機械通氣治療后陰囊氣腫1例

李 凡 張 莎 柳驥戎 蔣文捷

1.四川省自貢市精神衛生中心老年呼吸內科，四川自貢 643020；

2.四川省自貢市精神衛生中心老年記憶病區，四川自貢 643020；

3.四川省自貢市精神衛生中心老年風濕免疫科，四川自貢 643020

機械通氣是應用呼吸機完全代替或者輔助患者自主呼吸的一種治療措施，主要目的是改善氧合和通氣，改善或糾正低氧血癥、高碳酸血癥和酸堿失衡，同時可減輕患者的呼吸作功和氧耗，支持呼吸和循環功能。雖其可顯著改善患者的呼吸和循環功能，但仍存在較多并發癥，如呼吸機相關性肺損傷（包括氣壓傷、容量傷、萎陷傷、高氧濃度損傷、生物傷等）、循環系統損傷（包括低血壓、循環功能障礙、心率增快）、呼吸機相關性肺炎、氣道損傷、肺不張、呼吸道阻塞等[1]。其中肺氣壓傷為常見并發癥之一。肺氣壓傷是由于氣道壓力過高或者容量（潮氣量）過大導致肺泡過度膨脹牽拉致肺泡損害或破裂，可表現為肺間質氣腫、皮下氣腫、縱隔氣腫、氣胸、心包積氣、氣腹、空氣栓塞等，少數病例可表現為特殊部位的氣腫，如陰囊氣腫。陰囊氣腫是指陰囊內有空氣或氣體聚集導致的陰囊增大[2]，是一種罕見的臨床疾病，可能是其他疾病或某種治療手段的嚴重并發癥。本文報道1 例89 歲男性患者，因重癥肺炎、呼吸衰竭經氣管插管后有創機械通氣治療，治療過程中患者突然出現陰囊進行性增大，形如氣球，經體格檢查及床旁超聲檢查后診斷為陰囊氣腫、左側氣胸、縱隔氣腫、廣泛皮下氣腫，因患者家屬自身原因未行胸腔閉式引流術及進一步治療，最終病死。

1 病例資料

患者男性，89 歲，因“咳嗽、咯痰、發熱”于2021 年7 月13 日入院。入院時查體：胸廓無畸形，雙肺呼吸音對稱，可聞及濕啰音及哮鳴音。血液分析示：白細胞數目13.21×109/L、中性粒細胞數目9.95×109/L、單核細胞數目0.71×109/L、中性粒細胞百分比75.2%。超敏C 反應蛋白示：162.49 mg/L。胸部CT 示：雙肺下葉及左肺上葉炎癥；慢性支氣管炎、肺氣腫的CT 征象。診斷：肺炎、慢性阻塞性肺病伴急性加重期。入院后當日即予抗感染、舒張支氣管、化痰等治療。患者于7 月14 日病情加重，出現呼吸急促（呼吸頻率約50 次/min）、鼻導管吸氧狀態下指尖血氧飽和度下降至88%，予面罩吸氧后指尖血氧飽和度仍不能改善，經氣管插管后行有創機械通氣治療，呼吸機通氣模式為（壓力控制A/C 模式，吸氧濃度60%、頻率15 次/min、吸氣時間1.5 s、呼氣末正壓5 cmH2O）。經有創機械通氣治療后，患者指尖血氧飽和度波動在94%～98%之間，病情有所好轉。7 月15 日，患者陰囊突然進行性增大，呈球形，最大時直徑約12 cm，表面張力高，無滲液，同時查體發現患者左側胸壁、腰背部、腹壁捻發感明顯，聽診發現患者左肺呼吸音消失，腹部膨隆，叩呈鼓音。立即行床旁超聲提示陰囊壁皮下組織及睪丸積氣、左側腹壁及下腹壁皮下軟組織積氣、腹腔內較多氣體、左側胸壁積氣（圖1 ～4）。

圖1 陰囊壁及睪丸積氣

圖2 陰囊壁積氣

圖3 左側腹壁肌壁軟組織層積氣

結合病史，診斷考慮：陰囊氣腫、左側氣胸、縱隔氣腫、廣泛皮下氣腫。擬立即行左側胸腔閉式引流術治療，因患者家屬自身原因，未行胸腔閉式引流術及進一步治療，患者于數小時后病死。

2 討論

陰囊氣腫是一種罕見的疾病，主要表現為陰囊內因空氣或氣體聚集導致的陰囊增大。陰囊氣腫的發生機制分為原發性和繼發性，原發性陰囊氣腫的氣體來源于陰囊壁或陰囊內容物，多由于陰囊局部器官或組織的感染及外傷所致；繼發性陰囊氣腫是氣體在身體的其他部位產生最終積聚在陰囊導致的陰囊增大，繼發性陰囊氣腫多由醫源性因素所致[3]，有文獻報道指出，約66%陰囊氣腫由醫源性創傷所致[4]。陰囊氣腫本身不是一個疾病，但可能是某些嚴重疾病或治療手段的繼發臨床表現或并發癥，如ERCP 檢查、逆行胰膽管造影術、結直腸手術導致的腸道穿孔[5-9]、壞死性小腸結腸炎[10]、各種原因導致的氣胸、Fournier 壞疽等均可表現為陰囊氣腫。此外，某些有特殊性癖好的患者向陰囊內注射空氣，也可出現陰囊氣腫[11]。陰囊內氣體的主要來源有以下三個途徑：胸腔內、腹腔內和陰囊局部。氣胸和縱隔氣腫可導致陰囊氣腫，氣胸患者出現陰囊氣腫的機制為氣體自胸腔經皮下疏松組織到達Camper 和Scarpa 筋膜，進而到達陰囊；而縱隔氣腫導致陰囊氣腫的機制為氣體經過膈肌裂孔，如腔靜脈孔、食管裂孔、主動脈裂孔等進入腹膜后間隙，再經過腹股溝管進入陰囊[12]。腹腔內來源的陰囊氣腫，見于各種原因導致的腸穿孔、腸壞死、人工氣腹，其發生機制是氣體通過腹壁進入陰囊或氣體通過未閉的鞘狀突到達睪丸鞘膜腔而引起陰囊氣腫。陰囊局部氣腫病因多種多樣，常見于陰囊局部的感染或外傷所致，如睪丸膿腫、壞死性筋膜炎、睪丸附睪炎等所致[13]。陰囊氣腫多見于中年及老年男性，新生兒及嬰幼兒中也有少量的文獻報道。主要臨床表現為陰囊腫脹，疼痛感可不明顯，透光實驗陰性。如果陰囊腫脹不明顯，無法通過體格檢查明確診斷，可通過CT、X 線檢查來協助診斷，了解是否存在陰囊積氣及明確氣體所在的具體位置。超聲檢查對診斷陰囊氣腫有簡單、實時、便捷且無輻射的優點[14]，尤其對陰囊感染性疾病，如附睪炎、睪丸膿腫等有較高的敏感性。當超聲檢查不能明確診斷時，MRI 檢查不失為一種有利的輔助檢查措施。陰囊氣腫的治療目前尚無統一的治療標準，主要強調針對導致陰囊氣腫的原發疾病的治療[15]，可以是保守治療或侵入性治療，在大部分的個案報道中，陰囊氣腫的治療方式是使用廣譜抗生素抗感染治療和密切觀察[16]。

本例患者在有創機械通氣治療過程中突然出現陰囊進行性增大，伴有腹部膨隆、胸壁及腹壁皮下捻發感，考慮機械通氣的氣壓傷所致，其發病機制為較高的呼吸機壓力導致肺泡破裂，進而導致氣胸，持續恒定的呼吸機壓力進一步導致縱隔氣腫、皮下氣腫、陰囊氣腫。機制可能是胸腔內氣體通過皮下組織經過Camper 和Scarpa 筋膜到達陰囊；另外，胸腔內氣體通過膈肌裂孔到達腹腔，查體見腹部膨隆，叩呈鼓音，超聲提示左側腹腔內可見較多氣體均支持了該推測，氣體再通過腹股溝管到達陰囊。當臨床工作中發現不明原因的陰囊快速進行性增大，且患者正使用機械通氣治療時，應首先考慮機械通氣所致的氣壓傷可能，應盡快體格檢查，利用超聲或CT 等輔助檢查明確診斷，積極尋找原發病因，及時針對原發病治療，挽救患者的生命，本例患者若積極行胸腔閉式引流術及進一步治療，有延長患者生命，甚至治愈氣胸、皮下氣腫、陰囊氣腫的可能。本病例的經驗提示臨床在進行機械通氣治療時，應盡量使用較小的潮氣量，避免使用高的呼氣終末正壓來預防氣壓傷的發生。