全可視化脊柱內(nèi)鏡微創(chuàng)治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床研究*

夏琪鵬 殷偉根 王建平

腰椎間盤(pán)突出癥（LDH）是脊柱外科的一種常見(jiàn)多發(fā)病，發(fā)病機(jī)制多樣且復(fù)雜，腰椎間盤(pán)的退變是LDH 的主要原因之一，損傷積累、妊娠、遺傳因素等也與LDH 具有一定的關(guān)系[1]。LDH 的主要臨床癥狀為腰痛、坐骨神經(jīng)痛，同時(shí)可伴有腰部活動(dòng)受限，受累神經(jīng)根支配區(qū)的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和反射的改變[2]，一般認(rèn)為是由機(jī)械性壓迫或炎癥刺激所引起的。過(guò)去臨床上針對(duì)LDH 一般采用開(kāi)放性的內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，但隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，臨床上現(xiàn)多借助脊柱內(nèi)鏡進(jìn)行手術(shù)治療。傳統(tǒng)的微創(chuàng)手術(shù)存在操作時(shí)間久、內(nèi)鏡技術(shù)學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)、透視次數(shù)較多、可能損傷到神經(jīng)根等問(wèn)題。因此，現(xiàn)臨床上采用全可視化脊柱內(nèi)鏡微創(chuàng)治療，可減少透視次數(shù)，有效降低對(duì)神經(jīng)根的損傷[3]，提高臨床的治療效率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月—2022 年2 月于鷹潭市人民醫(yī)院就診的LDH 患者64 例作為此次試驗(yàn)的研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 歲；（2）經(jīng)相關(guān)影像學(xué)診斷為L(zhǎng)DH[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往腰椎部位存在開(kāi)放性手術(shù)史；（2）存在惡性腫瘤；（3）存在血液性疾病。按照隨機(jī)抽簽法將患者分為研究組（n=32）和傳統(tǒng)組（n=32）。本研究經(jīng)鷹潭市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。患者及其家屬均知情同意。

1.2 方法

研究組采取全可視化脊柱內(nèi)鏡微創(chuàng)治療，方法如下：患者行全身麻醉，在C 臂X 線機(jī)的幫助下進(jìn)行定位標(biāo)識(shí)，并在體表進(jìn)行投影，選擇手術(shù)節(jié)段，確定穿刺點(diǎn)，以導(dǎo)針為中心做長(zhǎng)1.6～1.8 cm 的縱向切口，沿導(dǎo)針建立手術(shù)通道，置入導(dǎo)絲并逐級(jí)放入擴(kuò)張器，沿?cái)U(kuò)張器放置工作套管，置入脊柱內(nèi)鏡，連接顯示屏，在儀器下清理手術(shù)通道中的軟組織，采用相關(guān)手術(shù)工具將椎板下方的黃韌帶分離，并采用咬除的方式將其清除，此時(shí)神經(jīng)根和硬膜囊均顯露，再將神經(jīng)根周?chē)能浗M織清除。最后采用不同的髓核鉗鉗取突出椎間盤(pán)的髓核組織，通過(guò)儀器觀察到神經(jīng)根松解徹底，解除椎管內(nèi)異物壓力，關(guān)閉工作通道，完成手術(shù)。

傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)的微創(chuàng)手術(shù)內(nèi)鏡法進(jìn)行治療，方法如下：使患者腰部呈弓形，行全身麻醉后，在C 臂X 線機(jī)的透視下進(jìn)行定位標(biāo)識(shí)，在椎間孔安全三角進(jìn)行穿刺，放置工作管，置入脊柱內(nèi)鏡，用骨鑿及椎板咬骨鉗切除部分椎板，顯露黃韌帶的位置，剝離并咬除黃韌帶，此時(shí)神經(jīng)根及硬囊膜均顯露，最后采用髓核鉗將變性的髓核摘除，將傷口徹底止血后，關(guān)閉工作通道，對(duì)傷口進(jìn)行縫合，完成手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）術(shù)后3 個(gè)月采用Nakai 分級(jí)評(píng)定兩組手術(shù)治療效果，Nakai 分為4 級(jí)，優(yōu)：癥狀和體征均完全消失；良：勞累后偶有腰痛或下肢酸脹感；可：存在輕度腰痛或下肢不適；差：癥狀和體征無(wú)明顯改善，且正常生活受到嚴(yán)重影響[5]。（2）采用Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）于手術(shù)前及術(shù)后3、6 個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行腰椎功能障礙評(píng)估，ODI 由10 個(gè)問(wèn)題組成，主要對(duì)生活自理、步行、坐位、站立等10 個(gè)條目進(jìn)行評(píng)分，每個(gè)條目0～5 分，總分0～50 分，分?jǐn)?shù)越高功能障礙越嚴(yán)重[6]。（3）采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）于手術(shù)前及術(shù)后3、6 個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行疼痛程度評(píng)估，VAS 由數(shù)字0～10 組成，0 表示無(wú)疼痛，1～3 表示輕度疼痛，4～6 表示中度疼痛，7～10 表示重度疼痛[7]。（4）術(shù)后6 個(gè)月時(shí)，比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率，包括感染、椎間盤(pán)松弛、椎間隙狹窄、神經(jīng)損傷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料均行正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)，以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

研 究 組 男18 例，女14 例；年 齡19～71 歲，平均（42.32±6.93）歲；病程3～38 個(gè)月，平均（18.13±3.14）個(gè)月。傳統(tǒng)組男16 例，女16 例；年齡18～74 歲，平均（43.07±7.11）歲；病程4～40 個(gè)月，平均（18.69±3.27）個(gè)月。兩組患者的一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者治療效果比較

研究組的治療效果顯著優(yōu)于傳統(tǒng)組（Z=9.217，P=0.026），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者Nakai分級(jí)比較[例（%）]

2.3 兩組患者腰椎功能障礙比較

手術(shù)前，研究組和傳統(tǒng)組的ODI 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3、6 個(gè)月，兩組ODI 評(píng)分較手術(shù)前均顯著下降，且研究組ODI 評(píng)分均顯著低于傳統(tǒng)組（P＜0.05）；術(shù)后6 個(gè)月，較術(shù)后3 個(gè)月兩組ODI 評(píng)分均顯著下降（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者ODI評(píng)分比較[分，（±s）]

表2 兩組患者ODI評(píng)分比較[分，（±s）]

*與本組手術(shù)前比較，P＜0.05；#與本組術(shù)后3 個(gè)月比較，P＜0.05。

組別 手術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)后6 個(gè)月研究組（n=32） 41.31±2.07 30.76±5.93* 17.29±6.84*#傳統(tǒng)組（n=32） 40.87±2.32 34.54±5.76* 22.31±6.72*#t 值 0.800 2.586 2.963 P 值 0.426 0.012 0.004

2.4 兩組患者疼痛程度比較

手術(shù)前，研究組和傳統(tǒng)組的VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3、6 個(gè)月，較手術(shù)前兩組VAS 評(píng)分均顯著下降，且研究組VAS 評(píng)分均顯著低于傳統(tǒng)組（P＜0.05）；術(shù)后6 個(gè)月，較術(shù)后3 個(gè)月兩組VAS 評(píng)分均顯著下降（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者VAS評(píng)分比較[分，（±s）]

表3 兩組患者VAS評(píng)分比較[分，（±s）]

*與本組手術(shù)前比較，P＜0.05；#與本組術(shù)后3 個(gè)月比較，P＜0.05。

組別 手術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)后6 個(gè)月研究組（n=32） 7.79±1.01 3.44±1.39* 2.07±0.74*#傳統(tǒng)組（n=32） 7.87±0.92 4.17±1.12* 2.66±1.15*#t 值 0.331 2.313 2.647 P 值 0.741 0.024 0.010

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組感染、椎間盤(pán)松弛、椎間隙狹窄、神經(jīng)損傷發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但研究組的并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

LDH 是臨床上引起下腰痛和腰酸痛的最常見(jiàn)原因，主要表現(xiàn)為腰痛、下肢麻木、坐骨神經(jīng)痛及馬尾綜合征等癥狀[8]。LDH 采用手術(shù)治療后常有組織破壞多、術(shù)后易出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)等不足，導(dǎo)致不能正常工作，影響生活質(zhì)量。隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)臨床上可采用全可視化脊柱內(nèi)鏡技術(shù)進(jìn)行治療，通過(guò)全程完全可視化，可減少盲視操作[9-10]，有效提高LDH 的臨床治療效果。本研究觀察到，研究組的Nakai 分級(jí)顯著優(yōu)于傳統(tǒng)組，究其原因如下：（1）全可視化脊柱內(nèi)鏡技術(shù)可在電視監(jiān)視的幫助下準(zhǔn)確分離黃韌帶、硬脊膜及神經(jīng)根，有效避免因視野小而導(dǎo)致硬脊膜的損傷或神經(jīng)根減壓不徹底等[11-12]，有利于提高臨床的治療效果；（2）手術(shù)術(shù)野顯露清晰，減壓更加充分，且能更精準(zhǔn)定位，保證手術(shù)的順利進(jìn)行，減少對(duì)周?chē)M織血管的損傷[13-14]，有助于提高臨床的治療效果。

傳統(tǒng)的微創(chuàng)手術(shù)為盲視手術(shù)，無(wú)法精準(zhǔn)定位穿刺，需逐層擴(kuò)張并行椎間孔成形術(shù)，對(duì)穿刺術(shù)的要求較高，且手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，導(dǎo)致患者的功能障礙嚴(yán)重受損。本研究觀察到，兩組術(shù)后3 個(gè)月較手術(shù)前ODI 評(píng)分和VAS 評(píng)分均顯著下降，且研究組ODI 評(píng)分和VAS 評(píng)分均顯著低于傳統(tǒng)組，術(shù)后6 個(gè)月較術(shù)后3 個(gè)月ODI 評(píng)分和VAS 評(píng)分均顯著下降，且研究組ODI 評(píng)分和VAS 評(píng)分均顯著低于傳統(tǒng)組。這說(shuō)明，采用全可視化脊柱內(nèi)鏡技術(shù)進(jìn)行治療可有效改善患者的腰椎功能障礙并有效緩解患者疼痛程度，究其原因如下：（1）傳統(tǒng)的微創(chuàng)手術(shù)需盲視進(jìn)行，極易導(dǎo)致患者的神經(jīng)根損傷，導(dǎo)致患者的功能障礙改善較慢；（2）透視次數(shù)的增加和手術(shù)視野的限制，對(duì)于患者的功能障礙改善和疼痛程度緩解的作用較為有限[15-16]。

本次研究還觀察到，術(shù)后6 個(gè)月期間，兩組感染、椎間盤(pán)松弛、椎間隙狹窄、神經(jīng)損傷發(fā)生率均無(wú)顯著差異，但研究組的并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)組，這說(shuō)明，采用全可視化脊柱內(nèi)鏡技術(shù)進(jìn)行治療可有效降低LDH 患者的并發(fā)癥發(fā)生率，究其原因如下：（1）全可視化脊柱內(nèi)鏡技術(shù)可精準(zhǔn)定位，保證順利進(jìn)入椎管，不易損傷硬囊膜和神經(jīng)根，可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生[17-18]；（2）全可視化脊柱內(nèi)鏡技術(shù)可保證手術(shù)視野清晰，有效縮短患者的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，進(jìn)而可有效降低患者并發(fā)癥的發(fā)生[19-20]。

綜上所述，采用全可視化脊柱內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)治療LDH，可有效提高臨床治療效果，并有效改善患者功能障礙和緩解其疼痛程度，有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率，利于患者術(shù)后康復(fù)。