基于PASS軟件Ⅰ類切口手術抗菌藥物應用情況研究

王 茜 莊 玉

邳州市人民醫院藥劑科，江蘇邳州 221300

Ⅰ類切口手術涉及范圍為人體無菌部位，除特殊情況一般無需預防使用抗菌藥物。預防手術部位感染的關鍵措施之一就是合理應用抗菌藥物[1-2]，但如果抗菌藥物應用不合理，既浪費醫療資源，還會導致二重感染和耐藥菌的產生[3]。為此，國家及地方出臺了一系列文件政策用以改善圍手術期預防應用抗菌藥物不合理現象。四川美康合理用藥檢測系統（prescription automatic screening system，PASS）能夠加強臨床對抗菌藥物的管理[4]。根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》（2015 版，簡稱《指導原則》）[5]、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》[6]和《國家抗微生物治療指南》（第2 版）[7]等文件精神，本研究通過醫院信息系統嵌入的PASS 軟件抽取2022年1—6 月在邳州市人民醫院（本院）進行Ⅰ類切口手術患者的病例進行研究。分析其圍手術期預防性抗菌藥物的使用情況，評價其用藥合理性，為Ⅰ類切口圍手術期抗菌藥物的規范應用提供有效依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過PASS 軟件抽取本院2022 年1—6 月Ⅰ類切口手術患者病歷，共3778 例。納入標準：Ⅰ類切口手術患者；臨床資料完整者。排除標準：術前出現感染使用抗菌藥物治療者；住院期間死亡病例。

1.2 方法

采用回顧性調查方法，抽取病例并導出相關信息。包括性別、年齡、科室、手術類型、手術時長以及抗菌藥物品種、聯合用藥、給藥時機、用藥療程、用法用量等。在Excel 2010 中錄入相關數據并統計分析，計數結果采用例數和率（%）表示。

1.3 觀察指標

①Ⅰ類切口圍手術期預防應用抗菌藥物情況。②預防應用抗菌藥物品種。③預防應用抗菌藥物給藥時機、用藥療程和用法用量。

2 結果

2.1 Ⅰ類切口圍手術期預防應用抗菌藥物情況

2022 年1—6 月本院Ⅰ類切口手術病例共3778 例，其中男1872 例，女1906 例。＜18 歲者240 例，18 ～65 歲者2099 例，＞65 歲者1439 例。手術主要分布在眼科、骨科、心血管內科、普外科和泌尿外科等科室。預防使用抗菌藥物804 例，預防使用率為21.28%。其中泌尿外科預防使用率最高（88.59%），其次為燒傷科（67.69%）、婦科（61.54%）見表1。

表1 Ⅰ類切口手術病例科室分布及預防使用情況

2.2 Ⅰ類切口圍手術期預防應用抗菌藥物品種

用量前三的抗菌藥物品種為氯唑西林（225 例）、頭孢呋辛（201 例）、氨芐西林（88 例）。804 例應用抗菌藥物病例中，單一用藥798 例，聯合用藥6 例。涉及20 種抗菌藥物種類，包括注射劑型13 種、口服劑型7 種。見表2。

表2 Ⅰ類切口圍手術期預防應用抗菌藥物品種分布

2.3 Ⅰ類切口圍手術期預防應用抗菌藥物給藥時機和用藥療程

804 例預防應用抗菌藥物病例中，給藥時機為術前0.5 ～1 h 的占56.72%（456 例），術前＞1 h 給藥的占11.32%（91 例），術中給藥的占1.37%（11 例），術后給藥的占30.60%（246 例）。抗菌藥物用藥療程＜24 h 的占84.20%（677 例）。見表3。

表3 Ⅰ類切口圍手術期預防使用抗菌藥物的給藥時機和用藥療程

2.4 Ⅰ類切口圍手術期預防應用抗菌藥物的不合理用藥類型分布

3778 例Ⅰ類切口手術病例中，預防使用抗菌藥物804 例，其中合理用藥411 例，不合理用藥393例，不合理用藥總體占比為10.40%。不合理用藥類型有：藥物選擇不合理、給藥時機不合理、超療程用藥、用法用量不合理、無指征用藥、聯合用藥不合理。見表4。

表4 Ⅰ類切口圍手術期不合理預防應用抗菌藥物的類型分布

3 討論

3.1 預防應用抗菌藥物情況

Ⅰ類切口清潔手術，手術范圍是局部沒有炎癥和損傷的人體無菌部位。不涉及人體與外界相通的器官如呼吸道、消化道等，根據《指導原則》，一般無需預防使用抗生素。但下列情況可考慮預防用藥：手術范圍大、時間長、污染機會增加；手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重后果者[5，8]；人工關節置換、人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置等異物植入手術；有糖尿病、高齡、免疫功能低下、營養不良等感染高危因素者[5，9]。本研究結果顯示，本院Ⅰ類切口抗菌藥物預防使用率為21.28%，符合國家衛健委發布的≤30%的要求。但泌尿外科（88.59%）、燒傷科（67.69%）、婦科（61.54%）的預防使用率遠超規定要求。臨床上不合理預防用抗菌藥物并不能明顯降低術后感染與并發癥的發生率[10-11]，并會加快耐藥菌的產生[12]。

3.2 預防應用抗菌藥物的品種選擇

Ⅰ類切口的手術野為人體無菌部位，最可能導致感染的病原菌是金黃色葡萄球菌等革蘭氏陽性菌[13]。《指導原則》推薦使用有循證醫學證據的第一代頭孢菌素頭孢唑啉和第二代頭孢菌素頭孢呋辛。本研究中，應當選用頭孢唑林的病例選用了價格更高的氯唑西林和氨芐西林，加重了患者經濟負擔。頭孢呋辛的使用率為25.19%。頭孢地嗪是第三代頭孢菌素，抗革蘭氏陽性菌強度不如一、二代頭孢菌素[14]，且抗菌譜廣，易誘導細菌耐藥或引發二重感染，不推薦應用在Ⅰ類切口手術上。頭孢米諾等頭霉素類藥物抗菌譜覆蓋厭氧菌，不是Ⅰ類切口手術預防用藥的推薦品種。由于細菌對喹諾酮類藥物的耐藥性持續增加，應嚴格限制Ⅰ類切口手術選用喹諾酮類藥物如環丙沙星作為預防用藥[15]。本研究中，1 例右人工股骨頭置換術患者，年齡80 歲并患有原發性高血壓和2 型糖尿病，屬于感染高危人群，可以預防使用抗菌藥物，但選用用于耐β 內酰胺酶的革蘭氏陰性菌感染的頭孢哌酮舒巴坦鈉不合理。替硝唑、左奧硝唑等抗厭氧菌藥物不是推薦用藥品種，只在特殊情況下聯合其他抗菌藥物用于Ⅰ類切口手術預防用藥。萬古霉素多用于耐藥菌感染且價格昂貴，無特殊高危感染情況用作Ⅰ類切口預防用藥不合理。

3.3 預防應用抗菌藥物的給藥時機和給藥療程

Ⅰ類切口圍手術期預防性使用抗菌藥物，靜脈輸注應在皮膚、黏膜切開前0.5 ～1 h 內或麻醉開始時[13]，輸注完成后開始手術。某些藥物需要的輸注時間較長，如萬古霉素、氟喹諾酮類，應在術前1 ～2 h 給藥[5，16]，給藥太早，則患者術中體內達不到所需藥物濃度，術后給藥則錯開了細菌感染或定植時間[17]，術中極易感染細菌[18]。手術過程應控制在抗菌藥物的有效時間內。Ⅰ類切口手術在2 h 以內的，術前給藥1 次；手術時間＞3 h 或超過所用藥物半衰期的2 倍，或成人出血量高于1500 ml[13]，應在術中追加1 次。預防用藥時間應控制在24 h 以內，心臟手術根據實際情況可延長至48 h[16]。本研究結果中，Ⅰ類切口圍手術期預防使用抗菌藥物術前0.5 ～1 h 給藥的占比為56.72%，給藥時機不合理102 例，如右人工股骨頭置換術、右側股骨粉碎性骨折閉合復位內固定+右側髕骨粉碎性骨折等均術前一天即開始預防使用抗菌藥，不符合術前0.5 ～1 h內開始給藥的要求。用藥療程＜24 h 有677 例（84.20%），＞48 h 有84 例（10.45%），超療程用藥89 例，如1 例左側脛腓骨骨折切開復位內固定術患者，預防用藥療程為119 h。部分醫生為避免感染選擇超療程用藥，不僅無益于提高預防作用，還會導致耐藥菌感染的發生。

3.4 預防應用抗菌藥物用法用量不合理

本研究中，有59 例抗菌藥物用法用量不合理，主要問題為預防用藥劑量偏大。圍手術期預防使用頭孢呋辛用藥日劑量為3 g，臨床上常出現的用法為2 g bid。頭孢米諾推薦日劑量≤2 g 作為老年人圍手術期預防用藥，臨床上常用日劑量為3 g。圍手術期預防用頭孢地嗪時推薦日劑量為≤4 g，臨床上常出現的用法是1.5 g q8h。臨床醫生應按推薦劑量預防使用各種抗菌藥物，超劑量用藥并不能提高預防效果，還會增加藥物不良反應發生概率。

3.5 預防應用抗菌藥物無指征用藥、聯合用藥不合理

本研究中，Ⅰ類切口手術無指征用抗菌藥物17例，主要是將抗菌藥物預防應用于清潔切口手術，如男性右側發育乳腺切除術為Ⅰ類切口清潔手術，患者無感染高危因素、無用藥指征。聯合用藥不合理3 例，如精索靜脈高位結扎術聯合使用氯唑西林和阿莫西林克拉維酸鉀分散片，這兩種藥物抗菌機制相似，聯合用藥不合理。對于清潔手術，不合適的預防用藥不僅無益，反而可引起耐藥菌繼發感染。

綜上所述，2022 年1—6 月，本院Ⅰ類切口圍手術期預防應用抗菌藥物總體合規，但也存在很多用藥問題。基于本研究結果，為了抗菌藥物的科學管理并提高本院Ⅰ類切口手術抗菌藥物的合理應用水平，本研究提出以下干預建議：藥學部門聯合醫務科、院感科等加強對臨床醫師的培訓和考核，使其根據《指導原則》規范選擇和使用抗菌藥物，提高臨床合理應用抗菌藥物的水平；其次，臨床藥師要重點關注Ⅰ類切口抗菌藥物預防使用存在問題的科室，點評突出問題并給出指導建議。與相關科室加強溝通，及時監控、重點干預，使Ⅰ類切口手術預防用藥更加合理和安全；最后，建議醫院完善信息系統，用以統計、限制和篩選病例信息，如特殊情況需要延長抗菌藥物使用時間，需要醫務科審批后方可開具。為此，醫院可以建立相關獎懲機制，將抗菌藥物的合理應用關聯評優、績效等措施，促進Ⅰ類切口圍手術期抗菌藥物的規范使用和科學管理。