血清HBsAg和HBeAg定量檢測評估恩替卡韋治療乙型肝炎肝硬化合并原發性肝癌患者病毒應答的臨床價值

張心怡 張國梁 張廣林

安徽省中西醫結合醫院肝病科（合肥 230000）

原發性肝癌（primary liver cancer，PLC）是一種主要由病毒感染或肝硬化引發的惡性腫瘤，主要癥狀有持續性腹脹、乏力消瘦、右側季肋部疼痛等，高發于男性中年人群［1］。近年來，全球范圍內PLC 發病率高居前5 名且病死率較高。惡性肝腫瘤早期病癥并不明顯，常延誤就診時間，導致患者預后普遍較差，其中可以接受肝癌根治術的確診患者不足30%，5 年生存率低于10%［2］。乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）是PLC 的主要致病因素，我國80%以上的PLC患者伴乙型肝炎肝硬化（HBV-related liver cirrhosis，HBV-LC）［3］。目前，臨床上針對HBV-LC 常以口服核苷類藥物逆轉肝硬化程度，其代表為強效低耐藥且無毒副反應的恩替卡韋（entecavir，ETV），可長期進行抗乙肝病毒治療［4］。病毒學應答（virological response）是評估藥物抗HBV 療效的主要指標，通過血清HBVDNA 水平反映HBV 病毒患者受到抑制的情況［5］。乙肝病毒表面抗原（hepatitis B surface antigen，HBsAg）是一種不具傳染性的病毒外殼蛋白，常于HBV 感染后1 ～ 2 周轉陽性；乙肝病毒E 抗原（hepatitis B e antigen，HBeAg）是一種可溶性內核結構蛋白，常存在于HBV感染后3 ～ 6周［6］。HBsAg和HBeAg 均是HBV 感染的重要標志物，其血清水平有效反映肝細胞的損傷程度和病毒傳染性［7］。因此，本研究旨在探討血清HBsAg、HBeAg 定量檢測評估恩替卡韋治療HBV-LC 合并PLC 患者病毒應答的臨床價值，為臨床治療提供理論參考，對延長患者生存期具有重要的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象及隨訪 選取2020 年4 月至2021年7 月經我院綜合內科確診后治療的乙型肝炎中度肝硬化合并原發性肝癌Ⅱa 期患者80 例，肝硬化程度評估方法見表1。研究期間無脫落、剔除，男46 例，女34 例，患者年齡25 ～ 56 歲，入選病例均未接受放療、化療或手術治療。通過電話、門診復查方式，隨訪1 年，隨訪內容以患者生存情況為主。患者本人及家屬均已簽署書面知情同意書，本研究經我院倫理委員會批準（倫理批號：2020-SL-0046）。

表1 肝硬化程度評分表Tab.1 Score table of liver cirrhosis

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）依據中華醫學會肝病學分會、中華醫學會感染病學分會聯合制訂的《慢性乙型肝炎防治指南》和國家衛生健康委員會頒布的《原發性肝癌診療規范》確定患者符合乙型肝炎肝硬化合并原發性肝癌診斷標準［8-9］；（2）患者入院后均接受B 超、CT 和核磁共振等影像學檢查，經病理切片活檢確診；（3）患者首次接受核苷類似物等保肝治療；（4）患者確診后15 d 內開始使用恩替卡韋治療；（5）治療后患者病情明顯好轉；（6）年齡＞18 歲，性別不限；（7）治療前后均有詳細病歷記錄。

排除標準：（1）患者乙型病毒表面抗原陰性；（2）丙型肝炎合并感染者；（3）有明顯的肝功能異常或失代償征象的患者；（4）伴隨其他器官衰竭的患者；（5）患者發生淋巴結轉移或血管癌栓；（6）接受放化療、肝癌根治術或其他介入治療的患者；（7）患者屬過敏體質；（8）妊娠、哺乳期婦女。

1.3 治療方法 入選患者的治療方案均以抗病毒為主，口服恩替卡韋片（批號2H0361D65，齊魯制藥有限公司，規格0.5 mg × 28 片）每次1 片，每天1 次，療程共48 周。在此基礎上，適當給予復方蟾酥膏（國藥準字Z20063321，錦州紫金藥業有限公司，規格7 cm × 10 cm × 4 貼）外敷于疼痛處，可活血化瘀、消腫止痛、延緩PLC 的病情發展，日用量不超過20 貼，30 d 為1 個療程，患處痛感消失即可停止用藥。

1.4 觀察指標

1.4.1 一般資料的收集 通過電子病歷收集患者的一般資料，包括年齡、性別、病程、體質量指數（body mass index，BMI）、既往病史、肝癌遺傳史等，確診入院24 h 內抽取約15 mL 空腹肘靜脈血送至我院檢驗科進行血常規、生化全項檢查，記錄患者治療前的各項指標；患者口服恩替卡韋后，分別于治療的第8、12、24、36、48 周各抽取約5 mL 空腹肘靜脈血送至我院檢驗科采用CMIA 化學發光微粒子免疫分析技術（美國ARCHITECT i2000SR全自動化學發光儀）定量檢測血清HBsAg 和HBeAg 水平。

1.4.2 病毒學應答標準 病毒學應答是經治療后檢測不到患者血清HBV-DNA 或其水平低于檢測值下限（103或1.0e+003 copies/mL），分別于治療前、治療的第8、12、24、36、48 周各取患者空腹肘靜脈血5 mL 送至我院檢驗科，采用全自動實時熒光免疫定量法（美國ABI7500 PCR 儀）檢測，當HBV-DNA 水平＜ 1 000 copies/mL 時為陰性，獲得病毒學應答；HBV-DNA 水平≥ 1 000 copies/mL 時為陽性，未獲得病毒學應答。

1.5 安全性評價 于治療前后對患者進行血常規、尿常規和便常規檢測以判斷患者的心、腎等功能是否正常，記錄患者治療期間是否發生嚴重不良事件（死亡、危及生命的不良經歷、住院時間延長、顯著的功能喪失等），并與治療用藥的相關性進行分析。

1.6 統計學方法 采用SPSS 26.0 軟件進行數據方差齊性檢驗的統計學分析，組間對比采用兩獨立樣本t檢驗，用數據的均數±標準差來表示；計數資料的組間對比行χ2檢驗，采用百分比率（%）表示，結果均以P＜ 0.05 為差異有統計學意義。以受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC 曲線）確定患者血清HBsAg 和HBeAg 水平的最佳截斷點，以均數和95%可信區間（95%CI）表示；通過Kaplan-Meier 法進行生存分析，生存期（overall survival，OS）定義為患者行抗病毒治療口服恩替卡韋至死亡或末次隨訪時間，以月為時間計數單位。

2 結果

2.1 患者的一般資料 納入研究的80 例患者，男46 例，女34 例，依據患者在治療的第8 周時是否發生病毒學應答，分為應答組（virus response，VR）47 例和未應答組（no-virus response，NVR）33 例，病毒學應答獲得率為58.75%，其中應答組男26例，女21 例；未應答組男20 例，女13 例。兩組患者的一般資料比較在年齡、性別、BMI、病程、高血壓癥病史、糖尿病史、吸煙史、肝癌遺傳史上差異均無統計學意義（P＞ 0.05），見表2。

表2 患者一般資料的比較Tab.2 Comparison of general data of patients ±s

表2 患者一般資料的比較Tab.2 Comparison of general data of patients ±s

項目年齡（歲）男性［例（%）］BMI（kg/m2）病程（年）高血壓癥［例（%）］糖尿病［例（%）］吸煙史［例（%）］肝癌遺傳史［例（%）］VR（n = 47）37.16 ± 8.36 26（55.32）22.38 ± 4.03 6.54 ± 1.46 22（46.81）14（29.79）18（38.30）17（36.17）NVR（n = 33）36.07 ± 8.42 20（60.61）21.97 ± 4.39 6.35 ± 1.71 17（51.52）9（27.27）13（39.39）11（33.33）χ2/t 0.572 0.222 0.432 0.534 0.172 0.060 0.010 0.069 P值0.569 0.638 0.667 0.595 0.678 0.807 0.921 0.793

2.2 治療前血清HBsAg 和HBeAg 水平與病毒應答的關系 治療前血清HBsAg 和HBeAg 水平與HBV-DNA 水平存在直線關系，其相關系數r 分別為0.276 和0.184，治療前血清HBsAg 和HBeAg 水平與患者病毒應答呈正相關性，進一步將患者按照治療前HBV-DNA 水平對數值分為3 組，不同病毒應答水平患者的血清HBsAg 和HBeAg 水平差異有統計學意義（P＜ 0.05），見圖1、2和表3。

圖1 治療前血清HBsAg 水平與病毒應答相關性Fig.1 Correlation between serum HBsAg level and viral response before treatment

圖2 治療前血清HBeAg 水平與病毒應答相關性Fig.2 Correlation between serum HBeAg level and viral response before treatment

表3 不同HBV-DNA 對數值水平的血清HBsAg 和HBeAg 水平比較Tab.3 Comparison of serum HBsAg and HBeAg levels with different HBV-DNA logarithmic levels±s

表3 不同HBV-DNA 對數值水平的血清HBsAg 和HBeAg 水平比較Tab.3 Comparison of serum HBsAg and HBeAg levels with different HBV-DNA logarithmic levels±s

HBV-DNA log值≤ 6 copies/mL＞ 6且≤ 8 copies/mL＞ 8 copies/mL t值P值例數14 58 8 HBsAg（ng/mL）35.85 ± 9.36 70.15 ± 16.87 136.07 ± 22.91 7.421 0.007 HBeAg（NCU/mL）9.83 ± 1.62 27.49 ± 8.25 43.28 ± 13.51 3.495 0.016

2.3 治療過程中血清HBsAg 和HBeAg 水平的動態變化 血清HBsAg 水平變化在兩組患者治療第8、12、24、36、48 周時差異均有統計學意義（P＜0.01）；血清HBeAg 水平變化在兩組患者治療第8、12、24、36、48周時差異均有統計學意義（P＜ 0.01）；在接受恩替卡韋治療后，發生病毒應答的患者隨治療時間的延長血清HBsAg 和HBeAg 水平呈下降趨勢，見表4 和圖3、4。

圖3 兩組患者治療過程中血清HBsAg 水平的動態變化Fig.3 Dynamic changes of serum HBsAg levels in two groups of patients during treatment

圖4 兩組患者治療過程中血清HBeAg 水平的動態變化Fig 4 Dynamic changes of serum HBeAg levels in two groups of patients during treatment

表4 兩組患者治療過程中血清HBsAg 和HBeAg 水平的動態變化Tab.4 Dynamic changes of serum HBsAg and HBeAg levels in two groups of patients during treatment±s

表4 兩組患者治療過程中血清HBsAg 和HBeAg 水平的動態變化Tab.4 Dynamic changes of serum HBsAg and HBeAg levels in two groups of patients during treatment±s

指標HBsAg（ng/mL）例數47 33 HBeAg（NCU/mL）組別VR NVR t值P值VR NVR t值P值47 33 8周118.71 ± 20.45 141.27 ± 31.75 3.866 0.000 50.96 ± 9.21 56.18 ± 11.06 2.296 0.024 12周93.36 ± 14.78 107.65 ± 24.82 3.221 0.002 36.54 ± 10.29 48.13 ± 13.46 4.364 0.000 24周78.48 ± 11.32 95.31 ± 13.62 6.017 0.000 20.25 ± 8.02 34.29 ± 9.13 7.279 0.000 36周51.97 ± 16.31 82.70 ± 19.92 7.568 0.000 13.23 ± 3.12 26.25 ± 8.27 9.861 0.000 48周31.57 ± 9.25 43.94 ± 12.68 5.048 0.000 7.28 ± 1.53 11.32 ± 2.41 9.170 0.000

2.4 血清HBsAg 和HBeAg 水平的預測價值 納入研究的80 例乙型肝炎肝硬化合并原發性肝癌患者在接受恩替卡韋治療第8、12、24、36、48 周時，血清HBsAg 水平變化預測病毒應答的ROC 曲線下面積分別為0.795、0.706、0.817、0.718、0.818，當治療第48周時ROC曲線下面積最大0.818（95%CI：0.709 ～ 0.965），經計算可知一致性指數（concordance index，C-index）為0.633，此時血清HBsAg 水平以（40.63 ± 10.28）ng/mL 為最佳截點，靈敏度為91.34%，特異度為71.93%；血清HBeAg 水平變化預測病毒應答的ROC 曲線下面積分別為0.801、0.800、0.721、0.754、0.701，當治療第8 周時ROC 曲線下面積最大0.801（95%CI：0.673 ～ 0.979），經計算可知C-index 為0.719，此時血清HBeAg 水平以（53.38 ± 9.86）NCU/mL 為最佳截點，靈敏度為88.52%，特異度為83.42%，見圖5、表5。

圖5 血清HBsAg 和HBeAg 水平的ROC 曲線Fig.5 ROC curve of serum HBsAg and HBeAg levels

表5 治療不同時間血清HBsAg 和HBeAg 水平對病毒應答的ROC 分析Tab.5 ROC analysis of serum HBsAg and HBeAg levels in response to virus at different times of treatment±s

表5 治療不同時間血清HBsAg 和HBeAg 水平對病毒應答的ROC 分析Tab.5 ROC analysis of serum HBsAg and HBeAg levels in response to virus at different times of treatment±s

血清指標最佳截斷值（images/BZ_69_1487_1675_1509_1709.png±s）HBsAg（ng/mL）HBeAg（NCU/mL）治療時間8周12周24周36周48周8周12周24周36周48周AUC 0.795 0.706 0.817 0.718 0.818 0.801 0.800 0.721 0.754 0.701 132.49 ± 21.47 105.70 ± 14.26 93.24 ± 12.15 76.15 ± 18.93 40.63 ± 10.28 53.38 ± 9.86 47.25 ± 9.74 31.57 ± 8.03 24.16 ± 7.25 9.24 ± 2.79靈敏度（%）95.17 79.02 94.28 88.62 91.34 88.52 91.65 95.17 91.02 94.28特異度（%）72.65 58.62 77.04 58.53 71.93 83.42 72.65 77.65 61.93 68.04 P值0.003 0.015 0.006 0.012 0.008 0.007 0.005 0.011 0.009 0.016 95%CI 0.635 ～ 0.962 0.627 ～ 0.859 0.707 ～ 0.921 0.627 ～ 0.862 0.709 ～ 0.965 0.673 ～ 0.979 0.711 ～ 0.918 0.616 ～ 0.895 0.685 ～ 0.947 0.656 ～ 0.853

2.5 患者的Kaplan-Meier 生存分析 80 例乙型肝炎肝硬化合并原發性肝癌患者的生存分析結果顯示，在接受恩替卡韋治療后，應答組患者第2、4、6、8、10、12 個月的總體生存率均高于未應答組，獲得病毒應答的患者平均生存期較長，其1 年生存率為87.31%，高于未應答患者的1 年生存率62.18%，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見圖6。

圖6 乙型肝炎肝硬化合并原發性肝癌患者的長期生存分析Fig.6 Long-term survival analysis of patients with hepatitis B cirrhosis complicated with primary liver cancer

2.6 治療期間安全性評價 80 例患者接受恩替卡韋治療期間，均無因藥物引起的身體異常，通過記錄治療前后采集的兩組患者血常規、尿常規、便常規檢查指標，結果顯示受試患者心、腎等功能正常，無不良事件因治療方案而發生。

3 討論

HBV 主要通過血液、母嬰或性傳播，感染后極易引起肝硬化、肝組織纖維化、PLC 的發生，嚴重影響患者的生活質量和生命健康［10-11］。對于HBV 相關性PLC 患者的治療方案以保肝和抗病毒治療為主，當HBV 病毒不能得到很好的控制時，根治術肝切除、肝動脈化療栓塞、放化療等治療方案可加速HBV 的復制，導致患者病情經常反復，HBV-DNA 高水平是肝癌復發的獨立危險因素之一［12-13］。研究顯示，抗病毒治療可顯著延長患者的平均生存期和總體生存率，恩替卡韋是一種核苷類似物，是一種高效低耐藥的新型抗病毒藥物，臨床治療效果良好，獲得國內外指南的一致公認［14］。恩替卡韋治療HBV-LC合并PLC 患者，可有效控制腫瘤的生長、抑制HBV 復制、阻止肝病繼續進展，經過臨床治療大部分HBV-DNA陽性的PLC 患者的肝功能趨于穩定，改善肝癌患者的預后［15］。

目前，診斷HBV 感染的唯一標準是血清學檢測，反映HBV 復制活躍性和傳染性以乙肝五項檢測為指標，主要包括血清HBsAg 和HBeAg［16］。經治療患者是否發生病毒學應答的判斷標準為HBV-DNA 定量病毒量檢測，HBV-DNA 水平代表抗病毒治療的療效，可反映血液中HBV 水平［17-18］。患者肝內的HBV 水平以血清HBsAg 定量檢測為指標，研究［19］發現，HBsAg 水平與肝內HBV 水平呈正相關性；KAYA 等［20］探討了 HBsAg定量檢測在HBV-DNA 水平2 000～20 000 IU/mL 乙肝患者的臨床作用，研究結果表明，HBsAg 與HBV-DNA 水平呈正相關；LIU 等［21］研究發現，長期抗病毒治療過程中患者獲得病毒應答，血清HBV-RNA 水平顯著下降至1 000 copies/mL 以下，HBsAg 滴度可監測藥物療效。以上研究證實了HBsAg 定量檢測在預測患者病毒應答的臨床意義，與本文血清HBsAg 水平的研究結果一致。此外，本研究顯示，HBV-LC 合并PLC 患者治療前血清HBeAg 水平與HBV-DNA 水平具有相關性，患者治療過程中血清HBeAg 水平變化差異均有統計學意義（P＜0.01），血清HBeAg 水平對病毒應答具有預測價值，驗證了近年來國內外學者針對HBeAg 的研究發現。WANG 等［22］通過傾向性評分匹配法證實了HBeAg 動態水平與肝病患者的病理進展有關；LEE 等［23］研究發現，接受恩替卡韋抗病毒治療的CHB 患者在治療第24 周的血清HBeAg 指標可有效預測治療48 周時患者病毒應答情況。

綜上所述，接受恩替卡韋抗病毒治療的HBV-LC 合并PLC 患者血清HBsAg 和HBeAg 水平與病毒應答存在相關性，定量檢測血清HBsAg 和HBeAg 水平評估患者病毒應答具有較高臨床價值，在臨床上，對HBV-LC 合并PLC 的診斷和治療具有一定的參考價值。但本研究尚存在一定的局限性，首先，納入的樣本量較少且數據來自單一中心，增加了選擇偏倚的風險；其次，對于我國以外的其他種族人群，尚未進行本研究成果合理性和有效性探討，未來還需要擴大樣本量進行多中心研究；最后，本研究缺少對肝硬化合并PLC患者遠期預后影響因素的多因素回歸分析，在后續研究中應不斷改進，進一步提升研究的深度和廣度。

【Author contributions】ZHANG Xinyi performed the experiments and wrote the article.ZHENG Guoliang performed the experiments and revised the article.ZHANG Guanglin designed the study and reviewed the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.