臨床藥師促進(jìn)胃腸外科抗菌藥物合理應(yīng)用的實(shí)踐*

張 梨，鄭冬妮，任常諭，龍 霞，張琪敏，周后鳳△

（1. 四川省成都市第五人民醫(yī)院，四川成都 611130； 2. 西南醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，四川瀘州 646000）

腹腔感染（IAI）可并發(fā)于多種腹部疾病，如各種原因?qū)е碌南来┛住乃琅c壞疽、闌尾炎、腸梗阻與腸壞死等［1］。IAI 為胃腸外科手術(shù)或腹部創(chuàng)傷常見術(shù)后并發(fā)癥［2］，病死率達(dá)20%［3］，嚴(yán)重威脅公共衛(wèi)生安全。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外各級(jí)學(xué)會(huì)發(fā)布并更新修訂多部IAI 指南，為感染診治提供依據(jù)。相關(guān)指南均明確了胃腸外科圍術(shù)期預(yù)防和治療使用抗菌藥物，但部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行不徹底，仍存在抗菌藥物使用不合理情況［4-5］。我院胃腸外科抗菌藥物使用不合理問題仍存在，在醫(yī)務(wù)科和質(zhì)控部門牽頭下，臨床藥師參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)部分感染相關(guān)疾病的本地化臨床路徑的制訂，并推廣實(shí)施。2020 年7 月，建立了以臨床藥師為主導(dǎo)的胃腸外科預(yù)防和治療性使用抗菌藥物的管理模式，將IAI 的防治和合理用藥有機(jī)結(jié)合。本研究中通過(guò)計(jì)劃- 執(zhí)行- 檢查- 處理（PDCA）循環(huán)的方法不斷改進(jìn)，以抗菌藥物使用強(qiáng)度（AUD）、抗菌藥物使用品種占比及抗菌藥物不合理使用情況作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，為促進(jìn)胃腸外科抗菌藥物臨床合理用藥提供新思路。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 預(yù)防性與治療性使用抗菌藥物路線圖制訂與藥學(xué)干預(yù)要點(diǎn)

1.1 抗菌藥物路線圖制訂

1）建立臨床決策依據(jù)。基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，參考國(guó)家指導(dǎo)原則和權(quán)威學(xué)會(huì)的指南，包括《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》［6］、《國(guó)家抗微生物治療指南》［7］、《中國(guó)腹腔感染診治指南（2019版）》［3］等，并結(jié)合科室細(xì)菌流行分布數(shù)據(jù)及收治病種，建立臨床決策依據(jù)。結(jié)合指南和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的更新、醫(yī)院及科室耐藥菌變化，以及臨床問題反饋、合理用藥監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的問題，借助PDCA循環(huán)管理，不斷修訂和完善預(yù)防性和治療性使用抗菌藥物路線圖。

2）胃腸外科圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。收集臨床問題、處方點(diǎn)評(píng)中常見不合理用藥及相關(guān)政策文件，如《β內(nèi)酰胺類抗菌藥物皮膚試驗(yàn)指導(dǎo)原則（2021 年版）》［8］，根據(jù)患者術(shù)前抗菌藥物的應(yīng)用情況、結(jié)合手術(shù)部位、主要考慮覆蓋的病原菌、術(shù)中患者情況等進(jìn)行制訂，并形成路線圖。詳見圖1 A。

圖1 胃腸外科應(yīng)用抗菌藥物路線圖A.Prophylactic use of antibiotics during perioperative period B.Therapeutic use of antibiotics for intra-abdominal infectionFig.1 Route diagrams of antibiotics use in the Gastrointestinal Surgery

3）胃腸外科IAI 經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物。如懷疑為IAI，采集病原學(xué)標(biāo)本送檢后，有積膿或病灶者除進(jìn)行引流或外科干預(yù)去除感染灶外，盡早進(jìn)行合理的抗感染經(jīng)驗(yàn)性治療會(huì)對(duì)控制感染起到重要作用。IAI 的初始抗感染治療通常采用經(jīng)驗(yàn)性治療，覆蓋病原體包括需氧革蘭陰性菌（如腸桿菌科）、需氧鏈球菌和專屬消化道厭氧菌［9］。將入住胃腸外科懷疑IAI 的患者根據(jù)發(fā)病場(chǎng)所分為社區(qū)獲得性和醫(yī)院獲得性IAI，根據(jù)疾病嚴(yán)重程度、可能的致病菌、耐藥情況等選擇不同抗感染方案，并形成路線圖。詳見圖1 B。該路徑適用于未取得病原體依據(jù)及藥物敏感性試驗(yàn)（簡(jiǎn)稱藥敏試驗(yàn)）結(jié)果的經(jīng)驗(yàn)性治療。

1.2 抗菌藥物選擇路線圖在胃腸外科的藥學(xué)干預(yù)要點(diǎn)

1）事前溝通。開展胃腸外科醫(yī)師抗菌藥物選擇路線圖的培訓(xùn)，列舉循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，剖析藥物選擇的理由，統(tǒng)一路線圖的合理性評(píng)價(jià)，強(qiáng)化路徑管理運(yùn)用的意識(shí)。

2）事中干預(yù)。以臨床藥師駐科模式保障科室的抗菌藥物路線圖的執(zhí)行。?？贫c(diǎn)臨床藥師負(fù)責(zé)胃腸外科的用藥醫(yī)囑審核，發(fā)現(xiàn)問題，并及時(shí)干預(yù)。

3）事后點(diǎn)評(píng)。通過(guò)每月的處方點(diǎn)評(píng)工作，包括Ⅰ類和Ⅱ類/Ⅲ類切口圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物點(diǎn)評(píng)、治療性抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)、重點(diǎn)科室處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)等，形成經(jīng)藥師初評(píng)-臨床反饋-藥師復(fù)核-處方點(diǎn)評(píng)專家組會(huì)議定性-全院通報(bào)-經(jīng)濟(jì)、行政處罰-監(jiān)督整改-再培訓(xùn)的閉環(huán)的合理用藥管理流程，發(fā)揮臨床藥師的監(jiān)督作用。

2 成效分析

2.1 AUD

胃腸外科AUD 由干預(yù)前（2019 年7 月至2020 年6月）的64.78降至第二輪干預(yù)后（2021年7月至2022年6月）的58.94，降幅為9.02%。詳見圖2。

圖2 干預(yù)前后胃腸外科AUD變化Fig.2 Changes of AUD before and after the intervention in the Gastrointestinal Surgery

2.2 抗菌藥物品種變化

統(tǒng)計(jì)胃腸外科各時(shí)間段使用的抗菌藥物的累計(jì)DDD 數(shù)。以某類（個(gè)）抗菌藥物使用占比（%）統(tǒng)計(jì)胃腸外科抗菌藥物使用品種變化，某類（個(gè)）抗菌藥物使用品種占比（%）= 某類（個(gè)）抗菌藥物使用量（累計(jì)DDD數(shù)）/同期抗菌藥物總使用量（累計(jì)DDD數(shù)）×100%。由表1可知，干預(yù)前與第一輪干預(yù)后（2020年7月至2021年6 月）、第二輪干預(yù)后比較，第3 代頭孢菌素類抗菌藥物占比逐年上升；但β內(nèi)酰胺類抗菌藥物/β內(nèi)酰胺酶抑制劑使用占比降低。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后第3 代頭孢菌素類抗菌藥物排名前3 的品種分別為頭孢曲松（4.45%）、頭孢噻肟（3.60%）、頭孢唑肟（0.84%）；β內(nèi)酰胺類抗菌藥物/β內(nèi)酰胺酶抑制劑排名前3 的品種分別為阿莫西林克拉維酸（18.67%）、哌拉西林他唑巴坦（14.77%）和頭孢哌酮舒巴坦（2.19%），均符合指導(dǎo)原則和權(quán)威指南推薦。青霉素類，第1 代、第2 代頭孢菌素類抗菌藥物的使用占比變化可能受國(guó)家藥品集中帶量采購(gòu)政策影響。

表1 干預(yù)前后胃腸外科各類抗菌藥物使用品種變化Tab.1 Varieties changes of antibiotics used in the Gastrointestinal Surgery before and after the intervention

2.3 抗菌藥物不合理使用情況

通過(guò)合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（PASS），統(tǒng)計(jì)干預(yù)前、第一輪干預(yù)后、第二輪干預(yù)后胃腸外科抗菌藥物病歷，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物病歷分別為2 217 份、2 068 份、2 275 份，治療性應(yīng)用抗菌藥物病歷分別為1 853 份、1 746 份、1 791份。

隨機(jī)抽取胃腸外科各時(shí)間段預(yù)防性和治療性應(yīng)用抗菌藥物的病歷各200份，依據(jù)指導(dǎo)原則和權(quán)威指南進(jìn)行用藥合理性點(diǎn)評(píng)。統(tǒng)計(jì)干預(yù)前后胃腸外科圍術(shù)期預(yù)防性和治療性使用抗菌藥物不合理情況。不合理用藥率（%）= 點(diǎn)評(píng)不合理處方數(shù)/ 點(diǎn)評(píng)總處方數(shù)× 100%。采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

由表2可知，胃腸外科圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物不合理用藥為品種選擇不合理和用藥療程過(guò)長(zhǎng)，治療性抗菌藥物不合理用藥為初始治療抗菌藥物品種選擇、抗菌藥物給藥頻次及聯(lián)合用藥不適宜。干預(yù)后，預(yù)防性和治療性使用抗菌藥物的不合理用藥率均呈逐年下降趨勢(shì)。

表2 干預(yù)前后胃腸外科使用抗菌藥物不合理用藥情況［例（%），n=200］Tab.2 Irrational use of antibiotics in the Gastrointestinal Surgery before and after the intervention［case（%），n=200］

3 討論

抗微生物藥物耐藥性已成為全球公共衛(wèi)生領(lǐng)域的重大挑戰(zhàn)［10］，我國(guó)各地區(qū)和機(jī)構(gòu)之間耐藥防控水平存在差異，部分常見微生物耐藥問題仍在加劇，面臨的形勢(shì)依然嚴(yán)峻［11-12］。抗菌藥物的不合理使用是加速細(xì)菌耐藥的重要原因［13］。為加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，提高合理用藥水平，近年來(lái)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)出臺(tái)了多項(xiàng)政策文件。2020 年7 月20 日，《國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》指出，要提高臨床藥師對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的參與度和參與水平，充分發(fā)揮其在感染性疾病多學(xué)科會(huì)診、制訂感染性疾病診療指南和臨床路徑中的積極作用。抗菌藥物不合理使用的管理和干預(yù)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)人員不可推卸的職責(zé)，也是臨床藥學(xué)服務(wù)重要的切入點(diǎn)。

我院探索臨床藥師多模式干預(yù)胃腸外科抗菌藥物合理使用的實(shí)踐，對(duì)進(jìn)一步規(guī)范抗菌藥物使用、降低科室AUD 發(fā)揮了積極作用。干預(yù)后，第3 代頭孢菌素使用量占比升高，β內(nèi)酰胺類抗菌藥物/β內(nèi)酰胺酶抑制劑使用量占比降低，提示科室在IAI 的初始治療抗菌藥物品種選擇上趨于合理，此變化趨勢(shì)與我院胃腸外科以社區(qū)獲得性IAI為主相符。IAI的經(jīng)驗(yàn)性治療以第3代頭孢菌素類抗菌藥物部分代替第2 代頭孢菌素類抗菌藥物，可能是AUD降低的原因之一。

臨床藥師干預(yù)的實(shí)施是基于臨床醫(yī)師提出的具體問題得到循證醫(yī)學(xué)證據(jù)解決的前提下推進(jìn)的，溝通和回答醫(yī)師在臨床治療中的問題對(duì)于不斷優(yōu)化抗菌藥物選擇路線圖尤為重要［14］。臨床藥師多模式干預(yù)能有效減少“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”管理模式下抗菌藥物不合理使用對(duì)醫(yī)師個(gè)人執(zhí)業(yè)的影響，并減輕科室AUD 責(zé)任指標(biāo)的壓力，將指標(biāo)的控制與合理用藥有機(jī)結(jié)合。相比其他模式［15-17］，制訂胃腸外科預(yù)防性和治療性使用抗菌藥物的路線圖可操作性強(qiáng)，有助于大多數(shù)患者抗菌藥物使用的選擇，醫(yī)師易于接受。

我院胃腸外科抗菌藥物治療管理尚處于探索階段，存在諸多不足。1）抗菌藥物路線圖能為大部分患者用藥問題提供參考，但仍需與多學(xué)科診療模式等相結(jié)合以應(yīng)對(duì)臨床錯(cuò)綜復(fù)雜的IAI 診治；2）需進(jìn)一步細(xì)化路線圖，如社區(qū)獲得性IAI 經(jīng)驗(yàn)性治療中針對(duì)疾病嚴(yán)重程度的評(píng)估，尚未達(dá)成公認(rèn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，還需醫(yī)師結(jié)合患者個(gè)體情況進(jìn)行判斷；3）信息化技術(shù)管控模式能有效提高監(jiān)管效率［18］，若能將管理規(guī)則嵌入醫(yī)囑系統(tǒng)，甚至運(yùn)用智能化輔助決策系統(tǒng)，將更助于規(guī)范抗菌藥物臨床使用的長(zhǎng)效管理。