基于信息系統規范頭孢菌素類抗菌藥物皮試的管理實踐

林萬龍 萬 雋 王璐瑋 楊劍輝

廈門大學附屬婦女兒童醫院 廈門市婦幼保健院藥學部，福建廈門 361003

頭孢菌素抗菌譜廣，抗菌作用強，療效確切，在臨床感染性疾病的預防和治療中應用廣泛，是全身用抗細菌藥物第一小類，多種頭孢菌素位居三級醫院抗菌藥物使用量排名前十[1-2]。隨之而來，藥品不良反應報告也逐漸增多。近年來國家藥品不良反應監測報告顯示[3]，抗感染類藥物的不良反應始終處于第一位，其中又以頭孢菌素居首。頭孢菌素的嚴重過敏反應是臨床用藥的最大顧慮。2008 年起，北京、廣東、浙江等地藥學會先后組織專家制定了頭孢類抗菌藥物皮膚過敏試驗的專家共識或指導意見，不推薦常規進行頭孢菌素類皮試，但國內大多數醫院仍將頭孢菌素使用前皮試作為一項診療常規在執行。2018 年后大部分的調查數據顯示[4-5]，90%以上的醫療機構仍常規在進行頭孢菌素皮試。2021 年4 月，國家衛健委發布《β 內酰胺類抗菌藥物皮膚試驗指導原則（2021 年版）》（以下簡稱《指導原則》）[6]，對β 內酰胺類抗菌藥物皮試進行了規范。為迅速、規范落實《指導原則》的要求，廈門大學附屬婦女兒童醫院（本院）參照《指導原則》及藥品說明書等，通過信息系統改造，對頭孢菌素類（含頭霉素類，下同）抗菌藥物皮試進行規范管理。現利用本院HIS 系統、電子病歷系統及全國安全用藥警戒系統（CHPS）對信息系統改造前后的數據進行對比分析，以期提高醫務人員對頭孢菌素皮試的認識，進一步促進抗菌藥物的合理使用。

1 資料與方法

1.1 技術規范的制訂和信息流程改造

依據《指導原則》要求，檢索本院頭孢菌素說明書對皮試的要求，梳理β 內酰胺類抗菌藥物皮試流程，對HIS 系統、合理用藥輔助決策系統（審方系統）進行改造，對全院醫師、護士統一培訓后，利用信息系統對皮試進行規范管控。β 內酰胺類抗菌藥物皮試管理流程見圖1。

圖1 β 內酰胺類抗菌藥物皮試管理流程示意圖

1.2 數據統計和分析

通過醫院HIS 系統、電子病歷系統匯總2021年2—7 月和2021 年9 月至2022 年2 月信息系統改造前后使用頭孢菌素人數、皮試人數、皮試陽性人數等數據；并通過CHPS 系統制訂規則，檢索此期間頭孢菌素的過敏相關不良反應數據。

本研究采用回顧性分析，收集信息不涉及具體患者的個人信息，符合醫學倫理委員會的相關規定。

1.3 統計學方法

采用SPSS 28.0 統計學軟件進行統計分析，計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法，P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 本院頭孢菌素類抗菌藥物說明書皮試標示情況

本院在用頭孢菌素共6 個品種（8 個品規），其中6 個品規說明書未要求皮試，2 個品規要求使用前進行皮試，含1 個品種不同規格不同廠家皮試要求不一致。

2.2 信息系統改造前后頭孢菌素使用情況、皮試情況及不良反應發生情況比較

信息系統改造后，說明書未要求皮試的頭孢菌素系統默認不開皮試醫囑，僅在電子病歷系統有青霉素或頭孢菌素過敏史記錄時，才會彈框提醒醫師是否開具皮試醫囑。系統改造后皮試率迅速由95.17%下降至7.69%，明顯低于改造前，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。系統改造后，選用未要求皮試的頭孢菌素人數有所增加，比例由66.97%上升至71.05%，而要求皮試的頭孢菌素選用比例則有所下降，差異均有統計學意義（P＜ 0.05），見表1。

表1 信息系統改造前后頭孢菌素使用情況、皮試情況及不良反應發生情況比較[n（%）]

通過信息系統規范皮試后，未要求皮試的頭孢菌素僅有青霉素或頭孢菌素過敏史才會選擇皮試，然而皮試陽性率并未增加，仍為2.13%，過敏反應發生率為0.12%，系統改造前和系統改造后比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05），見表1。

2.3 要求皮試與未要求皮試頭孢菌素皮試陽性率及不良反應發生率比較

信息系統改造前后說明書要求皮試的頭孢菌素與未要求皮試頭孢菌素的皮試陽性率比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05）。而信息系統改造后說明書要求皮試頭孢菌素皮試陰性后過敏反應發生率反而略高于未要求皮試的頭孢菌素，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 要求皮試與未要求皮試頭孢菌素皮試陽性率及不良反應發生率比較[n（%）]

3 討論

頭孢菌素的β 內酰胺環較青霉素類穩定，不易開環，側鏈結構也多有差異，缺乏共同的抗原決定簇，因此皮試對免疫球蛋白E（immunoglobulin E，IgE）介導的Ⅰ型變態反應預測價值極有限。美國過敏、哮喘和免疫學會不推薦對無過敏史患者進行頭孢菌素皮試，特別是第三代、第四代頭孢菌素[7]。但國內仍有許多醫院頭孢菌素使用前常規進行皮試。頭孢菌素皮試陽性無疑會使患者藥品費用和住院費用大大增加，并延長住院時間[8]，也會增加護理人員的工作量。頭孢菌素皮試陰性則會使醫護人員放松對用藥反應觀察的警惕性，據統計醫護人員在工作中遇到頭孢菌素皮試假陰性比例達48.17%[9]，出現過敏性休克的報道也并不罕見[10]，潛在風險更大。然而，在出臺取消頭孢菌素常規皮試的《指導原則》8 個月后，全國調查顯示仍然要求皮試的三級醫院和二級醫院高達37.48%和57.45%[11]。而且有調研顯示[9]，即使國家出臺文件取消頭孢菌素皮試，仍有高達24.59%的醫護人員不支持取消。因此，國內取消常規頭孢菌素皮試的阻力，既有醫院管理層面的問題，也有醫務人員主觀意識的問題，迫切需要更快、更徹底地貫徹執行國家衛健委取消頭孢菌素皮試的要求。但從有些已實施頭孢菌素類藥物皮試管理規定的醫院來看，通過政策宣傳、干預等管理措施后，皮試率雖有下降，但仍維持在50%左右的較高水平[12-13]。本院通過信息系統對頭孢菌素皮試進行規范管理，基本解決了頭孢菌素常規皮試的問題，取得了較好的效果。通過CHPS 系統監控，迅速徹底取消皮試后頭孢菌素過敏反應發生率并未增加。因此，本研究認為可以通過信息系統更快、更徹底地規范頭孢菌素皮試。

頭孢菌素是預防圍術期感染的主要藥物，但手術往往時間較緊迫，一旦患者自述青霉素、頭孢菌素過敏或既往皮試陽性被記為過敏史，都會使醫師傾向放棄使用頭孢菌素而改用克林霉素等其他無須皮試的抗菌藥物，有研究表明這種改變會導致手術部位感染發生率增加50%[14]。因此，除了HIS 系統對未要求皮試的頭孢菌素默認不開皮試醫囑外，本院還對電子病歷的過敏史規范記錄進行了統一要求，并將過敏史與抗菌藥物進行匹配。當開具頭孢菌素時，如患者有青霉素或頭孢菌素過敏史，系統將自動彈框提醒醫生判斷是否進行皮試，醫生處方后藥師將再次審核，避免醫師對過敏史的漏判或誤判。信息系統改造后，選用未要求皮試的頭孢菌素比例由66.97%提升至71.05%，避免因過敏史或皮試陽性換用其他抗菌藥物。

國內頭孢菌素品種、規格或廠家不同，對于皮試的要求也不盡相同，調查顯示[15-16]說明書建議使用前進行皮試的頭孢菌素占比高達11.43%～14.75%。本院亦存在規格、廠家不同，皮試要求不同。然而，本院系統改造前后說明書要求皮試的頭孢菌素皮試陽性率并不高于未要求皮試的頭孢菌素。因此，除通過系統規范頭孢菌素皮試外，醫療機構也應盡量避免采購要求皮試的頭孢菌素，進一步減少不必要的皮試。

頭孢菌素皮試問題的爭議由來已久，既有醫護人員對皮試無臨床價值相關循證證據的不了解，也有對取消皮試可能會增加醫患糾紛的擔憂。因此，雖國家出臺政策取消頭孢菌素的常規皮試，但難免會有較多阻力影響執行的進度和力度。本研究通過信息系統迅速規范頭孢菌素的皮試后，皮試率明顯下降，頭孢菌素選擇比例有所增加，而皮試陽性率、過敏相關不良反應發生率并無差異。因此，可借助信息系統迅速規范頭孢菌素類抗菌藥物的皮試管理，減少不必要的皮試，進而促進抗菌藥物的合理使用。