前對小兒前列腺囊的手術(shù)指證尚未統(tǒng)一。主流觀點(diǎn)認(rèn)為,對于尚無癥狀的前列腺囊病兒無需預(yù)防性手術(shù)治療,而對于出現(xiàn)反復(fù)附睪炎的前列腺囊病兒,尤其是抗生素保守治療無效的病兒,可采取膀胱鏡下前列腺囊開窗術(shù)或者腹腔鏡前列腺囊切除術(shù),能取得良好的治療效果[17-18]。

綜上所述,嬰幼兒以陰囊急癥就診時(shí)要及時(shí)完善相關(guān)輔助檢查,B型超聲是治療策略選擇的重要指導(dǎo)。多數(shù)嬰幼兒AE可采取保守治療,出現(xiàn)發(fā)熱或病情持續(xù)進(jìn)展時(shí),需排除附睪膿腫,以免延誤手術(shù)時(shí)機(jī),甚至出現(xiàn)睪丸及附睪的不可逆性損害。