公立醫院高質量發展下我國DRG績效管理困境的文獻分析

陳 陽 ，陳 俐 ，楊心玫

1成都市第三人民醫院醫院質量評價與病案管理部，四川成都，610031；2復旦大學公共衛生學院，上海，200032

國務院辦公廳于2021年發布《關于推動公立醫院高質量發展的意見》,提出以建立健全現代醫院管理制度為目標,強化體系創新、技術創新、模式創新、管理創新。在公立醫院發展的新階段,發展模式需要兼顧質量和效益[1],實現從規模擴張轉向內涵建設[2]。因此,如何提升醫院管理能力成為值得深入探討的重要課題。醫院管理能力的提升離不開科學的績效評價體系。疾病診斷相關分組(diagnosis related groups, DRG),是一種基于統計控制理論將住院患者進行分組管理的方式[3-5],其突出優勢是能夠對醫療服務領域的產出進行清晰界定與測量,因而被廣泛應用[6-7]。DRG在我國的本土化運用自2009年新醫改起得到了迅速發展[8],國家衛生健康部門積極推動DRG在醫院質量管理中的應用,圍繞DRG設置了多個評價指標[9]。國內對DRG績效管理展開了豐富探討和嘗試,提出DRG在提高醫療質量、減少資源消耗等方面具有積極作用[10],但實際運用過程仍然面臨諸多阻礙[11]。現有研究主要以構建評價指標進行評價的方式提出DRG在醫院績效管理運用中面臨的困境,致使發現的問題分散在各個環節、問題數量不夠豐富[8]。為了全面梳理DRG推行過程中遇到的問題和阻礙進而明確DRG的發展重點,本研究采用文獻內容分析法并借助衛生系統宏觀模型,梳理DRG績效管理問題清單,明確DRG全面推開需關注的方向和重點,為完善公立醫院績效考核體系及推動公立醫院高質量發展提供思路。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

1.1.1 文獻檢索策略。系統收集我國醫療機構DRG績效管理實踐的研究文獻。為保證資料的全面性,以中國知網、萬方、Web of Science這3個中、英文數據庫為文獻來源;為保證資料的有效性,進一步限定文獻來源為核心數據庫。采取主題詞檢索的方式,以“DRG”和“績效管理”為主題詞,檢索式為SU=(“DRG”+“疾病診斷相關分組”+“疾病相關分組”+“診斷相關分組”+“病例組合”)AND SU=(“績效管理”+“績效評價”+“績效考核”),文獻發表時間限定為2009年1月1日-2022年12月31日,共檢索得到文獻1012篇。

1.1.2 文獻納入與剔除標準。文獻納入標準:研究主題為醫院DRG績效管理;實施地點為我國范圍內;資料類型包括期刊、學位論文等。文獻剔除標準:與研究主題不相符的文獻,如臨床治療方式等;非學術型文獻,包括團隊介紹、征稿啟事、新聞、書信、評論、科普信息、會議簡報等;研究范圍為我國之外其他國家和地區的;無法獲得全文的文獻資料。

1.1.3 文獻信息提取。檢索并剔除不符合納入標準的文獻,形成評閱文獻集。將評閱文獻集中的文獻資料依次進行編碼,并使用自行設計的摘錄表格對研究涉及的關鍵字段信息進行提取。

摘錄表包括:文獻基本信息,例如資料類型(期刊、學位論文等)、文獻標題、第一作者姓名、第一作者單位、單位類型、單位級別、關鍵詞、摘要、發表年份、數據調查年份、研究區域范圍;問題摘錄,例如論述問題的原始描述、問題提出的規范程度(僅提及、定性描述、定性定量相結合等)。

首先,依次評閱文獻資料,并逐一對資料的基本信息進行填寫;其次,對文獻進行全文閱讀分析,記錄我國DRG績效管理中存在問題的原始描述,并根據提出問題的方式判斷其規范程度;再次,對問題的原始描述進行總結和統一,得到規范化的問題描述,形成DRG績效管理問題摘錄信息庫;最后,對問題摘錄信息進行合并與歸納,準確描述每一類問題,確定問題數量,形成問題清單。

1.1.4 質量控制。文獻納入過程:由雙人獨立依據文獻納入排除標準整理文獻資料庫,比對文獻資料庫并對不一致的結果進行討論。文獻摘錄過程:采取雙人雙摘錄的方式對文獻資料庫中文獻的摘錄字段進行摘錄,對不一致的摘錄內容進行討論;由負責人對摘錄結果進行不定期抽查,審核評閱質量,并及時反饋和整理修正結果;文獻全部評閱結束后,采取集體討論的方式精煉問題的原始描述,統一對問題的表述方式,整理提取出的問題。

1.2 研究方法

1.2.1 趨勢外推統計模型。趨勢外推法是在遵循事物發展的漸進性和規律性基礎上統計并揭示事物發展趨勢的統計方法[12],該方法能夠通過定量的方式估計變量發展的功能特性。較為常用的趨勢外推統計模型包括多項式曲線趨勢預測模型、對數曲線預測模型、指數曲線預測模型等[13]。借助該方法,研究繪制文獻資料累計發布數量的發展曲線,根據曲線特征尋找合適的模型,進而對文獻資料累計發布數量進行擬合預測。

1.2.2 問題邊界分析。邊界分析法是一種在文本分析中常用的方法,當閱覽的文獻數量增加而得到的問題不再增加時則得到問題的邊界,也即為問題邊界界定[14]。研究運用邊界分析法判斷研究收集的我國DRG績效管理問題窮盡與否,分析提取問題的飽和程度。即以閱覽文獻資料數量為橫坐標,閱覽文獻資料后所對應的累積問題數量為縱坐標,形成摘錄問題的飽和曲線。

1.2.3 衛生系統宏觀模型。衛生系統宏觀模型運用系統分析思維將衛生系統的運作規律進行邏輯化描述,通過箭頭指向反映各因素間的關系(圖1)[15]。其核心思想是衛生系統的運行可以通過一系列內部子模和外部子模進行表達,子模間維持著一定的動態平衡。本研究運用衛生系統宏觀模型,對提取到的各類問題進行歸納與分類,借助子模間的作用方向,理順各類問題間的邏輯關系。

圖1 衛生系統宏觀模型

1.3 統計學方法

運用Excel 2016建立文獻關鍵信息數據庫,對關鍵信息字段進行提取,通過SPSS 21.0擬合文獻數量的指數曲線,整理文獻邊界分析相關數據,繪制問題飽和曲線。

2 結果

2.1 文獻基本特征

根據檢索標準共得到1012篇文獻,剔除重復后有754篇研究文獻,根據納入剔除標準篩選后共584篇納入評閱文獻集。梳理文獻發現,2009-2021年與我國DRG績效考核相關的研究文獻逐年增多(研究開始于2022年第2季度,因此檢索到的2022年文獻數量僅為當年的部分數據),2009年納入評閱文獻集的只有1篇,2016年之后相關研究數量大幅上漲,2021年有146篇,2022年上半年有81篇。見圖2。

圖2 文獻資料發布年份分布情況

研究文獻累計量的年份分布趨勢呈指數分布,因此借助指數函數擬合文獻資料累計數量的年份分布曲線。因2022年文獻資料數量非全年發表數量,因此使用2009-2021年文獻資料累計發布數量進行擬合預測,擬合曲線與實際文獻資料累計發布數量展示如圖3所示。經函數擬合得,文獻累計數量可表示為Y = 1.3646e0.4711X,其中X表示自2009年起的第x個年份,Y表示第x年與我國DRG績效考核相關的研究文獻的累計發布數量。擬合優度R2=0.9785,表明該擬合曲線與實際累計發布數量曲線的吻合程度較高,能夠較為準確的表達和預測研究文獻數量。

圖3 文獻資料累計發布數量及擬合曲線

2.2 問題邊界分析結果

對評閱文獻集中的文獻資料逐一摘錄并總結后共整理出我國DRG績效管理現存的29類問題。對這29類問題展開文獻邊界分析,并繪制我國DRG績效管理現存問題的飽和曲線(圖4)。閱覽的文獻數量不斷增加時,提取出的問題累計數量也逐漸上升,并表現出先急速后平穩的趨勢,尤其閱覽文獻數量低于107篇時問題累計數量增長較快,已提取得到27類問題。隨后,問題曲線的增長趨勢逐漸放緩,當閱覽的文獻資料數量達到278篇時問題累計數量不再增多,此時提取的問題數量共29個。通過對584篇文獻資料進行閱覽和摘錄,研究共獲取到29類問題且問題類別和數量趨于飽和。

圖4 我國DRG績效管理現存問題的飽和曲線

2.3 問題清單

根據問題出現頻次由高到低對問題類型進行編碼,結果如表1所示。由梳理可知,學者們提及頻率最高的問題為ISSUE-01,即“信息化水平不足”,占所有問題提及頻次的11.07%;提及頻率次之的為ISSUE-02,即“DRG的適用范圍存在局限性”, 占所有問題提及頻次的10.07%;584篇文獻資料中提及頻率為20次及以上的問題有7類;提及頻率在10次至20次之間的問題有4類;提及頻率在10次以下的問題有18類;提及頻率僅1次的問題最多,共有7類。

表1 我國DRG績效管理現存問題清單

借助衛生系統宏觀模型中“子模”的含義,對29類問題依據所表達的內涵進行分類,并進一步歸入子模中。屬于“技術”和“管制失靈”層面的問題分別有6個;屬于“管理機制”的問題有8個;屬于“信息”“組織”和“政策保障”層面的問題均有2個;屬于“協調”“人員”和“服務”層面的問題各有1個。進一步將問題分類劃分到所歸屬的子模,發現我國DRG績效考核現存的問題存在于衛生系統宏觀模型的外部環境、結構子模、過程子模和結果子模。

2.4 問題系統

根據歸類結果,將29類問題按照衛生系統宏觀模型所提示的思路進行梳理,按照“外環境-結構-過程-結果”的思路繪制我國DRG績效管理的問題系統,結果如圖5所示。衛生系統宏觀模型提示:首先,外部子模和內部子模之間存在相互作用關系,內部子模運行會對外部環境產生影響,同時外部環境對內部子模的運作情況作出反饋,因此位于外部環境的“政策制定不統一與不夠完善”和“配套政策支持力度不足”會與其他問題發生相互作用;其次,結構子模會直接對過程子模產生影響,即位于結構子模的問題會作用于位于過程子模的問題(醫院服務能力有較大的提升空間);再次,過程子模的運行直接影響結果子模的發展,也就是說“醫院服務能力有較大的提升空間”的改善或惡化將會相應使得“醫療質量下降”“醫療風險提高”等問題緩解或加劇。

圖5 我國DRG績效管理的問題系統

3 討論

3.1 我國對DRG的研究和探索有待加強

系統檢索發現,近年來圍繞我國DRG實踐展開的研究數量呈現快速增長的態勢,從文獻資料發布年份的分布情況可看出,自2016年起文獻數量大幅上升,2019年出現文獻累計篇數曲線的拐點。文獻發布數量的增長趨勢與我國DRG相關工作的推進進程相吻合:2009年《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》開啟了我國新一輪醫改的帷幕,公立醫院績效考核改革作為推動醫改的戰略手段必然需要向科學化、合理化、精細化方向發展,后續發布的《關于推動公立醫院高質量發展的意見》等系列文件為將DRG運用至績效管理建立了有力的政策環境,在此期間對基于DRG的績效考核嘗試逐步展開,但總體數量較少;2015年國家層面成立了DRG質量控制中心,2019年國家公布了DRG改革試點城市名單,我國對DRG的推廣進入模擬運行階段,DRG也逐步成為我國熱點研究領域,學界相關研究迅速增多,尤其借助DRG在醫院質量控制方面的研究得到持續豐富。

然而,我國自20世紀80年代才開啟對DRG的研究[16],研究文獻數量與其他國家尤其是美國還有較大差距,從一定程度體現出國際對DRG的運用已較為成熟[17],在國際影響力方面我國尚存在不小的提升空間[18]。國際經驗表明基于DRG的績效評價體系能夠在打破醫療機構逐利機制的同時促進醫院核心競爭力[19],我國實踐也證明通過DRG展開的質量評價增強了績效考核體系的科學性[20],以DRG為基礎的績效考核是當前建立現代化醫院管理、推動醫療機構高質量發展的必然趨勢[10]。我國DRG實踐尚處起步階段,推行策略還有待進一步探索和完善,今后還需要整合政府、醫療機構和研究機構等相關部門的科研力量,充分發揮各方優勢,增強我國在DRG研究領域的研究能力。同時,要尊重我國不同地區的發展特色,深入探索具有地方代表性的研究方向和內容,拓寬DRG研究范圍。

3.2 問題集中于結構層且是問題系統的焦點

衛生系統宏觀模型提示,如果結構層面能夠充分發揮作用,將提升功能服務水平,實現以保障公眾健康與健康公平為導向的服務全覆蓋,促使系統結果的改善。通過將29類問題進行歸類發現,位于結構層面的問題數量最多,其中涉及的資源、組織和管理相關問題是DRG實施基礎建設不良的體現,將會直接影響DRG實施過程中相關行為的實現程度。

管理子模顯示DRG績效評價工作缺乏相應的監管措施。一方面,醫院內部缺乏有效的監管機制,相關的關注度和投入較少,但DRG的推進迫使醫院持續加強監督考核,因此完善醫院內部的監管制度是必然要求;另一方面,衛生行政部門的監管力度不足,定期審查機制較為薄弱,今后可以通過定期抽查績效考核結果的方式,對轄區內醫療機構實際運行情況排名與績效考核結果排名進行對比,反饋和整改存在的問題。若出現監督不到位與責任追究不力等問題,將直接導致公共服務質量低下[21]。因此,缺乏相應的監管措施是必須解決的管理問題,需要從內部和外部同時入手,完善監督管理體系。

組織子模顯示DRG實施過程缺乏協同機制。DRG績效管理模式在醫院的推行涉及多個行政科室,工作范圍廣,任務強度大。例如DRG信息源數據采集涵蓋包括患者住院登記、所屬臨床科室、病案管理、信息等在內的多個部門[22]。因此需要健全組織結構,并建立多部門協同機制。應首先建立覆蓋決策層、管理層、執行層的多維組織體系,再以各自的職責范圍為依據建立溝通機制,指導多個部門相互協作、相互配合,提高體系的運行效率。

資源子模顯示專業技術人才缺乏,素質水平不一。多項研究指出病案編碼人員及統計人員的業務水平參差不齊、專業性素養不高,人力資源數量和質量難以滿足現有需求,引起數據缺失、質量差等問題,妨礙了DRG績效管理的準確性[22-24]。醫院管理相關部門應加強對病案編碼員、質控員及臨床醫師的培養與繼續教育,穩定人才隊伍的同時注重強化他們的業務能力建設[25]。此外,考慮到現階段編碼員普遍處于超負荷工作狀態,進一步要求提高病案編碼的質量較為困難,可以通過引進智能化輔助編碼系統的方式緩解人員數量不足和質量較低的問題。

3.3 信息化建設需進一步加強

結果顯示我國DRG績效評價實踐中處于結構層的問題數量最多,其中被廣泛提及的問題是ISSUE-01,即“信息化水平不足”(提及頻率占比為11.07%)。 為了盡可能避免在績效管理時策略性行為帶來的偏差,利用DRG進行醫院績效評價時需要對病案首頁信息和病例信息建立常規化收集模式[26],不僅需要實現互聯共通功能,更需要具備監測DRG數據、自動統計分析、自動生成關鍵數據等技術,這為現階段醫院信息化建設帶來了沖擊[27]。近年來信息技術水平不斷提升,但醫院數據現代化、精細化的高要求使得醫院管理者越發感受到信息系統建設的緊迫性,加強信息化建設的主動性不斷增強。因此,當前迫切需要加快信息化建設的速度。

多部DRG相關的政策文件強調試點地區和醫療機構應該按照相關要求建設并完善信息系統,可見政策決策者也認可加速信息技術建設對DRG實施的重要意義。因此,為了保證DRG本土化的順利進行,亟需加快DRG信息平臺建設速度:第一,醫院信息化建設項目多集中于臨床科室,今后需進一步升級醫院管理系統,如持續完善電子病歷系統的功能,逐步涵蓋手術分級管理、電子會診管理等[28];第二,加強信息質控體系建設,將碎片化的數據信息統一管理,形成風險評估、提醒修正和效果反饋的系統機制,提高數據的準確性和評價結果的有效性[29];第三,加強數據接口的開發和傳送,增強部門間系統銜接能力,使信息在醫院內部的集成和與醫保系統的交互更加順暢[30]。

3.4 DRG績效考核尚未有效發揮“指揮棒”功能

研究梳理出6個位于系統結果層面的問題,表明在實踐過程中存在系統運行不良的風險。績效考核是提升醫院運行效率和醫療質量的重要手段,但我國目前公立醫院績效考核的關注點更多聚焦于控制醫療成本[31],這可能會導致醫療質量下降和醫療技術應用受阻[32]。一方面,當醫生面臨過度的控制住院費用壓力時存在道德選擇的風險,進而可能出現必要診療項目減少、耗材不合理減少、新技術應用減少等行為,使得醫療質量降低和醫療風險上升[33];另一方面,部分地區異地就醫患者尚未納入DRG支付,在三甲醫院尤其是外地患者、自費患者占比較高的醫療機構中,會存在誤導醫生區別對待醫保和自費患者診療的風險[34]。因此,應當正視DRG在公立醫院績效考核中的作用,在推行過程中及時總結發現的問題并進行糾偏,根據實際情況適時做出策略調整,避免DRG的本土化推廣出現“水土不服”。另外,應鼓勵多部門、多組織、多角色共同參與DRG的實施工作,調動各利益相關者的積極性,促進DRG系統的持續優化,助推公立醫院高質量發展。