基于兒童早期預警評分的護理在急診留觀室危重患兒中的病情觀察識別效果及對不良事件的影響

王寶虹 王丹妮 王巧白

福建省泉州市婦幼保健院·兒童醫院急診科，福建泉州 362000

急診觀察室作為急診系統中針對危急重癥患者進行觀察及治療的專門科室，日接待患者人數眾多，人流量大，周轉率快，若對患兒病情觀察細致度不足，易耽誤病情，甚至造成患兒錯失最佳搶救時機[1-2]。早期識別病情惡化并啟動臨床干預是改善小兒危急重癥患兒預后，減少病死的關鍵[3]。既往臨床對于小兒危急重癥的識別和評估多依靠兒科醫生或重癥監護室醫生的臨床經驗，容易受到個人經驗水平的限制，耽誤患兒治療。兒童早期預警評分（pediatric early warning score，PEWS）作為一種針對患兒病情進行早期預測，以識別危急重癥患兒的常用病情評估工具，依靠標準化的急診科PEWS表，可對患兒病情變化進行實時監測，病情評估更為客觀和及時[4-5]。為進一步探討急診留觀室危重患兒病情識別和評估的有效方式，以實現早期干預和治療，改善患兒預后，本研究在急診留觀室危重患兒中應用基于PEWS 的護理干預，觀察和評價其應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1—6 月泉州市婦幼保健院·兒童醫院急診留觀室收治的100 例患兒作為研究對象，采用隨機數表法將其分為A 組（n=50）和B 組（n=50）。A 組男29 例，女21 例；年齡0.3 ～14 歲，平均（3.20±1.02）歲；體重5 ～45 kg，平均（15.84±2.12）kg；疾病類型：肺炎15 例，急性胃腸炎12 例，高熱驚厥8 例，急性喉炎6 例，支氣管哮喘9 例；入觀時PEWS 評分為0 ～4 分，平均（2.14±0.58）分。B 組男27 例，女23 例；年齡0.5 ～14 歲，平均（3.03±1.12）歲；體重6 ～46 kg，平均（16.03±2.35）kg；疾病類型：肺炎16 例，急性胃腸炎10 例，高熱驚厥7 例，急性喉炎7 例，支氣管哮喘10 例；入觀時PEWS 評分為0 ～4 分，平均（2.08±0.54）分。兩組患兒一般資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究通過醫院醫學倫理委員會審批。

1.2 納入及排除標準

納入標準：患兒年齡0.3 ～14 歲；體重5 ～46 kg；由120 急救車急診或由家長直接急救就診收入留觀室；入觀時PEWS 評分＜4 分；患兒家屬知曉本研究內容，同時自愿加入本研究。排除標準：無法全程配合本研究者；研究期間病死者。

1.3 方法

A 組行常規護理。①患兒收入留觀室后，護理人員須對其體溫、呼吸及心率等臨床生命體征進行密切監測，嚴格按照醫囑給予一級護理，強化心電監護，按照30 min/次進行巡視。②針對患兒面容狀態及精神狀態進行科學評估，同時觀察患兒是否出現神經系統相關異常癥狀。③根據患兒病情，及時對其進行吸氧、輸液及其他對癥治療，若發現其病情發生變化，由護理人員主觀判斷后向醫生進行反饋。

B 組采用基于PEWS 的護理干預。（1）病情評估工具。采用泉州市婦幼保健院.兒童醫院自制急診科PEWS 表對急診留觀室患兒病情進行評估，內容涵蓋意識、心血管系統及呼吸系統三大項目。各項目按照患兒臨床表現進行評分，①意識項目：0 分為意識清楚；1 分為嗜睡、鎮靜；2 分為激惹；3 分為昏睡、昏迷。②心血管系統：0 分為毛細血管再充盈時間（capillary refill time，CRT）1 ～2 s；1 分為CRT 3 s；2 分為CRT 4 s、心率（heart rate，HR）≥+20 次/min；3 分為CRT ≥5 s、HR ≥+30 次/min或＜60 次/min。③呼吸系統：0 分為正常；1 分為呼吸（respiration，R）＞+10 次/min，吸入氣中的氧濃度分數（fraction of inspiration O2，FiO2）在23% ～40%；2 分為R＞+20 次/min，吸凹征，40%＜FiO2＜50%；3 分 為R ≥+30 次/min 或≤+5 次/min，FiO2≥50%。PEWS 表總分0 ～9 分。（2）護理干預。患兒收入留觀室后前3 h 按照1 h/次進行PEWS 表評估，根據PEWS 表評分結果采用相應的護理干預措施，并調整評估次數。①PEWS表評分0 ～1 分，無需給予特殊處理，繼續觀察，按照1 h/次進行巡視；對于PEWA 表評分連續三次為0 ～1 分者，可將評估頻率調整為每班1 次。②PEWS 表評分2 分，需通知組長，考慮是否存在疼痛、發熱，計算患兒液體平衡及尿量，根據患兒狀況采用相應應急處理措施及護理干預措施，同時按照1 h/次進行巡視；該類患兒PEWS 表評估頻率可調整為4 h/次。③PEWS 表評分3 分，需通知值班醫生，在2 分處理措施基礎上給予患兒動態病情觀察及評估，必要時可對患兒吸氧流量及濃度進行合理提高，按照1 h/次進行病房巡視；PEWS 表評估頻率4 h/次。④評分為4 分或單項3 分，需通知主治醫師、住院總醫師，給予相對應的治療護理，或將患兒轉兒科重癥監護室（pediatric intensive care unit，PICU）接受進一步治療。

兩組患兒護理干預均持續至患兒痊愈出院或病死。

1.4 觀察指標及評價標準

①比較兩組PICU 轉入率及PICU 監護時間，統計兩組急診搶救時間及住院時間。②觀察兩組患兒不良事件（心律失常、心源性休克、意識改變、呼吸衰竭）發生情況。③病情觀察識別效果。統計兩組患兒早期病情觀察識別正確例數、病情觀察識別上報次數以及反復報告次數，計算其早期病情識別率及病情觀察識別率。早期病情識別內容主要為患兒原有癥狀體征顯著惡化或出現新癥狀體征，或呈生命體征不穩定、檢驗值明顯異常。早期病情識別率=早期病情觀察識別正確例數/總例數×100%；病情觀察識別率=（病情觀察識別上報次數-反復報告次數）/總例數×100%。④照顧出院準備情況。出院時，使用照顧者準備度量表（caregiver preparedness scale，CPS）[6]評估兩組患兒照顧者出院準備情況，量表涵蓋8 個條目：照顧患者生理需求、照顧患者情感需求、了解患者需求并制訂相關服務、準備好應對照顧壓力、準備好提供雙方滿意的照顧、準備好處理緊急情況、準備好獲取信息及幫助、整體準備。各條目分值均為0 ～4分，量表總分0 ～32 分，評分越高提示照顧者準備度越好。

1.5 統計學處理

通過SPSS 25.0 統計學軟件開展數據統計學分析和處理，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒急診搶救時間、住院時間及PICU相關情況比較

與A 組比較，B 組患兒PICU 轉入率更低，且急診搶救時間及住院時間更短，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表1。B 組20 例患者平均PICU監護時間為（6.95±2.03）d，相比A 組32 例患者的（8.84±2.18）d 顯著更短，差異有統計學意義（t=3.121，P=0.003）。

表1 兩組患兒急診搶救時間、住院時間、PICU相關指標比較

2.2 兩組患兒不良事件發生情況比較

與A 組比較，B 組患兒不良事件總發生率更低，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組患兒不良事件發生情況比較[n（%）]

2.3 兩組患兒病情觀察識別效果及照顧者出院準備情況比較

與A 組比較，B 組早期病情識別率、病情觀察識別率及CPS 評分均明顯更高，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組患兒病情觀察識別效果及CPS量表評分比較

3 討論

急診收入的患兒通常發病較急，且病情發展迅速，多數患兒伴有高熱、抽搐或者休克等臨床癥狀，需進入留觀室接受進一步觀察和治療[7-8]。常規護理中多依賴醫生個人臨床經驗進行病情變化評估和救治，存在較明顯的主觀性，缺乏統一化、客觀性的科學判斷標準，可能會導致病情評估偏差較大，耽誤患兒治療，增加意外事件發生風險，甚至病死。PEWS 預警評分工具從意識、心血管系統以及呼吸系統三大方面對患兒早期病情實施評估和預警，病情評估更為客觀和科學，能夠在兒科普通病房、急診留觀室患兒病情評估及臨床治療指導中發揮良好的作用[9-10]。

本研究結果顯示，B 組（基于PEWS 的護理干預）PICU 轉入率較A 組（常規護理）低，且與A 組相比，B 組急診搶救時間、PICU 監護時間及住院時間更短（P＜ 0.05），這與鄒平曉等[11]相關研究結果基本相符。究其原因，基于PEWS 的護理干預在患兒入院后及時對其實施PEWS，有助于早期評估其病情，且能夠對其病情發展發揮一定的預測效果，根據PEWS 評估結果采用差異化的護理干預手段，能夠實現對休克等病情危重情況的科學、早期預警，及時為患兒提供科學救治，最大限度防止患兒病情進一步惡化，降低其PICU 轉入率[12]。此外，基于PEWS 的護理干預利用PEWS 表進行病情評估，操作更為簡單便捷，能夠對患兒早期病情診斷時間進行縮短，使其能夠盡早接受相應救治，避免耽誤其病情。而且，基于PEWS 評估結果制訂的救治方案更符合患兒病情，更有助于早期改善患兒病情，從而減少患兒急診搶救、PICU 監護及住院時間。

急診留觀室患兒在入院后很容易出現心律失常、呼吸衰竭或者心源性休克等意外事件，給患兒生命安全造成嚴重威脅[13]。本研究結果顯示，B 組（基于PEWS 的護理干預）總不良事件發生率較A組（常規護理）低（P＜ 0.05）。推測原因可能為，在臨床實際病例監測過程中，大部分患兒在病情迅速惡化或呼吸衰竭發生前6 ～8 h 內即可表現出氣促、精神行為異常或者心動過速等生理指標變化。但是，由于急診留觀室患兒人數多，醫務工作任務較重，護理人員對于患兒病情惡化征象的警惕性不足，易造成患兒生理指標變化被忽視，導致未能及時識別患兒病情惡化并采取救治措施，引起相關意外事件[14]。基于PEWS 的護理干預要求護理人員在患兒入院后即對其開展PEWS 評估，并根據評分結果采用不同的護理干預措施，尤其是針對3 分及以上患兒，需及時采取強化病情監測、增加吸氧濃度、縮短巡視間隔時間等，必要時上報值班醫師、住院總醫師，并做好轉入PICU 接受進一步救治的準備，能夠及時發現患兒異常生理指標和臨床表現，給予針對性的救治和護理干預，從而預防各種不良事件的發生，降低不良事件發生率。

此外，本研究中，B 組早期病情識別率、病情觀察識別率及CPS 評分均明顯高于A 組（P＜ 0.05）。李會娜等[15]研究證實，改良PEWS 評分能夠對病毒性腦炎患兒病情嚴重程度進行判斷，并對其轉入PICU 進行預測，說明改良PEWS 評分具備良好的病情評估價值，這與本研究結果基本相符。基于PEWS 的干預中，能夠避免護理人員僅依靠主觀感覺判斷患兒病情，而是結合PEWS 表中的客觀生理參數進行病情識別和判斷。患兒進入留觀室后，護理人員利用PEWS 評分，能夠實現對患兒病情的動態化評估，且不需受到年齡、特殊設備及操作技能等因素的限制，可重復性好。在該評估模式下，護理人員不再機械地執行醫囑，而是轉變為一個主動的病情觀察者，采用風險防范式護理措施對患兒留觀期間的安全進行保障，運用客觀的生理指標對危重癥患兒進行判斷，可有效提高患兒早期病情識別率和病情觀察識別率。另外，基于PEWS 的護理干預模式下，根據PEWS 表評估結果對患兒進行差異化干預，同時調整PEWS 表評估頻率，能夠動態化了解患兒病情變化，便于護理人員隨時將評估結果告知家屬等照顧者，介紹相關護理注意事項，使照顧者能夠提前做好心理準備及其他各項出院照顧準備。

綜上，急診留觀室危重患兒中，采用基于PEWS的護理干預可降低患兒不良事件發生率及PICU 轉入率，加速患兒康復，并可促進早期病情識別率、病情觀察識別率及患兒照顧者準備度改善。