內窺鏡輔助行下瞼穹隆入路取出術在淚溝區脂肪移植后結塊中的應用效果

李振剛 李緒洋

【關鍵詞】脂肪移植；淚溝；結節；內窺鏡

中圖分類號：R622 文獻標識碼：B 文章編號：1004-4949（2023）17-0130-03

淚溝凹陷是常見的下瞼區問題，自體脂肪移植淚溝區填充是臨床常用的一種治療方案[1，2]，但是術后出現移淚溝區硬結局部隆起是常見的并發癥，因此常被稱為脂肪移植的“陷阱”。患者移植后顯著體征是靜態時下瞼區飽滿或微彭隆，微笑時顯著隆起甚至出現“包塊”凸起外觀，局部可以觸摸到大小不等的深部結塊。為解決該并發癥，臨床常采用局部吸脂、光纖溶脂、曲安奈德注射等[3-6]，但治療效果均不佳，手術取出是唯一的可靠方案。但是手術面臨幾大問題，皮膚切口留疤，且有損傷眼輪匝肌的風險，下瞼穹隆粘膜面切口相對隱蔽，但操作無法直視遠位移植區域，手術相對困難。為此借助內窺鏡改善術野是一個好的辦法，但是這項操作使得醫生也面臨幾個問題：①淚溝區域復雜的解剖結構層次辨認；②正常脂肪和移植后脂肪的區分；③下瞼區剝離層次和范圍創造內窺鏡術野的問題；④取出量的多少如何確定，對取出術后凹凸不平的防范及處理[7-10]。本研究選取2021年5月-2023年6月黃驊開發區博愛醫院收治的12例淚溝區自體脂肪移植術后局部隆起伴隨結節患者，通過內窺鏡輔助進行下瞼粘膜面入路取出脂肪結節的案例進行經驗總結，以期為淚溝區脂肪移植后并發癥的治療提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2021年5月-2023年6月黃驊開發區博愛醫院美容外科收治的12例淚溝區自體脂肪移植術后局部隆起伴隨結節患者，其中男2例，女10例；年齡21～37歲，平均年齡（29.43±8.32）歲；既往都有淚溝區自體脂肪移植填充病史，術后均出現局部隆起外觀觸摸存在深部結節；病程為移植術后0.5～3年，平均病程為移植術后（1.73±1.26）年；4例進行過局部吸脂治療，3例進行過曲安奈德低濃度局部注射治療，均未取得良好療效。

1.2 納入與排除標準 納入標準：病史明確，癥狀典型；具有良好的語言表達能力和溝通能力；自愿參加本研究并對術后可能發生的并發癥理解并接受，已簽署知情同意書。排除標準：脂肪移植是在非正規醫美機構進行的手術；脂肪移植前進行過注射填充劑治療；對手術期望值過高不愿意承擔手術風險。

1.3 方法 所有患者行內窺鏡輔助下瞼穹隆入路淚溝區脂肪結節取出術：首先準確定位，患者下瞼區隆起部位觸診結合術前面部淺層全景醫學影像診斷或核磁共振檢查進行體表定位（圖1A、圖1B），站立位術區標記，劃定下瞼緣中點到脂肪結節標定區兩端為剝離區（圖1C），下瞼穹隆粘膜面2%利多卡因加1/20萬腎上腺素浸潤麻醉，剝離區腫脹麻醉，眼輪匝肌下層次均勻注射腫脹液至術區皮下腫脹堅實、皮膚發白，切口選擇下瞼中心瞼板下2 mm處穹隆粘膜切口約1 cm，頓頭解剖剪打開下瞼縮肌顯露眶隔膜，于眶隔膜與眼輪匝肌間鈍性分離整個標定區域，形成上窄下寬梯形眼輪匝肌下腔隙，徹底止血后，置入專用2.5 mm直徑內窺鏡直視下探查脂肪結節，通過長頭整形鑷，逐一取出不規則的脂肪結節（圖1D），按取出對應位置擺放于濕紗布上，此操作作為防止取出發生遺漏作為對照依據，術后進一步判斷取出率（圖1E），術后即刻觀察局部平整度，撫摸局部感覺局部是否存在塌陷顯著區域，如果存在局部凹陷顯著，根據患者情況選擇上下眶隔脂肪或者肚臍周等部位游離脂肪塊定位移植（圖1F），術后下瞼區疊瓦狀透氣膠布固定，持續固定4～5 d。

2 結果

2.1 術后恢復情況 術后隨訪半年觀察溝區隆起改善、局部結節變化、局部平整度，結果顯示，溝區隆起外觀，完全改善79.00%，明顯改善21.00%，局部結節完全消失率82.50%，少量存留27.50%，局部輕微凹凸不平發生率45.67%，顯著凹凸不平發生率1.56%。其中1例出現術后早期少量出血，經改為坐位同時局部壓迫后很快出血停止，7例患者因為移植脂肪術前淚溝較深，取出脂肪結節后局部凹陷嚴重或者能觸摸到局部塌陷，均同時給予眶隔脂肪釋放或者身體其他部位脂肪游離移植到凹陷處并用6-0單固尼龍線經皮膚固定，術后未出現凹陷；術后6個月后復查未出現下瞼退縮、下瞼外翻、眼輪匝肌損傷等并發癥。

2.2 典型病例 患者1，女，26歲，淚溝區自體脂肪移植術后1年，微笑狀態淚溝區隆起，患者術前術后照片對比可見淚溝區隆起消失，見圖2。患者2，女，29歲，下瞼淚溝移植脂肪形成隆起2年，內窺鏡輔助下瞼穹隆粘膜入路行淚溝區脂肪結塊取出，術前和術后即刻的正位、左側位、右側位對比，術前淚溝部位隆起，術后隆起消失，見圖3。

3 討論

淚溝是下瞼區內眥下方沿下眶緣出現凹陷而形成的一種外觀表現，臨床常用自體脂肪移植糾正這種凹陷。移植位置在眼輪匝肌深層和骨膜淺層之間，移植范圍在溝凹陷區內，少數患者會同時移植到顴前間隙[11-13]，但術后容易出現結節甚至局部隆起的并發癥，處理這種并發癥是比較棘手的問題。根據局部解剖關系和移植層次的特征，選擇下瞼穹隆入路對比下瞼緣皮膚切口規避了皮膚和眼輪匝肌切開，防止了術后瘢痕產生。另外粘膜面愈合快且存在良好的彈性，小切口1～1.5 cm即可手術，無需進行縫合，切口敞開更利于引流，減輕術后淤青和水腫。但下瞼穹隆面切口小且到淚溝區域較遠導致視野狹小無法直視術區，利用2.5 mm直徑內窺鏡自帶LED光源，使得內部視野更加清晰，再通過眼輪匝肌下分離一個上窄下寬的“梯形”術區進一步擴大視野，更容易發現移植的脂肪結節，術中選擇長頭鑷子可以順利地取出脂肪結節。操作中常見問題如脂肪塊和周圍組織粘連緊甚至脂肪包繞相鄰組織，淚溝韌帶在內眥附近與眶骨附著面變寬且纖維變短，脂肪結節常會夾雜其中所以取出要保留脂肪結塊中的纖維條索結構，降低韌帶損傷。如遇到較淺的脂肪結節取出時要避免誤切肌肉組織，肌肉被部分取出必然出現局部淺層凹坑，肌肉被取出較多時甚至出現局部外觀畸形以及眼輪匝肌功能一障礙。術中腫脹麻醉導致局部腫脹，脂肪結節取出后單純利用觸摸是無法準確判斷是否存在脂肪結節遺漏，所以將取出后的脂肪塊按取出位置同步擺放在濕紗布上作為參考取出的完整性。脂肪結節取出后淚溝區凹陷比移植脂肪前還要顯著，分析原因為脂肪結節過大、過硬、存留時間過長，對周圍組織產生壓迫和推擠作用，對此建議補救措施是術中眶隔脂肪或者身體其他部位游離脂肪團塊進行淚溝區移植[14，15]。對手術缺點進行總結，發現主要是淚溝韌帶受到破壞，當移植范圍和數量過大過多分離淚溝韌帶后患者外觀表現下瞼區“浮腫”樣外觀。本研究納入的12例淚溝區移植脂肪出現隆起以及硬結的患者，均采用內窺鏡輔助下行下瞼穹隆粘膜面切口淚溝區移植脂肪結節取出術。術中脂肪結節更容易發現和準確取出，操作過程減少了盲目性，術野中能清晰辨認眼輪匝肌、眶隔等組織結構，組織創傷小，因為手術不切開下瞼皮膚和眼輪匝肌，術后恢復較快，一般術后加壓包扎3～4 d，平均5～6 d消腫。術后下瞼區未出現凹凸不平，因創傷相對輕微，很多患者術后即刻表現出良好的效果，移植量少、癥狀輕的患者術后2周即可觀察到下瞼區隆起結節消除，靜態和動態均得到改觀。

綜上所述，本研究為臨床提供了一個解決下瞼區脂肪移植術后出現結節隆起并發癥的有效方法，值得臨床進一步研究證實。

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編輯 張孟麗