不同程度近視青少年黃斑區及視盤周圍脈絡膜毛細血管血流密度檢測

張婷,于藍,張樂宵,公慧敏

(青島大學第三臨床醫學院(青島市市立醫院)眼科,山東 青島 266071)

近視被列為世界三大疾病之一,尤其青少年近視已成為全球重大的公共衛生問題。相關研究表明,預計到2050年將有13%的青少年成為高度近視[1-2]。隨著近視程度的加深,其相應并發癥如視網膜脫離、黃斑裂孔、脈絡膜萎縮、脈絡膜新生血管等發生概率增大,嚴重損害病人視功能[3]。因此,對近視發病機制、發生發展過程進行多角度深入研究有重要意義[4]。以往大量近視研究主要集中在眼軸長度(AL)、黃斑區深層及淺層視網膜血流密度及脈絡膜厚度(SFCT)方面,且對黃斑中心凹下SFCT的研究也主要集中在高度近視及病理近視上[5];對低中度近視研究較少并缺少正視組的對照,對視盤周圍脈絡膜血流情況研究較少。光學相干斷層掃描血管成像技術(OCTA)使脈絡膜層面的成像質量大幅度提高,其高分辨率、無創、三維的獲取方式為脈絡膜定量分析提供可靠依據[6-9]?；诖?本文按照正視、低度近視、中度近視、高度近視進行分組研究,探討不同近視程度青少年黃斑區及視盤周圍脈絡膜毛細血管血流密度與AL、SFCT等的相關性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2022年1月—2022年9月于我科就診的青少年150例作為研究對象,男72例,女78例;年齡7～19歲,平均(11.92±2.88)歲。均取右眼入組,正視組38例,低、中度近視組各38例,高度近視組36例,等效球鏡度數(SER)為-11.00～+0.25(-3.36±3.34)D。納入標準:①年齡為7～19歲近視及正視青少年;②眼壓為1.330～2.793 kPa,裂隙燈檢查眼前段無明顯異常;③最佳矯正視力≥1.0,正視組-0.50 D

1.2 檢查指標及方法

1.2.1黃斑區及視盤周圍脈絡膜毛細血管血流密度測量 使用光學相干斷層掃描儀(Cirrus HD-OCT5000),掃描模式設置為OCTA,掃描范圍設為3 mm×3 mm,脈絡膜毛細血管層自動設置為Bruch膜上9 μm至Bruch膜下30 μm之間,測量過程中囑病人盡量配合,最大限度減少采集過程中因病人固視改變或眨眼所產生的圖像偽跡,排除掃描質量低于8/10的圖像,并點擊去除偽影及去除導航線按鈕;將處理好的脈絡膜毛細血管層原始圖像導入Image J軟件,參照文獻的方法[10]對圖像進行二值化處理,計算黃斑區及視盤周圍脈絡膜毛細血管血流密度(圖1)。以上檢查均由同一經驗豐富技師操作完成。

A:3 mm×3 mm黃斑區脈絡膜毛細血管層;B:黃斑區二值化圖像(設置閾值);C:黃斑區二值化圖像(計算像素點數);D:3 mm×3 mm視盤周圍脈絡膜毛細血管層;E:視盤周圍二值化圖像(設置閾值);F:視盤周圍二值化圖像(計算像素點數)。

1.2.2SFCT測量 黃斑中心凹下SFCT為視網膜色素上皮層(RPE)高反射線外緣至鞏膜內層反射線的垂直距離。測量儀器采用光學相干斷層掃描儀(Cirrus HD-OCT5000),掃描模式為深度增強成像模式(EDI-OCT模式),以6 mm的掃描線對后極部黃斑中心凹進行水平方位21線掃描,選取其中經過黃斑中心凹且圖像清晰的截面,利用系統自帶測徑工具測量中心凹下SFCT(圖2)。測量由兩位經驗豐富的技師獨立完成,每位技師測量3次,取兩位技師測量值的平均值作為最終SFCT測量結果[11]。

圖2 OCT-EDI模式測量SFCT示意圖

1.2.3AL測量 使用光學生物測量儀(Carl Zeiss,IOLMaster500)測量AL,重復測量5次,排除信噪比<2的測量值后取平均值。所有測量均由同一經驗豐富技師操作完成。

1.2.4屈光度測量 受試者散瞳后,使用電腦驗光儀(TOPCON,RM.8800)及帶狀光檢影鏡(蘇州六六視覺科技股份有限公司,YZ24)進行客觀驗光+插片主觀驗光,記錄驗光結果換算成SER。檢查均由同一經驗豐富的技師完成。

1.3 統計學方法

2 結 果

2.1 各組基線資料及黃斑區、視盤周圍脈絡膜毛細血管血流密度比較

各組性別差異無統計學意義(P>0.05),各組年齡、SER、AL、SFCT差異有顯著性(F=23.847～140.092,P<0.001)。見表1。各組黃斑區、視盤周圍脈絡膜毛細血管血流密度差異具有統計學意義(F=60.627、34.450,P<0.001),組間兩兩比較,正視組、低度近視組、中度近視組黃斑區以及視盤周圍脈絡膜毛細血管血流密度均高于高度近視組(P<0.001),低度近視組與中度近視組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 各組基線資料相關指標比較

表2 各組黃斑區、視盤周圍脈絡膜毛細血管血流密度比較

2.2 黃斑區及視盤周圍脈絡膜毛細血管血流密度與其他變量的相關性

Spearman相關分析顯示,黃斑區、視盤周圍的脈絡膜毛細血管血流密度均與AL呈負相關(r=-0.490、-0.316,P<0.01);黃斑區的脈絡膜毛細血管血流密度與年齡呈負相關(r=-0.237,P<0.05),視盤周圍脈絡膜毛細血管血流密度與年齡不相關(r=-0.133,P>0.05)。黃斑區、視盤周圍脈絡膜毛細血管血流密度均與SER、SFCT呈正相關(r=0.434～0.616,P<0.01)。見表3。

表3 黃斑區及視盤周圍脈絡膜毛細血管密度與其他變量間的相關性

3 討 論

青少年近視已成為全球性公共問題,尤其東亞及東南亞國家青少年因高強度教育和有限的戶外時間,其近視患病率更為突出。隨著青少年近視發生的低齡化及高發性,其后續帶來的眼底問題也受到醫學者的廣泛關注。近年市場上各種預防及治療近視的藥物、儀器頻出,如阿托品、角膜塑形鏡及低強度激光理療儀等[12],其中部分儀器用于治療近視短期效果顯著但長期作用效果如何,治療機制是否明確,支撐理論是否被認可,是否會對眼底造成不可逆性損傷等都有待追蹤研究。只有真正了解近視發生發展機制,理清近視發生原理,才能從源頭上尋求更好的方法來預防近視發生,延緩近視發展,阻止近視并發癥的發生。

近年來OCTA飛速發展,它具有無創、高分辨率、重復性強等優點[6-7,13],其應用使眼后節組織結構的觀察不再局限于以動物實驗為主的解剖學及病理等方面,近視發病機制研究也從外在因素轉移到內部結構上,脈絡膜在近視發生發展中的作用也逐漸被廣泛重視。脈絡膜是眼睛血管最豐富的組織,位于視網膜色素上皮層和鞏膜之間,從視神經邊緣延伸至睫狀體扁平部,分為Bruch膜、毛細血管層、中血管層及大血管層和脈絡膜上腔。其主要功能是為外層視網膜提供氧氣和營養、吸收光、調節體溫和眼壓等[14-15]。相關研究顯示,與正視眼相比,近視眼黃斑區中心凹下SFCT與AL呈顯著負相關[16-18]。脈絡膜主要是由血管組成,即脈絡膜血流的變化與SFCT存在一定的相關性。

近年來,研究學者將近視的研究重點轉移至脈絡膜層面上,關于脈絡膜毛細血管血流密度與近視的關系存在兩種觀點:一種認為近視眼與正視眼黃斑區脈絡膜毛細血管灌注區域面積(即血流密度)與近視屈光度無顯著相關性[19];另一種觀點認為,近視眼與正視眼比較,黃斑區脈絡膜毛細血管血流灌注減少,無血流供應區面積增加,即黃斑區脈絡膜毛細血管血流密度減小[18]。此外,多項研究顯示黃斑區脈絡膜毛細血管血流密度與SFCT存在正相關性[11,20]。本研究結果顯示,黃斑區及視盤周圍脈絡膜毛細血管血流密度與SFCT呈正相關,近視眼黃斑區脈絡膜毛細血管血流密度與年齡和AL存在顯著負相關,正視與不同近視程度眼的脈絡膜毛細血管血流密度差異有統計學意義,這與第二種觀點相符合。此外,本研究結果還顯示,不同近視程度視盤周圍脈絡膜毛細血管血流密度差異有統計學意義,視盤周圍脈絡膜毛細血管血流密度與SFCT存在正相關性,與SER及AL存在負相關性,與劉帆等[20]的研究結果相符合。有研究顯示,近視眼睛隨著AL的增長,相應的視網膜、脈絡膜和鞏膜的生物力學拉伸,會導致血管一定程度變直、變窄,脈絡膜毛細血管網整體疏散及脈絡膜血流阻力增加,從而導致脈絡膜毛細血管密度降低,脈絡膜基質及血管變薄,進而脈絡膜變薄[3,16,21]。還有學者認為,脈絡膜血流本身存在著自主神經調節以及自身調節[10,12]。①自主神經系統[22]:交感神經系統分泌神經遞質,如神經肽Y、腎上腺素、ATP等支配脈絡膜血管,使其收縮,血流減少[12,22-23];副交感神經系統分泌的血管活性肽、乙酰膽堿、神經元型一氧化氮合酶調節脈絡膜血管使其擴大,血流增加[12,22,24]。三叉神經感覺纖維來源的降鈣素相關肽等物質調節脈絡膜前動脈,使其直徑增大,血流增加。②自身調節:脈絡膜本身具有彈性纖維網格,在調節過程中,睫狀肌向前拉動脈絡膜彈性纖維網格,可能改變脈絡膜血管的位置和直徑,進而影響脈絡膜血流[12,22]。

另外,低氧對近視的影響研究表明,脈絡膜血流為內層視網膜和外層鞏膜提供大部分的氧氣和營養供應,當脈絡膜血流減少時,鞏膜、視網膜的氧氣供應不足,這可能會引起鞏膜和視網膜功能或者結構發生變化,導致近視的發生和發展及眼軸增長[25]。以上各種調節機制在脈絡膜血流調節的不同時段發揮著不同的作用,其作用機制復雜,需進一步研究。

綜上所述,近視的發生發展與脈絡膜血流存在著一定相關性。廣大研究者和醫生不僅要關注青少年的近視矯正,同時要深入探究近視發生發展機制,特別是近視眼中脈絡膜血流、SFCT、AL等的相互作用機制,這對近視防控尤為重要。

本研究存在以下不足之處:①OCTA儀器無自帶測量脈絡膜毛細血管層血流密度的軟件,視盤周圍脈絡膜毛細血管層血流密度的測量可能不是非常精確,特別是在目前還沒有形成統一標準的情況下;②由于受目前技術水平的限制,EDI-OCT不能自動識別RPE外界和脈絡膜鞏膜交界處,因而需要測量者主觀判斷,而且SFCT測量是采用機器自帶的卡尺手動測量,雖多次測量取平均值,仍不可避免存在測量誤差。