胃癌患者行腹腔鏡胃癌根治術(shù)后發(fā)生胃癱綜合征的危險(xiǎn)因素分析

楊玉兵，張海洋，史娟，孫萬日，倪猛

南陽市中心醫(yī)院1普外科，2急診外科，3消化內(nèi)科，河南 南陽 473000

胃癌是人體胃部出現(xiàn)的一種惡性腫瘤，不僅惡性程度較高，而且發(fā)病率及病死率在所有惡性腫瘤中均居前5 位，多發(fā)生于男性中老年人[1]。臨床上常采取手術(shù)方法對該疾病進(jìn)行治療，以清除腫瘤，緩解患者的癥狀。其中腹腔鏡胃癌根治術(shù)是臨床手術(shù)方法之一，但部分使用該治療方法的胃癌患者術(shù)后會發(fā)生吻合口漏、感染、出血、傾倒綜合征、術(shù)后胃癱綜合征（postsurgical gastroparesis syndrome，PGS）等并發(fā)癥，其中，PGS 是最難處理的并發(fā)癥之一。由于術(shù)后出現(xiàn)胃排空速度減慢甚至處于胃排空停滯狀態(tài)，所以PGS 主要的臨床表現(xiàn)為患者進(jìn)食之后出現(xiàn)嚴(yán)重上腹部腹脹并繼之嘔吐大量胃內(nèi)容物，嘔吐后腹脹可緩解，檢查上腹部時(shí)可出現(xiàn)胃型，且通過胃腸減壓可于24 h 內(nèi)引流出多達(dá)3000 ml 的液體[2]。PGS 是腹腔鏡胃癌根治術(shù)后常見的疑難并發(fā)癥之一，有關(guān)研究報(bào)道，其發(fā)生率最高可達(dá)11.5%[3]。PGS 的發(fā)生不僅會延長患者住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，給患者帶來更多的焦慮等消極情緒，而且還會極大增加不良事件發(fā)生的可能性。本研究回顧性分析行腹腔鏡胃癌根治術(shù)的326 例胃癌患者的臨床資料，對可能導(dǎo)致PGS發(fā)生的影響因素進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019 年7 月至2022 年12 月南陽市中心醫(yī)院收治的行腹腔鏡胃癌根治術(shù)的胃癌患者的病歷資料。PGS 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①造影檢查提示胃腸蠕動能力較弱，但進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)胃腸吻合口通暢，未發(fā)生堵塞，胃部出現(xiàn)大量胃液，未出現(xiàn)機(jī)械性梗阻；②胃引流量﹥800 ml/d，引流時(shí)間﹥10 天；③水電解質(zhì)及酸堿平衡無大幅度變化；④無以胰腺炎等為主要代表的能致使PGS 的疾病；⑤未使用影響平滑肌收縮功能的相關(guān)藥物。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：術(shù)前檢查被證實(shí)為胃癌且術(shù)后確診為胃癌；術(shù)前影像學(xué)檢查證實(shí)患者無相關(guān)腫瘤病史且病灶未發(fā)生擴(kuò)散。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：因大量出血等原因急需手術(shù)治療；合并多臟器重大疾病；合并其他惡性腫瘤；發(fā)生轉(zhuǎn)移；胃部或相關(guān)部位接受過手術(shù)。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入326 例胃癌術(shù)后患者，其中，男188例，女138 例；平均年齡（55.3±8.9）歲。326 例患者中，發(fā)生PGS 18 例，多在術(shù)后4～14 天發(fā)病，在術(shù)后25 天左右癥狀緩解。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意。

1.2 觀察指標(biāo)

記錄患者的性別、年齡、手術(shù)時(shí)間等臨床特征，并計(jì)算PGS 發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，以P﹤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

不同性別、術(shù)前貧血情況、術(shù)后應(yīng)用止痛泵情況胃癌患者PGS 發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）；年齡≥65 歲、手術(shù)方式為胃空腸吻合、術(shù)前有幽門梗阻、術(shù)前有低蛋白血癥、手術(shù)時(shí)間≥4 h、圍手術(shù)期有高糖血癥的胃癌患者PGS 發(fā)生率分別高于年齡﹤65 歲、手術(shù)方式為胃十二指腸吻合、術(shù)前無幽門梗阻、術(shù)前無低蛋白血癥、手術(shù)時(shí)間﹤4 h、圍手術(shù)期無高糖血癥的胃癌患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表1）

表1 不同臨床特征胃癌患者PGS 發(fā)生情況的比較

3 討論

胃癌腹腔鏡胃大部分切除術(shù)后胃腸相關(guān)激素分泌量減少，其結(jié)構(gòu)及相關(guān)神經(jīng)一定程度上受到影響[7]，胃腸道、電節(jié)律出現(xiàn)紊亂，從而使以正常神經(jīng)、激素等為主要代表的因素對胃排空的調(diào)節(jié)發(fā)生改變，繼而發(fā)生以胃排空障礙為主要代表的一系列變化。

國際上關(guān)于胃癌術(shù)后PGS 的發(fā)病原因還未十分清楚[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，PGS 的發(fā)生往往與術(shù)前低蛋白血癥、術(shù)前幽門梗阻、圍手術(shù)期高糖血癥等有緊密關(guān)系，而有這些特征的患者發(fā)生PGS 的概率較高。研究認(rèn)為，年齡≥65 歲的高齡患者各方面機(jī)能下降，所以胃腸道功能減弱，影響胃腸動力的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，且常伴有其他臟器疾病，使PGS 的發(fā)生率增加[9]。此外，幽門梗阻可促進(jìn)胃擴(kuò)張，致使胃張力及胃蠕動能力降低，所以術(shù)前有幽門梗阻患者PGS 發(fā)生率較高，這與于智慧和韋昊汝[10]的報(bào)道一致。本研究還顯示，相較于行胃十二指腸吻合術(shù)的患者，行胃空腸吻合術(shù)的患者PGS 發(fā)生率更高。胃空腸吻合后，胃內(nèi)流入大量膽汁等消化液，使其內(nèi)環(huán)境發(fā)生較大改變，導(dǎo)致部分胃水腫，從而減弱胃排空的功能，這與Caruso 等[11]研究結(jié)果一致。術(shù)前有低蛋白血癥的患者PGS 發(fā)生率較高，低蛋白血癥患者由于術(shù)前胃部及吻合口出現(xiàn)堵塞，腸道活動降低，從而致使胃腸道功能障礙，這與高彩玉等[12]研究的觀點(diǎn)一致。因此對于圍手術(shù)期患有低蛋白血癥的患者，需進(jìn)行相應(yīng)的營養(yǎng)補(bǔ)充。本研究結(jié)果顯示，圍手術(shù)期有高糖血癥的患者術(shù)后PGS 發(fā)生率較高。高糖血癥可導(dǎo)致胃腸道相關(guān)神經(jīng)功能發(fā)生障礙[13]，胃腸道及電節(jié)律出現(xiàn)紊亂，從而致使胃動力及胃排空能力降低，這與王新偉等[14]報(bào)道一致。此外，相較于手術(shù)時(shí)間﹤4 h 的患者，手術(shù)時(shí)間≥4 h的患者PGS發(fā)生率更高，可能與手術(shù)難度大等因素有關(guān)，這與陳昌江等[15]報(bào)道一致。

綜上所述，臨床上需充分考慮影響PGS 發(fā)生的重要因素和手術(shù)操作的全過程。老年患者術(shù)前應(yīng)明確基礎(chǔ)疾病，使?fàn)I養(yǎng)狀態(tài)達(dá)到良好，為手術(shù)的成功施行做好充分的準(zhǔn)備。在圍手術(shù)期進(jìn)行血糖監(jiān)測，確保血糖處于合理范圍。對于伴發(fā)幽門梗阻的患者，應(yīng)給予及時(shí)有效的治療。同時(shí)中醫(yī)外治法對PGS 的治療具有一定的效果，因此需與中醫(yī)相互結(jié)合治療，以得到最理想的治療效果。總之，對圍手術(shù)期可能影響PGS 發(fā)生的危險(xiǎn)因素應(yīng)進(jìn)行充分的分析及評估，采取相應(yīng)的措施，以降低胃癌患者術(shù)后PGS 的發(fā)生率。本研究具有一定的局限性，主要為樣本量偏少，分析存在誤差，醫(yī)學(xué)證據(jù)不夠充分，后續(xù)研究需增加樣本量。