超聲引導(dǎo)下針刀結(jié)合頸椎整脊手法治療肱骨外上髁炎的臨床效果

王秋月 楊永利 劉彥杰 王小兵

1.山東中醫(yī)藥高等專科學(xué)校，山東煙臺(tái) 264100；2.山東省煙臺(tái)市中醫(yī)醫(yī)院脊柱科，山東煙臺(tái) 264100

肱骨外上髁炎俗稱網(wǎng)球肘，是臨床上常見的肘關(guān)節(jié)區(qū)域慢性勞損性疾病，一般認(rèn)為肘關(guān)節(jié)部位伸肌總腱與肱骨外上髁腱骨結(jié)合處的無菌性炎癥導(dǎo)致[1-2]。其主要臨床表現(xiàn)是患側(cè)前臂做伸肌緊張時(shí)會(huì)產(chǎn)生肘關(guān)節(jié)外側(cè)明顯疼痛的情況[3]。該病經(jīng)過局部治療絕大多患者的疼痛都會(huì)緩解甚至消失，但有4%～25%的病例發(fā)展為局部慢性疼痛合并頸部不適[4]。有資料顯示，肱骨外上髁炎與頸椎的關(guān)聯(lián)性比較大，與頸椎退變有關(guān)[5]。因此在臨床上會(huì)有“頸肘同治”的治療思路[6]。本研究依據(jù)這一思路，將入組患者隨機(jī)分組，一組采取局部注射的方式治療，另一組依靠超聲引導(dǎo)在肘關(guān)節(jié)、頸椎進(jìn)行針刀松解并對(duì)頸椎采用整脊手法來觀察臨床療效。對(duì)取得的數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析,證實(shí)“頸肘同治”思路存在可行性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2021年10月至2022年6月就診于山東中醫(yī)藥高等專科學(xué)校附屬醫(yī)院的肱骨外上髁炎合并頸肩部不適的患者60例，采用隨機(jī)數(shù)表法分為治療組與對(duì)照組,治療組30例，男13例，女17例，平均年齡（50.22±4.32）歲，平均病程（20.14±6.89）周。對(duì)照組30例，男14例，女16例，平均年齡（49.76±5.13）歲，平均病程（19.21±4.59）周。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)依據(jù)《涉及人的臨床研究倫理審查委員會(huì)建設(shè)指南》中的《中醫(yī)藥臨床研究倫理審查》標(biāo)準(zhǔn)[7]審查后批準(zhǔn)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《實(shí)用骨科學(xué)》[8]肱骨外上髁炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，有肘部急性損傷史或前臂伸肌群反復(fù)牽拉刺激的慢性勞損史；查體可見肘部肱骨外上髁處疼痛，隨著活動(dòng)的增加呈持續(xù)進(jìn)行性加重，可向前臂或上臂放射，休息后癥狀可緩解；前臂伸肌腱牽拉試驗(yàn)（Mills征）、腕伸肌緊張?jiān)囼?yàn)（+）；X線檢查一般無異常變化，有時(shí)可見骨膜不規(guī)則或骨膜外有少量鈣化點(diǎn)出現(xiàn)；合并頸肩部不適。

納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)以上診斷標(biāo)準(zhǔn)確診；年齡35～55歲，男女不限；入組前15 d內(nèi)未接受任何其他治療者；本研究所有患者均知道本研究目的，簽署相關(guān)知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)根型頸椎病患者；患側(cè)肘關(guān)節(jié)局部出現(xiàn)皮損、皮膚病等；肌腱斷裂、局部骨折、關(guān)節(jié)脫位疾病以及以往存在肱骨外上髁處手術(shù)病史的患者；存在肘關(guān)節(jié)區(qū)域神經(jīng)、血管源性疾病；免疫性疾病導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)改變，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)疾患者；已采用其他方法治療的患者。

1.2 方法

1.2.1 治療組 超聲引導(dǎo)操作方法：使用DW-T6型號(hào)移動(dòng)式彩色多普勒超聲診斷儀（江蘇徐州大為醫(yī)療）高頻超聲探頭，頻率為8.5～11.3 MHz，檢測(cè)環(huán)境室內(nèi)溫度21～24℃，相對(duì)濕度45%～70%，采用直接掃描檢查法。患者采取舒適位置坐在檢查床邊并充分顯露患病的關(guān)節(jié)，肘關(guān)節(jié)外部、前方面向檢查者平放在檢查床上，探頭在肘關(guān)節(jié)附近分別進(jìn)行橫行、縱行掃查，明確肱骨外髁周圍及橈側(cè)伸肌肌腱（圖1）、橈側(cè)腕長短伸肌之間的肌間隙、橈側(cè)腕短伸肌、指總伸肌之間的肌間隙范圍、回聲。觀察內(nèi)容包括纖維結(jié)構(gòu)回聲是否均勻、解剖結(jié)構(gòu)是否連續(xù)清晰，是否存在病理改變。頸椎松解處：探頭檢查尋找患者C5、C6椎體棘突頂點(diǎn)，超聲尋找棘突與斜方肌交界起點(diǎn)處，注意觀察是否存在粘連、瘢痕、硬結(jié)（圖2），松解深度直達(dá)骨面。

圖1 肘關(guān)節(jié)橈側(cè)伸肌腱

圖2 局部的瘢痕、硬結(jié)

針刺工具：針刺工具選規(guī)格1.2 mm×130 mm漢章針刀（北京卓越華友醫(yī)療器械公司）。肘關(guān)節(jié)針刀操作方法下如。①標(biāo)記操作點(diǎn)，常規(guī)局部消毒鋪巾；②利多卡因（上海旭東海普藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021868，規(guī)格：5 ml/支）局部麻醉操作區(qū)域；③在超聲引導(dǎo)下使用針刀對(duì)壓痛點(diǎn)（肱骨外上髁骨突、橈側(cè)凹陷多見）、條索狀、結(jié)節(jié)狀痛點(diǎn)進(jìn)行縱切橫剝，貼骨面操作。如在超聲下見到粘連、瘢痕較重的情況，可以針對(duì)性地進(jìn)行提插切割等操作；④拔出針刀，局部敷料（湖南臻和亦康醫(yī)療用品有限公司，湘械注準(zhǔn)20182640093，5×7×8層）加壓包扎；⑤患者針刀操作后以休息為主。頸椎針刀操作方法（以C5為例）：a.患者俯臥低頭，定位C5椎體棘突表面；b.局部麻醉后，刀口與人體縱軸線一致，頭傾45°，外展60°；c.在超聲引導(dǎo)下，針刀經(jīng)皮膚、皮下達(dá)棘突頂點(diǎn)至骨面，貼著骨面縱疏橫剝；d.拔出針刀，局部敷料加壓包扎。C6操作同C5。每周操作1次，共操作3次完成1個(gè)療程的治療。

頸椎整脊操作手法：患者端坐，醫(yī)者先采用揉、捏、按等手法放松15 min使頸部的肌肉得到充分放松。患者頭部先向某一側(cè)的后下方旋轉(zhuǎn)至最大角度，從而達(dá)到固定絞索的目的。醫(yī)生以肘夾緊患者臉頰，使其下頜貼于醫(yī)者胸壁使其頭部固定。囑患者身體放松，醫(yī)者斜向后上方垂直牽引，瞬間發(fā)力。聽到一聲或多聲頸椎關(guān)節(jié)彈響提示操作成功。然后再次放松患者頸肩部肌肉。每周操作1次，共操作3次完成1個(gè)療程的治療。

1.2.2 對(duì)照組 采用局部封閉治療。步驟：標(biāo)記痛點(diǎn)，定點(diǎn)消毒后，局部注入稀釋的1%鹽酸利多卡因注射液1 ml+醋酸曲安奈德注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H33021092，規(guī)格：1 ml/支）40 mg混合液3 ml。注射操作方法：垂直進(jìn)針直達(dá)骨膜，回抽注射器無異常退針少許，于痛點(diǎn)處注射藥物共1 ml。以痛點(diǎn)為中心將剩余藥物向四周組織均勻注射，以注射治療后局部疼痛以及壓痛消失為標(biāo)準(zhǔn)。治療結(jié)束后患者休息觀察10 min，無特殊不適方可離開。每周操作一次，共操作3次完成1個(gè)療程的治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）：模擬卡尺全長標(biāo)有10個(gè)刻度，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，讓患者自主選擇測(cè)量當(dāng)時(shí)疼痛的分值[9]。

肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)（hospital for special sugery total elbow scoring system，HSS2）：該評(píng)分用來評(píng)價(jià)肘關(guān)節(jié)功能。肘關(guān)節(jié)正常者分值為100分。該評(píng)分系統(tǒng)涵蓋5個(gè)部分[10]：①局部疼痛感，依據(jù)疼痛程度及疼痛與活動(dòng)的關(guān)系分為10個(gè)選項(xiàng)，對(duì)應(yīng)不同分值，滿分30分；②肘關(guān)節(jié)功能，根據(jù)彎曲活動(dòng)時(shí)間長短及受試者的職業(yè)特點(diǎn)，分為3大類、14個(gè)選項(xiàng)，對(duì)應(yīng)不同分值，滿分20分；③肘關(guān)節(jié)屈伸范圍評(píng)分，每7度1分，滿分20分；④肌力評(píng)分，根據(jù)肘關(guān)節(jié)舉起的物體重量不同，分值不同，滿分10分；⑤肘關(guān)節(jié)靜息狀態(tài)，分為屈曲、伸直、旋前、旋后四個(gè)狀態(tài)，分為17個(gè)選項(xiàng)，對(duì)應(yīng)不同分值，滿分20分。

并發(fā)癥：針刀松解頸椎局部后可能會(huì)出現(xiàn)的并發(fā)癥有神經(jīng)損傷、血管損傷、局部血腫、感染、暈針等。頸椎整脊手法可能會(huì)出現(xiàn)的并發(fā)癥有手法過重導(dǎo)致頸部疼痛、一過性眩暈、惡心、骨性結(jié)構(gòu)損傷等。

每個(gè)治療組分別記錄治療前、第1次治療后、第2次治療后、治療結(jié)束兩周隨訪4個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)的數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)都使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。若方差齊采用t檢驗(yàn)，若方差不齊采用校正t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后VAS評(píng)分比較

兩組治療前VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。兩組在第1次治療后、第2次治療后和隨訪時(shí)VAS評(píng)分均較治療前顯著下降，且治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較（分， ± s）

表1 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較（分， ± s）

注 與本組治療前比較，△P ＜ 0.05

組別 n 治療前 第1次治療后 第2次治療后 隨訪治療組 30 7.000±0.631 3.300±0.911△ 1.730±0.692△ 1.130±0.341△對(duì)照組 30 6.890±0.692 4.900±0.991△ 3.470±0.682△ 2.770±1.071△t值 0.000 -6.482 -9.779 -7.938 P值 1.000 0.002 0.005 0.003

2.2 兩組治療前后HSS2肘關(guān)節(jié)評(píng)分比較

兩組治療前HSS2評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。兩組在第1次治療后、第2次治療后和隨訪時(shí)HSS2評(píng)分均較治療前顯著升高，且治療組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后HSS2肘關(guān)節(jié)評(píng)分比較（分， ± s）

表2 兩組患者治療前后HSS2肘關(guān)節(jié)評(píng)分比較（分， ± s）

注 與本組治療前比較，△P ＜ 0.05

組別 n 治療前 第1次治療后 第2次治療后 隨訪治療組 30 42.581±4.661 65.101±7.131△ 81.921±4.642△ 80.681±4.711△對(duì)照組 30 43.270±5.171 55.232±6.641△ 65.531±4.553△ 70.261±3.622△t值 0.080 3.024 2.011 2.022 P值 0.772 0.030 0.012 0.020

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組患者治療后均未出現(xiàn)神經(jīng)損傷、血管損傷、局部血腫、感染、暈針、頸部疼痛、一過性眩暈、惡心、骨性結(jié)構(gòu)損傷并發(fā)癥。

3 討論

肱骨外上髁炎癥狀以肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛為主，屬于“肌腱末端裝置疾病”，常見于慢性勞損的患者[11]。臨床對(duì)于該疾病的治療方式有很多，有推拿、按摩、手術(shù)、注射封閉等[12]。中醫(yī)對(duì)該病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)集中概括為本虛標(biāo)實(shí)，患病時(shí)患者氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)不通，則產(chǎn)生疼痛。若病程日久，筋脈失養(yǎng)，血不養(yǎng)筋，亦可疼痛。故疼痛原因概括為不榮則痛、不通則痛，分風(fēng)寒阻絡(luò)型、濕熱內(nèi)蘊(yùn)型、氣血虧虛型[13]。

臨床上針對(duì)局部治療該疾病有時(shí)效果不甚理想，易復(fù)發(fā)，因此用局部慢性勞損、局部炎癥等理論無法完全指導(dǎo)臨床[14]。現(xiàn)代臨床研究表明部分肱骨外上髁炎是因過度代償機(jī)制引起的，其疼痛的根源往往不是疼痛部位本身[15]。軟組織外科學(xué)專家宣蟄人教授提出肌筋膜鏈學(xué)說，認(rèn)為上肢肘關(guān)節(jié)后側(cè)筋膜鏈自從枕后部、斜方肌開始，沿肩、上臂外側(cè)到達(dá)肘關(guān)節(jié)外側(cè)的肱骨外上髁區(qū)域[16]。從人體解剖學(xué)角度分析，肘外側(cè)的神經(jīng)來源于C4～6神經(jīng)根形成的橈神經(jīng)，貫穿整個(gè)頸、肩、肘部，當(dāng)人體體態(tài)不正或小關(guān)節(jié)關(guān)系紊亂，會(huì)影響頸肩肘關(guān)節(jié)的肌肉軟組織鏈產(chǎn)生痙攣或不平衡，導(dǎo)致勞損引起關(guān)節(jié)微錯(cuò)位。還會(huì)因?yàn)榧∪獾臒o菌性炎癥造成局部卡壓形成神經(jīng)病理性疼痛，例如含胸體態(tài)極易造成前中斜角肌、鎖骨下肌、胸小肌的緊張，對(duì)神經(jīng)形成干擾甚至卡壓，這些都是引起肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛的原因。所以肱骨外上髁炎的致痛因素除了局部病變以外還有可能是人體整體力線異常造成的，這是疾病“頸肩同治”的理論依據(jù)。

有學(xué)者對(duì)頸椎整體觀察及應(yīng)力分布研究后發(fā)現(xiàn)，頸椎屈伸活動(dòng)的主要集中點(diǎn)在C4～6節(jié)段[17]。所以臨床上骨質(zhì)增生、椎體退變、椎體不穩(wěn)定發(fā)生的節(jié)段多集中在C4～6。當(dāng)人體頸部長期處于前屈位時(shí)，C5椎體應(yīng)力最為集中，C6次之。因此從頸椎功能學(xué)的角度分析，人體對(duì)C5、C6軟組織維持穩(wěn)定需求最高，也最容易發(fā)生勞損。所以，本研究選取了C5、C6作為針刀操作點(diǎn)。因上肢筋膜鏈?zhǔn)且孕狈郊槊浇椋摷∪鈱儆陬i背部肌肉，其止點(diǎn)在頸椎棘突上，故利用超聲來定位棘突。

本研究采用超聲引導(dǎo)技術(shù)對(duì)于臨床醫(yī)生來說無疑是增加了一份安全保障與療效保證。針刺時(shí)的超聲輔助起到了安全、微創(chuàng)、綠色等優(yōu)點(diǎn)。本研究在引導(dǎo)穿刺時(shí)會(huì)根據(jù)超聲定位尋找病理結(jié)構(gòu)，例如瘢痕、結(jié)節(jié)等，對(duì)其進(jìn)行針對(duì)性松解，會(huì)事半功倍。在頸椎針刀操作時(shí)，采用超聲引導(dǎo)監(jiān)測(cè)，幫助操作者有效避開風(fēng)險(xiǎn)，防止刺破黃韌帶、損傷到血管、神經(jīng)根，甚至是脊神經(jīng)后支等，針對(duì)性更強(qiáng)。

本研究結(jié)果顯示患者采用超聲引導(dǎo)針刀松解聯(lián)合頸椎手法治療后VAS、HSS2優(yōu)于對(duì)照組。目前臨床上報(bào)道超聲引導(dǎo)下采用針刺、注射等技術(shù)治療肱骨外上髁炎的病例也逐漸增多，且取得了良好的效果[18]。但本研究也存在一定不足之處，例如樣本量偏少、隨訪時(shí)間短等。如果能夠擴(kuò)大樣本量、延長觀察時(shí)間則會(huì)更全面地評(píng)估該治療方式的優(yōu)越性。