不同體位容積調強放射治療和調強適形放射治療宮頸癌患者膀胱的劑量學差異△

蘇曉科，胡艷微，谷曉華，王倩青

新鄉市中心醫院（新鄉醫學院第四臨床學院）婦瘤科，河南 新鄉 453000

宮頸癌是女性生殖系統最常見的惡性腫瘤，手術和放療是最重要的治療手段[1]。對于有復發轉移危險因素的早期宮頸癌術后患者來說，術后補充放療可通過控制盆腔隱匿病灶來降低局部復發率[2]。目前容積調強放射治療（volumetric intensity modulated arc therapy，VMAT）技術通過單弧或多弧技術，在改變機架旋轉角度的同時，對多葉光柵的形狀和輸出劑量率進行調整，有較高的治療效率和較低的放療不良反應。研究表明，采用俯臥位放療可使小腸獲得更低的放療劑量[3]。本研究探討不同體位VMAT 和調強適形放射治療（intensity-modulated radiation therapy，IMRT）宮頸癌患者膀胱的劑量學差異，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用隨機抽樣法選取2021 年1—12 月新鄉市中心醫院收治的20 例宮頸癌術后患者。納入標準：宮頸癌術后復發轉移；根據美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南，合并至少1 個高危因素或參考Sedlis標準具有2 個及以上中危因素；術后需要補充放療。排除標準：合并重度貧血或Ⅲ～Ⅳ度骨髓抑制；合并心、肝、腎等重要器官功能障礙；合并嚴重的全身感染或感染未控制；合并惡病質等不能耐受放療。20 例宮頸癌患者年齡33～67 歲，中位年齡51 歲；國際婦產科聯盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）分期為ⅠB～ⅡA期；手術方式為腹腔鏡下廣泛子宮切除術+雙側卵巢及雙側輸卵管切除術+盆腔淋巴結清掃術+腸粘連松解術。宮頸癌術后復發轉移高危因素：手術切緣陽性、宮旁組織侵犯陽性、淋巴結轉移陽性；中危因素：原發腫瘤大、脈管內癌栓、浸潤宮頸較深、腺癌，其中腺癌是獨立的中危因素。本研究經醫院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 放療定位及靶區勾畫

使用荷蘭PHILIPS 公司的16 排大孔徑CT 模擬定位機對患者行CT 掃描。所有患者分別采用仰臥位和俯臥位兩種體位進行定位，俯臥位使用有孔真空墊固定，雙手交叉置于頜下頸橫紋中點與臀裂的連線，與定位激光線一致；仰臥位患者平躺在真空墊上，雙手上舉置于臂托上，切跡與肚臍中心連線與定位激光線一致。掃描范圍從胸12 椎體水平至坐骨結節下3 cm，掃描層距5 mm、層厚5 mm。兩次掃描之間的時間間隔不超過5 min。掃描后將圖像上傳至美國Varian 公司Eclipse 計劃系統工作站，對同一患者不同體位采集到的兩套CT 定位圖像分別進行靶區勾畫，所有靶區及危及器官（包括小腸、直腸、膀胱、股骨頭等）均由同一位專業放療醫師進行勾畫。臨床靶區（clinical target volume，CTV）包括陰道殘端、陰道上段1/2、宮頸旁間隙和盆腔淋巴結引流區域，CTV 在三維方向均外放0.5 cm 得到計劃靶區（planning target volume，PTV）。

1.3 放療計劃

由同一物理師采用Varian 公司Eclipse 計劃系統分別對每例患者的兩套定位圖像設計VMAT 計劃和7 野IMRT 計劃，兩種計劃均采用6MV X 線。VMAT 計劃采用共面兩弧技術，順時針與逆時針全弧，旋轉角度為先逆時針179°→181°，然后再順時針181°→179°，小機頭角度分別為逆時針方向10°、順時針方向350°、床角0°。7 野IMRT 計劃機架角度分別為0°、51°、102°、153°、204°、255°、306°，劑量率為500 MU/min，機頭、床角均為0°。兩種技術均使用美國Varian 公司Trilogy直線加速器進行治療。

1.4 評價指標

①比較仰臥位時宮頸癌患者VMAT 與IMRT的膀胱劑量體積參數指標，包括受照射劑量超過20 Gy 的體積（V20）、V30、V40、V50、平均劑量（Dmean）；②比較俯臥位時宮頸癌患者VMRT 與IMRT 時膀胱劑量體積參數指標；③比較VMAR 時宮頸癌患者仰臥位和俯臥位膀胱劑量體積參數指標；④比較IMRT 時宮頸癌患者仰臥位和俯臥位膀胱劑量體積參數指標。

1.5 統計學方法

本研究采用SPSS 18.0 軟件對所有數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P﹤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 仰臥位時宮頸癌患者VMAT 與IMRT 的膀胱劑量體積參數指標的比較

仰臥位時，宮頸癌患者VMAT 時膀胱V30、V40及Dmean均明顯低于IMRT，差異均有統計學意義（P﹤0.01）；宮頸癌患者VMAT 與IMRT 時膀胱V20、V50比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）。（表1）

表1 仰臥位時宮頸癌患者VMAT 與IMRT 的膀胱劑量體積參數指標的比較（±s）

放療計劃VMAT IMRT t值V20（%）97.85±0.41 98.89±1.57 1.732 V30（%）71.38±1.23 75.38±1.15 5.748 V40（%）38.29±0.98 42.03±1.53 6.692 V50（%）18.36±2.28 19.03±1.82 0.539 Dmean（Gy）38.82±1.72 42.56±2.21 5.275 P值0.100 0.001 0.001 0.596 0.001

2.2 俯臥位時宮頸癌患者VMAT 與IMRT 的膀胱劑量體積參數指標的比較

俯臥位時，宮頸癌患者VMAT 時膀胱V30、V40、V50及Dmean均低于IMRT，差異均有統計學意義（P﹤0.05）；宮頸癌患者VMAT 與IMRT 時膀胱V20比較，差異無統計學意義（P﹥0.05）。（表2）

表2 俯臥位時宮頸癌患者VMAT 與IMRT 的膀胱劑量體積參數指標的比較（±s）

表2 俯臥位時宮頸癌患者VMAT 與IMRT 的膀胱劑量體積參數指標的比較（±s）

放療計劃VMAT IMRT t值V20（%）97.25±0.26 97.98±1.42 1.459 V30（%）63.56±3.28 71.25±2.54 7.727 V40（%）31.71±2.06 38.35±1.87 5.883 V50（%）15.28±2.35 18.33±0.98 2.547 Dmean（Gy）35.69±2.16 39.94±1.43 2.894 P值0.160 0.001 0.001 0.020 0.009

2.3 VMAT 時宮頸癌患者仰臥位和俯臥位膀胱劑量體積參數指標的比較

VMAT 時，俯臥位宮頸癌患者的膀胱V30、V40、V50及Dmean均低于仰臥位，差異均有統計學意義（P﹤0.05）；俯臥位與仰臥位宮頸癌患者的膀胱V20比較，差異無統計學意義（P﹥0.05）。（表3）

表3 VMAT 時宮頸癌患者仰臥位和俯臥位膀胱劑量體積參數指標的比較（±s）

體位仰臥位俯臥位t值V20（%）97.85±0.41 97.25±0.26 1.971 V30（%）71.38±1.23 63.56±3.28 7.634 V40（%）38.29±0.98 31.71±2.06 6.536 V50（%）18.36±2.28 15.28±2.35 2.796 Dmean（Gy）38.82±1.72 35.69±2.16 3.923 P值0.064 0.001 0.001 0.010 0.001

2.4 IMRT 時宮頸癌患者仰臥位和俯臥位膀胱劑量體積參數指標的比較

IMRT 時，俯臥位宮頸癌患者的膀胱V30、V40及Dmean均明顯低于仰臥位，差異均有統計學意義（P﹤0.01）；俯臥位與仰臥位宮頸癌患者的膀胱V20、V50比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）。（表4）

表4 IMRT 時宮頸癌患者仰臥位和俯臥位膀胱劑量體積參數指標的比較（±s）

體位仰臥位俯臥位t值V20（%）98.89±1.57 97.98±1.42 1.721 V30（%）75.38±1.15 71.25±2.54 3.748 V40（%）42.03±1.53 38.35±1.87 6.548 V50（%）19.03±1.82 18.33±0.98 0.439 Dmean（Gy）42.56±2.21 39.94±1.43 2.994 P值0.100 0.001 0.001 0.665 0.007

3 討論

對于伴有復發轉移危險因素的宮頸癌術后患者，放療是最主要的治療方法[4]，其放療的靶區通常包括瘤床、陰道殘端和盆腔淋巴結引流區等[5]。宮頸癌術后靶區形狀多為復雜的凹形，靶區附近存在膀胱、直腸、小腸、股骨頭等多個危及器官[6-7]。目前采用的IMRT 技術可調整多個放射野的劑量分布，確保靶區的照射劑量，且盡可能地降低危及器官的劑量，提高腫瘤控制率[8]。VMAT 技術是將弧形治療與IMRT 有機結合起來，采用共面兩弧技術，通過優化機架旋轉角度、調整多葉光柵的形狀及放射線輸出劑量率，從而產生劑量更加均勻和高度適形的劑量分布曲線[9-10]。VMAT 不僅具有比調強放療優越的劑量學分布，同時還具有弧形治療快速的優點，是目前非常先進的一種放療技術。本研究結果顯示，無論是仰臥位還是俯臥位，宮頸癌患者VMAT 時膀胱V30、V40及Dmean均明顯低于IMRT，差異均有統計學意義（P﹤0.01），與國內外相關報道一致[11-13]。

對于宮頸癌放療患者，膀胱、小腸及直腸等危及器官的位置會隨著體位的變化而變化。為進一步降低危及器官照射劑量、減輕患者放療不良反應，目前國內外逐漸探索出不同的定位和治療方式，如膀胱灌注技術、排空直腸技術、圖像引導放療技術等[4,14-15]。目前多個共識指南推薦直腸癌患者行放療時應用俯臥位的治療方式，可以明顯減少患者放射性腸道損傷[16-17]，故也有學者將俯臥位技術應用于宮頸癌放療中。Gonzalez 等[18]研究指出，俯臥位盆腔放療患者小腸的總體受照射體積比仰臥位平均減少28%。患者采用俯臥位放療時，小腸、膀胱等危及器官在重力作用下自然下垂，而隨著膀胱容量的增加，腸道、膀胱與靶區的距離相應增加，從而盡可能地減少受照劑量和體積。本研究結果顯示，無論采用7 野IMRT 還是VMRT 放療技術，俯臥位宮頸癌患者的膀胱V30、V40及Dmean均明顯低于仰臥位，差異均有統計學意義（P﹤0.01）。袁芳等[19]研究顯示，采用俯臥位放療時，患者的膀胱最大劑量與仰臥位比較無明顯差異，但膀胱最小劑量、V10、V20、Dmean等比較，差異均有統計學意義（P﹤0.05）。與小腸和直腸相比，膀胱位置相對固定，且不同患者膀胱充盈程度不同，膀胱受照射體積差異較大。膀胱充盈越多，俯臥位下危及器官的保護就越好。若使用帶孔真空墊，使患者腹腔臟器盡可能地下垂于真空墊的孔洞內，患者膀胱的受照射劑量和放射性膀胱炎發生率均較仰臥位明顯降低[20]。有研究發現，隨著治療時間的推移，部分患者膀胱容量會逐漸減小，整個放療過程平均降幅為71%，平均每周減少46 ml，這可能與接受放療后膀胱功能減退有關[21]。因此，在患者定位時要讓患者適量憋尿充盈膀胱，且盡可能采用膀胱容量測定儀，在每次治療前監測患者的膀胱容量，進一步保證每次放療與定位時膀胱充盈程度基本一致。

綜上所述，宮頸癌術后患者補充放療時，采用俯臥位VMAT 可以最大限度地減少膀胱受照射劑量，但俯臥位患者治療的擺位誤差和治療重復性等還需要進一步研究。