運用VPSM進行社區產婦滿意和體驗的調查研究

陳素文 陳惠芬

1.深圳市鹽田區人民醫院感染控制科，廣東深圳 515800；2.浙江省婦幼和生殖保健中心臨床醫務部，浙江杭州 310012

社區產婦滿意和體驗監測工具（vicrorian patient satisfaction monitorting，VPSM）是澳大利亞患者體驗和滿意的監測工具，其特點一是注重患者經歷體驗，二是注重患者的建議和意見，三是注重持續改進過程[1]。因其能滿足管理者的這些需求而越來越受到研究者的重視，是一個世界公認的持續改進質量的工具[1]。社區產婦-VPSM是以VPSM工具為設計理念，結合產后訪視內容及其質量考核標準而制定，這與張子夏等[2]強調調查問卷的設計理念一致，其具有良好的效度和實用性，能夠真實測量患者的體驗和滿意情況，即患者在接受服務過程中，實際發生了什么，如國內大多數患者調查往往采用“你是否對護士的交班滿意”，而VPSM則會采用“下班護士是否把你的情況介紹給接班護士”，這樣更能客觀反映出醫療服務過程中存在的問題和薄弱環節[1]。有研究顯示，實際的產后訪視工作中仍存在一些不盡如人意的地方，如未測量新生兒的生命體征、未檢查產婦惡露情況等，各種原因值得醫務工作者深思和探究[3-5]。本研究旨在借助社區產婦-VPSM了解社區產后訪視工作中的重要環節和薄弱環節，并予針對性干預措施，從而不斷改進產后訪視工作質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取深圳市某社區的產婦作為調查對象，以整群抽樣方法初步選出符合條件的調查對象，進行預約到社康中心進行預防接種時面對面訪談。于2019年12月至2020年6月進行基線調查（干預前），根據調查情況進行干預3個月。于2020年10月至2021年4月進行干預后調查，干預前后樣本各200份，共計400名產婦。調查對象納入標準：①受訪于社區醫務人員的產婦及新生兒；②出院后28 d內的產婦，且接受2次產后訪視后1個月內；③自愿接受相關量表的問卷調查。排除標準：①合并其他嚴重軀體疾病；②意識不清，無溝通能力者。本研究經深圳市鹽田區人民醫院醫學倫理委員會批準（審批號：201900201）。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 本研究采用類實驗研究設計，研究工具為自制的社區產婦-VPSM收集資料，該工具由封閉式及開放式兩部分組成。封閉式問卷分三部分：第一部分為自行設計的產婦背景資料表，其內容包括年齡、文化程度、生產方式、所在社區。第二部分是產后訪視執行情況表（即產后訪視內容），以測量工作人員對產后訪視工作內容執行情況，由4個部分19個問題組成，分別是對產婦一般情況的了解、對產婦的體格檢查、對新生兒一般情況的了解、健康教育（健康指導和示范性指導）。每個條目以“是、否”備選，如果選“否”，則在備注欄內注明未執行項目，執行是指在產后訪視過程中，對每個二級條目中內容維度都進行了評估或指導，否則為未執行。第三部分是產婦對產后訪視工作的滿意監測，由6個條目組成，每個條目以“很好、好、一般、不好、很不好”備選，分別賦予5、4、3、2和1分，總分越高代表滿意度越高，最低分為6分，最高分為30分。開放式問卷部分主要是收集產婦的意見和建議。社區產婦-VPSM信效度檢測，采用專家內容效度，分別對國內從事婦幼保健、全科醫學、社區護理、護理教育的7名專家進行了2輪函詢。內容效度指數計算：一是計算各條目水平的內容效度指數（item-levelCVI，I-CVI），介于0.86～1.00（I-CVI均大于0.78[6]）。二是計算量表水平的內容效度指數（scale-levelCVI，S-CVI），全體一致S-CVI（S-CVI/UA）=0.9479（≥0.8）[7-8]，平均S-CVI（S-CVI/Ave）=0.996（≥0.90）。三是相關指數計算：①隨機一致性概率（P）為0.055及0.008；②結合I-CVI，對隨機一致性進行校正計算調整后的kappa值（k＊）介于0.85～1.00（＞0.74）[9]；③評價者間一致性（IR），取值≥0.7[8]，參與本工具內容效度評價的7名專家間的一致性水平為0.89，提示評價者間一致性較好。綜上所述，提示這些條目內容效度優秀。

1.2.2 干預措施 根據產后訪視工作現況，召開產后訪視工作人員會議，通報存在問題和不足，進行討論分析，結合現有條件，查閱相關文獻，具體干預措施如下。（1）大力宣傳，高度重視，加強管理。影響產后訪視工作總體執行率低的原因主要是產后訪視工作者和產婦本身。首先，產后訪視工作人員方面：①召開產后訪視工作人員會議，通報產后訪視工作現況調查結果，討論分析，為后續的干預整改奠定基礎。②收集因產后訪視工作不到位導致不良事件的個案，反復強調產后訪視工作落實到位的重要性，進一步提高工作人員的認知度。③規范產后訪視工作流程，強調落實，注重細節，嚴密觀察，嚴禁僥幸及流于形式。④產后訪視工作質量納入績效考核管理。⑤管理者給予應有的支持和關愛：根據產婦作息需求，合理安排產后訪視時間，對產后訪視工作人員進行彈性排班，提供良好的產后訪視保障；根據產后訪視工作及產婦需求，備齊產后訪視工具及資料，如配備電子體溫計、黃疸測量儀、產后母嬰保健折頁等；與上級主管部門溝通，協調解決產后訪視補助經費發放不到位等問題，提高產后訪視工作人員的工作積極性。其次，產婦方面：①產前、產期、產后做好宣教，說明產后訪視工作對產婦及新生兒健康的重要性；②發放宣教處方及產后母嬰保健宣傳折頁；③做好產婦及其家屬的工作，贏得產婦及其家屬的配合和支持。（2）加強培訓，豐富專業素養。培訓內容包括產科、新生兒科、心理學、溝通技巧、相關操作等。培訓方式有舉辦各種講座；鼓勵產后訪視工作人員積極參加各種相關培訓；安排產后訪視工作人員定期回社康舉辦醫院產科及新生兒科輪訓學習；相關知識（理論和技能）考試。（3）社區產婦-VPSM考核社區產后訪視工作常態化。根據部門績效考核要求，各社康中心每月對本中心工作人員的產后訪視工作進行考核，社康管理中心每季度考核一次，考核方式采用考核者與產婦面對面訪談。定期組織中心主任及相關人員召開質控會議，討論分析存在問題及產婦需求，分析成因，提出整改，不斷完善社區產婦-VPSM及提高產后訪視工作質量。

1.3 統計學方法

采用SPSS 13.0統計學軟件進行數據處理，計量資料用均數±標準差（）表示，采用配對t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 調查對象社會人口學資料特征

共發放問卷426份，回收合格問卷400份，問卷有效回收率93.9%。干預前后年齡、文化程度、職業、生產方式等方面比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性，見表1。

表1 調查對象社會人口學資料特征（n=400）

2.2 干預前后產后訪視執行情況比較

干預前后產后訪視工作總體執行率及各項目執行率比較，差異均有統計學意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 產后訪視內容執行情況比較（n=400）

2.3 產婦對產后訪視工作的滿意度比較

干預前后產婦對產后訪視工作的滿意度總分及各子項目得分比較，差異均有統計學意義（P＜ 0.05），見表3。

表3 產婦對產后訪視工作的滿意度比較（分， ± s）

表3 產婦對產后訪視工作的滿意度比較（分， ± s）

評價項目 干預前 干預后 t值 P值訪視時間（30～40 min） 3.93±0.84 4.65±0.6910.536 0.000訪視次數（2～3次） 4.05±0.68 4.55±0.88 7.758 0.000著裝、儀表、態度 4.25±0.69 4.82±0.78 10.170 0.000技術操作 3.78±0.84 4.72±0.8214.176 0.000健康教育講解技巧 3.76±0.82 4.68±0.7613.680 0.000指導和解答問題水平 3.91±0.79 4.71±0.7912.544 0.000合計 23.66±3.7328.15±3.80-16.2250.000

3 討論

社區產后訪視工作主要是醫務人員走出醫院，走進社區及家庭，增大了管理者和被管理者的空間距離，因考核方式及工具存在一些漏洞而無法證實產后訪視工作落實的真實情況，待出現一系列問題后才進行反思，這種非未雨綢繆的質控理念則將給多少母嬰及其家庭帶來不利的影響，甚至是嚴重的后果。本研究結果顯示干預前產后訪視內容落實情況不盡如人意，這與文獻報道類似，即產后訪視內容落實不到位，使產后訪視質量無法得到保證[3-5]。

3.1 社區產后訪視工作質量的不確定性

產后訪視工作質量受工作人員和產婦及其家屬的影響，一是工作人員未將該做的工作落實到位，二是產婦及家屬未能遵從醫囑。首先工作人員對產后訪視工作的重視不夠，提高認識有利于產后訪視工作的順利開展。其次是保障支持不到位，本研究結果表明許多產后訪視最基本內容都未執行到位，干預前測量生命體征僅為60.00%，對產婦的一般情況評估為66.50%、對新生兒的一般評估為41.50%，對產婦和家屬健康指導為21.50%，技術性指導為31.00%。問題根源分析：相關部門拖延發放產后訪視經費；產后訪視工具滯后；產后訪視時間有悖于產婦的作息時間；工作人員知識匱乏、缺少系統及專業性培訓等。通過與相關部門溝通協調，調整組織管理與培訓模式[10-11]，為提高產后訪視工作質量提供保障和技術支持。

3.2 常態化使用社區產婦-VPSM考核產后訪視工作的必要性

由于社區產后訪視工作方式的特殊性，即走向社區及家庭，使用醫療機構內部質量考核工具考核產后訪視工作情況，所以，影響產后訪視工作執行情況的另一原因是管理者及考核工具，一直以來考核產后訪視工作的方式是電話調查，產婦不知所接受的服務內容，存在供需信息不對等的被動接受調查，而不是主動參與監督，監測的結果產生懷疑；考核內容比較注重產后訪視次數及訪視率，少關注產后訪視內容落實及落實得怎樣，顯然缺乏整體服務概念[12]。本研究通過面對面訪談，解決以往考核的不足，考核結果比較客觀真實，為確定干預措施提供了依據。本研究表明通過對產婦體驗和滿意的監測，并針對性干預，產婦的體驗及滿意度明顯高于干預前,VPSM的利用價值與相關研究結果類似[13-16]。社區產婦-VPSM常態化應用于考核產后訪視工作，對產婦體驗和滿意情況進行長期連續的監測，對工作人員起到一定的震懾作用，避免工作中的僥幸和流于形式，是一把提高產后訪視工作質量的雙刃劍。同時，VPSM與PDCA管理工具相結合[17]，達到科學、規范管理的目的。

雖然產婦體驗和滿意度監測可通過患者參與來改善產后訪視質量，但它也存在應用上的局限性，容易造成對結果的片面解釋，特別是涉及利益相關者時。此外，在觀察指標上未進行母嬰生理健康狀況的比較，但產后訪視工作內容的落實是確保母嬰健康狀況的前提和關鍵。