Cox健康行為互動模式在心絞痛男性吸煙患者中的應(yīng)用研究

張雪梅 王新霞 張 敏 張 芳▲

1.濱州醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，山東煙臺 264003；2.濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，山東濱州 256600；3.濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院護(hù)理部，山東濱州 256600

心絞痛（angina pectoris）是心血管內(nèi)科的常見病和多發(fā)病 ，本病多見于男性[1]，主要的臨床癥狀為心前區(qū)壓榨性疼痛，可放射至心前區(qū)與左上肢，每次發(fā)作持續(xù)3～5 min，心絞痛若頻繁發(fā)作，會嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，危害患者的心臟功能，甚至是危及生命[2]。其發(fā)生與吸煙、高血壓病、糖尿病、血脂異常、年齡、家族史等多種危險(xiǎn)因素相關(guān)。2021年中國成人煙草調(diào)查統(tǒng)計(jì)，男性吸煙率為52.1%，而女性吸煙率僅為2.7%，吸煙者相比不吸煙者，心絞痛的發(fā)病率增加了2～3倍[3]。研究表明煙草中含有大量的尼古丁，通過肺泡和血液的氣體交換進(jìn)入血管，干擾血液中的脂肪代謝，同時(shí)刺激吸煙者對煙草的渴求，產(chǎn)生神經(jīng)沖動，導(dǎo)致吸煙患者存在一定程度的尼古丁依賴[4-5]。煙霧中的有害氣體會引起血管內(nèi)皮功能損傷，加重動脈硬化，引起心肌缺血缺氧，導(dǎo)致心率增快，心肌耗氧量增加，從而誘發(fā)心絞痛發(fā)生[6-7]。心絞痛的病程較長，且容易復(fù)發(fā)，患者對自身疾病的認(rèn)知程度較低，尤其是對自身的疾病很難長期關(guān)注，迫切需要掌握心絞痛男性吸煙患者的臨床特點(diǎn)，采取干預(yù)措施，改善現(xiàn)狀[8]。目前實(shí)施的健康教育，缺乏個(gè)性化指導(dǎo)，且措施都相對單一，不能關(guān)注患者內(nèi)在動機(jī)、情感反應(yīng)、認(rèn)知評價(jià)三維的改善。而Cox健康行為互動模式（Cox health behavior interaction model，Cox-IMCHB）是一種根據(jù)患者獨(dú)特性和護(hù)患互動的過程影響患者健康行為和健康結(jié)局的護(hù)理實(shí)踐模式，目前在國外已廣泛應(yīng)用，但國內(nèi)現(xiàn)階段研究較少[9]。本研究選取心絞痛男性吸煙患者86例，探究Cox-IMCHB應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法選取2021年10月至2022年3月在濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科收治的86例心絞痛男性吸煙患者作為研究對象，隨機(jī)分為兩組，每組各43例。對照組年齡50～72歲，平均（61.65±2.85）歲；文化程度：初中及以下16例，高中17例，大學(xué)及以上10例。觀察組年齡50～71歲，平均（61.52±2.71）歲；文化程度：初中及以下20例，高中15例，大學(xué)及以上8例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①冠狀動脈造影診斷心絞痛[10]；②符合WHO中吸煙者診斷標(biāo)準(zhǔn)，連續(xù)或累計(jì)吸煙6個(gè)月或以上者，且目前仍在吸煙未戒煙者[11]；③無語言溝通障礙、認(rèn)知功能障礙等；④有正確操作智能手機(jī)的能力；⑤自愿參與本研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并先天性心臟病、心臟瓣膜病、心力衰竭、心肌病者；②合并心肝、腦、腎功能損傷者；③伴有惡性腫瘤者；④意識不清、精神障礙，難以配合本研究者；⑤已參與過類似研究項(xiàng)目者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組患者實(shí)施常規(guī)健康教育，由責(zé)任護(hù)士在完成護(hù)理相關(guān)評估后，對患者及其家屬進(jìn)行知識的宣教，如疾病知識指導(dǎo)、避免誘發(fā)因素、病情監(jiān)測、用藥指導(dǎo)、戒煙干預(yù)等。每日責(zé)任護(hù)士巡視病房中，了解患者及家屬掌握情況，再次進(jìn)行健康宣教。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，實(shí)施Cox-IMCHB進(jìn)行健康教育。成立基于Cox-IMCHB的健康教育協(xié)作團(tuán)隊(duì)，本團(tuán)隊(duì)成員由主任醫(yī)師1名、心理咨詢師1名、護(hù)士長1名、責(zé)任護(hù)士3名組成。主任醫(yī)師：評估審核治療方案；心理咨詢師：評估患者心理狀態(tài)，制訂心理干預(yù)對策；護(hù)士長：把控研究過程，協(xié)調(diào)工作；責(zé)任護(hù)士：從事心血管疾病工作5年以上，負(fù)責(zé)進(jìn)行健康宣教，實(shí)施干預(yù)措施。具體措施如下。

（1）評估患者獨(dú)特性：通過入院訪談的方式了解患者文化程度、婚姻狀況、居住情況等人口學(xué)信息及煙齡、每日吸煙數(shù)量等吸煙情況；評估患者對吸煙影響健康狀況的認(rèn)知，對心絞痛了解情況等。（2）院內(nèi)護(hù)患互動：①健康知識宣教。建立健康宣教微信群和微信公眾號，在平臺中每周定期推送健康信息，如疾病知識、飲食、運(yùn)動、藥物、自我管理等方面的內(nèi)容。將健康教育內(nèi)容制作成圖片版、文字版、視頻版，根據(jù)患者的認(rèn)知情況選擇合適的宣教方式。為患者發(fā)放《心絞痛健康指導(dǎo)手冊》和《吸煙的危害宣傳手冊》，手冊用文字搭配圖片的形式呈現(xiàn)出來，通俗易懂，提高患者自主學(xué)習(xí)興趣，同時(shí)將健康宣教內(nèi)容制成視頻，把視頻轉(zhuǎn)換成二維碼形式，患者及家屬掃碼即可觀看宣教內(nèi)容，提高患者及家屬依從性。②情感支持。在與患者互動過程中，分別于入院時(shí)、出院時(shí)、出院1個(gè)月評估患者心理狀態(tài)，有針對性地制訂心理護(hù)理方案。當(dāng)患者對醫(yī)院環(huán)境陌生、生活習(xí)慣改變、病房內(nèi)禁止吸煙、疫情防控制度等不適應(yīng)，護(hù)士根據(jù)具體問題進(jìn)行分析，根據(jù)實(shí)際情況采取干預(yù)措施；當(dāng)患者缺乏家庭系統(tǒng)支持，護(hù)士告知家屬患者的心理狀況，鼓勵家屬多關(guān)心多鼓勵患者，認(rèn)真對待疾病的態(tài)度；當(dāng)患者學(xué)習(xí)能力較弱或者年齡較大，采取逐步分次知識宣教，確保患者掌握疾病相關(guān)知識。③決策控制。根據(jù)患者心絞痛發(fā)生次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、每日吸煙量等特性，為患者制訂個(gè)體化的運(yùn)動方案和戒煙方案，制作過程中與患者及時(shí)溝通，如果患者病情發(fā)生變化，及時(shí)調(diào)整方案，鼓勵家屬積極參與方案制訂，起到監(jiān)督管理作用。④專業(yè)技能。尼古丁輕度依賴的患者提倡戒煙，指導(dǎo)改變與吸煙密切相關(guān)的生活行為習(xí)慣，如處理掉身邊與吸煙有關(guān)的全部物品、有意識地培養(yǎng)能使自己不吸煙的替代行為或借用替代物等；對中、重度尼古丁依賴的患者建議減少吸煙量，解釋如果出現(xiàn)緊張焦慮、睡眠障礙等戒斷癥狀，通過心理咨詢師，評估患者心理狀態(tài)，制訂心理干預(yù)對策。（3）院外護(hù)患互動：在微信群里，每周發(fā)送一次健康宣教材料，主要內(nèi)容包括吸煙的危害、吸煙對心絞痛的影響、心絞痛的病因、并發(fā)癥、如何緩解煙癮等內(nèi)容。發(fā)送材料后，與患者一起學(xué)習(xí)討論發(fā)送的健康宣教材料，鼓勵患者在微信群內(nèi)分享自身學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，與群內(nèi)其他患者一起探討遇到的問題。對微信群提出的共性問題進(jìn)行階段性整理匯總，統(tǒng)一進(jìn)行語音或視頻解答，并通過問卷星的形式了解患者參與度和掌握情況。對于不積極參與的患者，利用電話隨訪的方式，了解患者參與中是否遇到什么困難，根據(jù)患者實(shí)際情況，調(diào)整方案。（4）健康結(jié)局：干預(yù)后3個(gè)月綜合評估患者基本情況，包括患者尼古丁依賴程度、心絞痛發(fā)生情況、血脂水平，對患者的疑問給予解答。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①一般資料調(diào)查表，包括年齡、性別、疾病類型等。②尼古丁依賴評估量表（fagerstrom test of nicotine dependence，F(xiàn)TND）評價(jià)吸煙患者煙草依賴程度。該量表是Heatherton設(shè)計(jì)[12]，由馬欣然翻譯，評估患者尼古丁依賴程度，共6個(gè)條目，所有條目計(jì)分相加得總分。分值越高說明吸煙者的尼古丁依賴程度越嚴(yán)重。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.68。③西雅圖心絞痛量表（Seattle angina questionnaiire，SAQ）[13]評價(jià)心絞痛發(fā)生情況，量表共分為軀體受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作情況、治療滿意度、疾病認(rèn)知程度5大項(xiàng)，19個(gè)條目，總分為100分，評分越高，患者心絞痛改善情況越好。④血脂檢測。干預(yù)前后分別抽取患者2 ml空腹靜脈血，應(yīng)用濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科全自動生化分析儀 ARCHITECT ci16200（Abbott Park，IL，USA）分析總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）水平。

1.4 資料收集方法

由2名護(hù)士在患者入組后第1天收集一般資料調(diào)查表，出院當(dāng)天、干預(yù)3個(gè)月后分別收集FTND、SAQ、血脂檢測結(jié)果，干預(yù)3個(gè)月后通過門診復(fù)查收集。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組FTND得分比較

干預(yù)前兩組患者FTND得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；干預(yù)后觀察組FTND得分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表1。

表1 兩組FTND得分比較（分， ± s）

表1 兩組FTND得分比較（分， ± s）

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)后對照組 43 5.35±1.23 2.93±0.77觀察組 43 5.33±1.54 1.49±0.59 t值 0.077 9.745 P值 0.039 ＜0.001

2.2 兩組SAQ評分比較

干預(yù)前兩組患者SAQ評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；干預(yù)后觀察組SAQ各維度得分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組SAQ評分比較（分， ± s）

表2 兩組SAQ評分比較（分， ± s）

時(shí)間 組別 n 疾病認(rèn)知程度 軀體受限程度 心絞痛發(fā)作情況 心絞痛穩(wěn)定狀態(tài) 治療滿意度干預(yù)前 對照組 43 6.44±1.37 9.72±2.22 5.40±1.20 10.53±3.40 5.26±1.07觀察組 43 6.56±1.12 9.35±1.89 5.72±1.18 10.47±2.73 5.21±0.99 t值 -0.431 0.838 -1.269 0.105 0.209 P值 0.667 0.405 0.208 0.917 0.835干預(yù)后 對照組 43 8.47±2.23 12.14±2.35 8.95±1.72 13.60±3.15 8.81±2.72觀察組 43 11.21±2.61 14.56±2.30 10.91±1.49 15.51±2.55 10.65±3.27 t值 -5.237 -4.825 -5.629 -3.087 -2.835 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.003 0.006

2.3 兩組血脂水平比較

干預(yù)后，觀察組血脂水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組血脂水平比較（mmol/L， ± s）

表3 兩組血脂水平比較（mmol/L， ± s）

注 TC：總膽固醇；TG：三酰甘油；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇

組別 n TC TG LDL-C HDL-C對照組 4310.65±2.2552.28±5.9771.52±7.05 134.59±14.19觀察組 43 9.24±1.9949.67±4.2364.38±7.94 122.85±9.94 t值 -3.089 -2.339 -4.409 -4.033 P值 0.003 0.022 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

3.1 Cox-IMCHB可以降低心絞痛男性吸煙患者尼古丁依賴程度。

本研究結(jié)果顯示，Cox-IMCHB可降低心絞痛男性吸煙患者尼古丁依賴程度（P＜ 0.05），與向邱等[14]研究結(jié)果相似。Cox-IMCHB是在患者入院時(shí)進(jìn)行特征評估，包括背景因素、內(nèi)在動機(jī)、認(rèn)知評價(jià)、情感反應(yīng)。通過評估深入了解患者的每日吸煙量、吸煙情緒等，使護(hù)患雙方對患者的健康問題有清楚的認(rèn)知，為患者制訂個(gè)體性的干預(yù)方案。輕度尼古丁依賴的患者提倡戒煙，指導(dǎo)改變與吸煙密切相關(guān)的生活行為習(xí)慣；中、重度尼古丁依賴的患者，鼓勵減少吸煙量，如果出現(xiàn)緊張焦慮、睡眠障礙等戒斷癥狀，心理咨詢師會評估患者心理狀態(tài)，制訂心理干預(yù)對策。因此,觀察組尼古丁依賴程度低于對照組。

3.2 Cox-IMCHB可以減輕心絞痛男性吸煙患者心絞痛發(fā)生情況。

本研究結(jié)果顯示，觀察組SAQ中疾病認(rèn)知程度、軀體受限程度、心絞痛發(fā)作情況、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、治療滿意度得分高于對照組（P＜ 0.05），說明Cox-IMCHB可以減輕心絞痛男性吸煙患者心絞痛發(fā)生情況。Cox-IMCHB是根據(jù)患者的個(gè)性特征和需求制訂的健康指導(dǎo)方案，通過調(diào)動患者個(gè)人責(zé)任感以及在決策行為中的主觀能動性，提升個(gè)體健康水平，切實(shí)提高了治療依從性，改善預(yù)后，再加上護(hù)理方案中的運(yùn)動護(hù)理可指導(dǎo)患者科學(xué)運(yùn)動，降低運(yùn)動不當(dāng)導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)，改善患者體能，從而確保治療效果，控制心絞痛發(fā)作情況。

3.3 Cox-IMCHB可改善心絞痛男性吸煙患者血脂水平

本研究結(jié)果顯示，Cox-IMCHB干預(yù)后，觀察組TC、TG、LDL-C、HDL-C水平明顯優(yōu)于對照組（P＜ 0.05），Cox-IMCHB可改善心絞痛男性吸煙患者血脂水平。目前實(shí)施的健康教育缺乏個(gè)性化指導(dǎo)，多依賴護(hù)理人員自己制訂護(hù)理措施，且措施均相對單一[15]。通過不同健康宣教方式，幫助患者養(yǎng)成良好的飲食和生活習(xí)慣，調(diào)整機(jī)體脂質(zhì)代謝，以改善機(jī)體血脂水平，進(jìn)而緩解心絞痛癥狀、延緩病情。另外Cox-IMCHB干預(yù)后，吸煙患者減少了吸煙的次數(shù)，阻斷了尼古丁等有害物質(zhì)進(jìn)入血管的機(jī)會，減輕了吸煙對血脂的影響。

綜上所述，Cox-IMCHB應(yīng)用于心絞痛男性吸煙患者中，可降低患者尼古丁依賴程度，提高戒煙率，降低血脂水平，減輕患者心絞痛發(fā)作情況，提高生活質(zhì)量，值得臨床推廣。本研究局限性是對患者的隨訪時(shí)間較短，納入病例數(shù)較少，Cox-IMCHB是否能有效的改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后，在以后的研究中還需要進(jìn)一步延長隨訪時(shí)間和擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。