武漢市某醫(yī)院患者對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的選擇偏好研究

李程洪，陳景潤(rùn)，向 晨，張治國(guó)，3，劉紅海，肖 黎

1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院門診辦公室，湖北武漢，430030； 2華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，湖北武漢，430030； 3湖北省衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估研究中心，湖北武漢，430030； 4華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院病案科，湖北武漢，430030

互聯(lián)網(wǎng)線上問(wèn)診可以有效緩解我國(guó)醫(yī)療資源分布不均的供需矛盾,促進(jìn)醫(yī)療資源的合理分配,改善“看病貴”的就醫(yī)現(xiàn)狀[1]。新冠疫情的暴發(fā)進(jìn)一步促進(jìn)了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的發(fā)展,患者在復(fù)診時(shí)會(huì)更傾向于選擇互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院[2]。2020年8月,武漢市衛(wèi)生健康委發(fā)布《關(guān)于切實(shí)做好信息化支撐常態(tài)化疫情防控信息化項(xiàng)目建設(shè)的通知》,要求疫情期間推廣線上醫(yī)療服務(wù),推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展。因此,武漢市諸多醫(yī)院迅速開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)。但是,武漢市的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院還處于起步階段,仍面臨著諸多問(wèn)題。如患者對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院不了解、不信任;相對(duì)于無(wú)法醫(yī)保支付的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院,患者更傾向于線下就診等。亟待從需求端角度出發(fā),了解患者對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的選擇偏好。

通過(guò)文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn),國(guó)外學(xué)者對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的研究相對(duì)較少,大多是關(guān)于遠(yuǎn)程醫(yī)療的研究[3-4]。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的研究,大多是從政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)角度探究互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的發(fā)展現(xiàn)狀、未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)等,少有從患者角度開(kāi)展的相關(guān)研究[5-6]。基于此,本研究從需方角度出發(fā),通過(guò)離散選擇試驗(yàn)分析武漢市某醫(yī)院患者選擇互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的偏好,為我國(guó)進(jìn)一步明確患者需求、更好地開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)提供參考和借鑒。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究以武漢市某醫(yī)院的就診患者及家屬為研究對(duì)象。該醫(yī)院是一家大型三甲醫(yī)院,其患者群體主要為武漢市居民。2017年3月,經(jīng)湖北省衛(wèi)生健康委批準(zhǔn),醫(yī)院掛牌了“湖北省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”,為湖北省首家。因此選取該醫(yī)院患者及家屬為研究對(duì)象具有較好的代表性。考慮到年齡較大的個(gè)體往往無(wú)法準(zhǔn)確理解離散選擇試驗(yàn)問(wèn)卷,同時(shí)目前使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的主體大多為中青年,因此本研究將調(diào)查對(duì)象限定為18歲以上、45歲以下的患者。課題組于2022年1月在武漢某醫(yī)院開(kāi)展問(wèn)卷調(diào)查,現(xiàn)場(chǎng)在門診大樓,采用方便抽樣的方式選擇正在掛號(hào)與候診的患者及家屬,共發(fā)放問(wèn)卷405份,根據(jù)DCE問(wèn)卷中的控制問(wèn)題判斷問(wèn)卷有效性,回收有效問(wèn)卷325份,問(wèn)卷有效率80.25%。

1.2 研究方法

1.2.1 KANO模型。KANO模型由日本的Kano教授于1984年首次公開(kāi)提出,廣泛應(yīng)用于顧客需求確認(rèn)和滿意度提升的關(guān)鍵因素研究中[7]。采用文獻(xiàn)回顧法與專家咨詢法初步提煉出10個(gè)與本研究相關(guān)的影響患者選擇互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的屬性,包括醫(yī)院等級(jí)(互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院依托的實(shí)體醫(yī)院等級(jí))、問(wèn)診后醫(yī)生首次響應(yīng)時(shí)間、醫(yī)生的平均好評(píng)率、頁(yè)面操作難易程度、問(wèn)診價(jià)格、是否推送健康教育知識(shí)、信息安全、是否支持人工服務(wù)、是否支持醫(yī)保支付以及是否支持藥品配送[8-15]。KANO 模型可以根據(jù)患者對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的需求對(duì)有關(guān)屬性的重要性進(jìn)行排序,從而選擇出離散選擇試驗(yàn)的重要屬性。根據(jù)KANO模型相關(guān)理論,與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院相關(guān)的屬性可分為5類,分別為:必備屬性(必須滿足的需求,當(dāng)不提供此需求,患者滿意度會(huì)大幅降低)、期望屬性(提供此需求,患者滿意度會(huì)提升;當(dāng)不提供此需求,患者滿意度會(huì)降低)、魅力屬性(不提供此需求,患者滿意度不會(huì)降低;提供此需求,患者滿意度會(huì)有很大提升)、無(wú)差異屬性(不在意的需求,對(duì)患者滿意度毫無(wú)影響)、反向?qū)傩?沒(méi)有此需求,提供后患者滿意度反而下降)[16]。根據(jù)屬性的正向和反向選擇向受訪者提問(wèn),設(shè)計(jì)5級(jí)量表,編寫問(wèn)卷,如表1;采取線上線下結(jié)合的方式,抽取年齡18歲以上受訪者填寫KANO模型問(wèn)卷,將受訪者的正反向問(wèn)題答案按照表2匯總;然后,根據(jù)匯總結(jié)果判斷各屬性的歸屬,同時(shí)計(jì)算相關(guān)屬性的Better-worse系數(shù),根據(jù)系數(shù)大小進(jìn)行優(yōu)先排序,篩選出最終屬性。

表2 KANO模型需求分析評(píng)估

1.2.2 離散選擇試驗(yàn)。離散選擇試驗(yàn)(discrete choice experiment,DCE)假定受訪者在面臨一系列的選擇時(shí)會(huì)根據(jù)自身情況、個(gè)人喜好、主觀認(rèn)知等因素進(jìn)行理性分析,按照效用最大化準(zhǔn)則(utility maximization rule)進(jìn)行抉擇,主要應(yīng)用于對(duì)偏好的探索[17]。DCE最大的優(yōu)點(diǎn)在于對(duì)樣本量要求不高。由于每份DCE問(wèn)卷包含了多個(gè)DCE問(wèn)題,DCE問(wèn)卷的信息量往往較高。關(guān)于樣本量的確定,很多學(xué)者也提出了各自的觀點(diǎn)。Johnson和Orme最早提出了拇指法則:N>500c/(t×a)。其中,c代表任意屬性中最大的水平數(shù),t表示問(wèn)卷中DCE問(wèn)題的數(shù)量,a代表DCE問(wèn)題中包含的選項(xiàng)個(gè)數(shù)[18]。根據(jù)該公式,本研究的樣本量大于63即可滿足數(shù)據(jù)分析需要。同時(shí),國(guó)際藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)與結(jié)果研究協(xié)會(huì)發(fā)表的一篇文獻(xiàn)指出,當(dāng)樣本量低于150時(shí),DCE模型的精度隨著樣本量的增加快速增高,當(dāng)樣本量超過(guò)300時(shí),DCE模型的精度改善變得平緩[19]。本研究通過(guò)KANO模型確定了DCE的最終屬性及水平,見(jiàn)表3。然后通過(guò)DCE研究武漢市某醫(yī)院患者對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的選擇偏好。

表3 DCE試驗(yàn)各屬性及水平描述

1.2.3質(zhì)量控制。采用Ngene 1.1軟件實(shí)現(xiàn)本試驗(yàn)的設(shè)計(jì),最終形成16個(gè)DCE問(wèn)題,兩個(gè)版本問(wèn)卷,每個(gè)版本問(wèn)卷包含8個(gè)DCE問(wèn)題。于2021年11月在武漢市硚口區(qū)選取20個(gè)患者參與預(yù)調(diào)查,以了解受訪者完成問(wèn)卷所需的大致時(shí)間及可能會(huì)出現(xiàn)的問(wèn)題。預(yù)調(diào)查后對(duì)調(diào)查方案進(jìn)行完善,保證受訪者對(duì)問(wèn)卷的理解不會(huì)出現(xiàn)偏差,同時(shí)對(duì)DCE問(wèn)題的數(shù)量進(jìn)行調(diào)整,控制每個(gè)受訪者完成問(wèn)卷的時(shí)間在20-30分鐘左右。為識(shí)別受訪者是否正確理解DCE問(wèn)題,每個(gè)版本的DCE問(wèn)卷增加一個(gè)控制問(wèn)題選擇集,該選擇集下的兩個(gè)選項(xiàng)“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院A”和“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院B”中,“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院A”中的每一屬性的水平均優(yōu)于“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院B”。見(jiàn)表4。若受訪者在較短時(shí)間內(nèi)選擇了該選項(xiàng),則證明受訪者能夠正確理解DCE問(wèn)題且認(rèn)真填寫了該問(wèn)卷。為提高問(wèn)卷效率,本研究未設(shè)置退出機(jī)制(opt-out choice)。

表4 DCE問(wèn)卷中的控制問(wèn)題

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用EpiData 3.2 建庫(kù)并錄入數(shù)據(jù),通過(guò)SPSS 25.0軟件對(duì)調(diào)查對(duì)象的基本情況進(jìn)行描述性分析,利用Stata 16.0混合Logit模型對(duì)離散選擇數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 KANO模型的調(diào)查結(jié)果

通過(guò)KANO模型確定應(yīng)納入DCE的屬性,從而制定最終的DCE問(wèn)卷。KANO模型的調(diào)查采取實(shí)地調(diào)查與網(wǎng)絡(luò)調(diào)查結(jié)合的方式,向武漢某醫(yī)院的就診者發(fā)放54份問(wèn)卷。剔除無(wú)效問(wèn)卷后,最終得到48份有效問(wèn)卷。根據(jù)KANO 模型的評(píng)估表,匯總患者對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院相關(guān)屬性的需求情況,見(jiàn)表5,根據(jù)調(diào)查結(jié)果計(jì)算出Better+∣Worse∣系數(shù)。其中,Better=(A+O)/(A+O+M+I),Worse=-1×(O+M)/(A+O+M+I)。系數(shù)值最大的7個(gè)屬性見(jiàn)表6。

表5 屬性需求排列匯總

表6 Better-worse系數(shù)

2.2 調(diào)查對(duì)象基本情況

325份DCE有效問(wèn)卷中,男性占比48.00%,女性占比52.00%,男女比例均衡;武漢市常住患者(居住時(shí)間超過(guò)6個(gè)月)占比80.00%;學(xué)歷在大專及以上的有273人(84.00%);96.69%的人參加了醫(yī)療保險(xiǎn)。有151人有過(guò)直接或間接聯(lián)網(wǎng)在線問(wèn)診經(jīng)歷;對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的了解途徑,有221人(68.00%)是通過(guò)官網(wǎng)或官方微信公眾號(hào),有112人(34.46%)是通過(guò)線下實(shí)體醫(yī)院或朋友推薦,有56人還未聽(tīng)說(shuō)過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。

2.3 患者對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的選擇偏好分析

根據(jù)混合logit回歸模型結(jié)果可知,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院相關(guān)的7個(gè)屬性均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),各屬性系數(shù)符號(hào)均為正,符合預(yù)期,見(jiàn)表7。

表7 Mixed Logit模型估計(jì)結(jié)果(總體)

通過(guò)回歸系數(shù)的絕對(duì)值可知,醫(yī)保報(bào)銷和醫(yī)院等級(jí)是受訪者最關(guān)心的兩個(gè)屬性。在其他條件相同的情況下,武漢市患者更傾向于選擇支持醫(yī)院等級(jí)為三甲醫(yī)院(β=0.4659,P<0.01)和醫(yī)保報(bào)銷(β=0.4658,P<0.01)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院;藥品配送是關(guān)注度最低的屬性(β=0.0982,P<0.05)。

3 討論

3.1 醫(yī)院等級(jí)與醫(yī)保報(bào)銷顯著影響患者對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的選擇

醫(yī)院等級(jí)對(duì)樣本醫(yī)院患者選擇互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的影響最大。在中國(guó)現(xiàn)有的衛(wèi)生服務(wù)體系下,三甲醫(yī)院是國(guó)內(nèi)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的最高一級(jí)。在普通患者的認(rèn)知中,三甲醫(yī)院意味著更高的醫(yī)療水平、更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)、更小的誤診率。而依托于三甲醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院,功能建設(shè)得往往更加完善,服務(wù)涵蓋更廣,能夠給予患者更好的就醫(yī)體驗(yàn),滿足患者對(duì)醫(yī)療知識(shí)、看病問(wèn)診的需求。馬弘新、黃秀清的研究也表明在線問(wèn)診中存在等級(jí)歧視,醫(yī)生所在醫(yī)院等級(jí)越高,醫(yī)生問(wèn)診量越大[20]。這也給武漢市互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的發(fā)展熱潮提出了警示。考慮到樣本醫(yī)院患者對(duì)于醫(yī)院等級(jí)格外看重,可以考慮集中資源發(fā)展以三甲醫(yī)院為依托的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院,三甲以下的醫(yī)院則需要選擇合適的線上問(wèn)診方式,如聚焦于某一功能或某一服務(wù),以減少人力物力資源的浪費(fèi)。

醫(yī)保報(bào)銷同樣顯著影響樣本醫(yī)院患者選擇互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。我國(guó)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)一直在不斷增長(zhǎng),患者醫(yī)療成本壓力日益增大。調(diào)研時(shí)發(fā)現(xiàn),部分受訪者以能否醫(yī)保報(bào)銷作為選擇互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的唯一條件,他們認(rèn)為在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院?jiǎn)栐\的疾病,一般為慢性疾病,因此,只要互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可以報(bào)銷即可。將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保支付能促進(jìn)線上醫(yī)療服務(wù)的開(kāi)展,推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)模式從“以醫(yī)生為主導(dǎo)”向“以患者為中心”轉(zhuǎn)變[21]。國(guó)家也出臺(tái)了相關(guān)政策鼓勵(lì)各地將“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保支付。如2019年8月30日,國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布了《關(guān)于完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付政策的指導(dǎo)意見(jiàn)》,明確提出符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù),按照線上線下公平原則配套醫(yī)保支付政策。根據(jù)長(zhǎng)江日?qǐng)?bào)等主流媒體的公開(kāi)報(bào)道,華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院、武漢大學(xué)人民醫(yī)院和武漢市中心醫(yī)院等武漢市部分互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療已納入醫(yī)保支付。但將近一半互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院無(wú)法線上醫(yī)保報(bào)銷,或報(bào)銷流程繁瑣,這無(wú)疑降低了患者的使用意向,限制了公眾的主動(dòng)參與度。因此武漢市各醫(yī)院在開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院時(shí)需要及時(shí)增加線上醫(yī)保報(bào)銷功能,簡(jiǎn)化報(bào)銷流程,以提升患者的使用意向。

3.2 醫(yī)生平均好評(píng)率、人工服務(wù)情況對(duì)患者選擇互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院有一定影響

排在第3位的影響因素是醫(yī)生的平均好評(píng)率。醫(yī)生的平均好評(píng)率也會(huì)直接影響患者對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的選擇。通常評(píng)分越高的醫(yī)生,選擇率越高,但是在線評(píng)分并不能完全客觀反映醫(yī)生的水平。因此互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院有必要建立合理的評(píng)價(jià)體系,從多方面對(duì)醫(yī)生進(jìn)行評(píng)價(jià),真實(shí)客觀地反映醫(yī)生的整體服務(wù),以便對(duì)后來(lái)患者提供更加精準(zhǔn)的幫助[22]。患者在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院?jiǎn)栐\后,醫(yī)生首次回復(fù)時(shí)間很短,甚至“秒回”,但卻是無(wú)效回答,此后與患者之間再無(wú)任何溝通,可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院與患者之間的矛盾。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院不能盲目地規(guī)定醫(yī)生首次響應(yīng)時(shí)間或接診數(shù)量,更加需要注重問(wèn)診質(zhì)量,做到真正解決患者的問(wèn)題。因此互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院要設(shè)置合理的評(píng)價(jià)體系,從職稱、有效接待次數(shù)、患者評(píng)價(jià)、24小時(shí)內(nèi)回復(fù)次數(shù)及時(shí)間等多方位進(jìn)行評(píng)分。

排在第4位的影響因素是人工服務(wù),說(shuō)明患者在使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院時(shí),遇到過(guò)各種問(wèn)題,希望有專業(yè)的人員解決問(wèn)題。本研究過(guò)程中,在武漢市的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院中,人工服務(wù)功能不完善,有些醫(yī)院人工客服電話常處于無(wú)法接通或占線狀態(tài);一些互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院人工客服對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院了解程度不足,無(wú)法專業(yè)解答患者在問(wèn)診過(guò)程中遇到的問(wèn)題。部分醫(yī)院甚至沒(méi)有人工服務(wù)渠道。考慮到患者的需求,且對(duì)患者選擇偏好影響較大,應(yīng)該配備受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的人員進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院人工服務(wù)。

3.3 問(wèn)診后醫(yī)生響應(yīng)時(shí)間、頁(yè)面操作流程與藥品配送情況對(duì)患者選擇互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的影響較小

問(wèn)診后醫(yī)生首次響應(yīng)時(shí)間對(duì)患者選擇偏好影響相對(duì)較低。這可能是因?yàn)榛颊哌x擇到互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院?jiǎn)栐\的疾病都是一些常見(jiàn)病、慢性病,不需要醫(yī)生緊急回復(fù),只要能夠解決患者的問(wèn)題即可。但根據(jù)王夢(mèng)浛等人的研究,感知互動(dòng)正向顯著影響患者對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的使用意愿,其中就包括響應(yīng)時(shí)間[9]。因此,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)的同時(shí),仍要盡可能縮短問(wèn)診后醫(yī)生響應(yīng)時(shí)間,以增進(jìn)患者與平臺(tái)的黏性。

頁(yè)面操作流程對(duì)于患者選擇偏好的影響明顯弱于其他因素,考慮到在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院?jiǎn)栐\的患者大多是能夠無(wú)障礙使用智能手機(jī)的患者,這些患者如若遇到操作頁(yè)面復(fù)雜時(shí),一般自行探索即可解決問(wèn)題。然而,韓揚(yáng)陽(yáng)等人在對(duì)患者不愿意使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的影響因素進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn),互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院軟件操作流程繁瑣會(huì)明顯影響患者使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院[11]。因此,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)的建設(shè)應(yīng)當(dāng)充分考慮患者的就診體驗(yàn)。