社會資本對成都市城市老年人家庭醫生簽約服務簽約情況的影響

劉 慧，葉雨果，林春瀅，楊 練，夏小倩，楊詩凡，郭 璐

1四川省老齡健康發展中心，四川成都，610094；2英國倫敦衛生與熱帶醫學院公共衛生、環境與社會系，英國倫敦，WC1E 7HT；3中國醫學科學院，北京協和醫學院，國家心血管病中心，阜外醫院，心血管疾病國家重點實驗室，國家心血管疾病臨床醫學研究中心，北京，100032；4成都中醫藥大學公共衛生學院，四川成都，610075

我國老齡化形勢嚴峻,老年人具有慢性病患病率高、多病共患現象普遍等特點[1],如何針對老年人開展積極有效的疾病管理工作已成為我國公共衛生領域的研究熱點[2]。家庭醫生簽約服務能對老年人生活質量的提高、慢性病發病進程的延緩發揮積極作用[3],開展這項服務已經成為促進我國老年人健康的重要工作[4]。2009年《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》提出,盡快實現基層醫療衛生機構都有合格的全科醫生。2016年國務院醫改辦等部門聯合發布《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》,各省份針對推進家庭醫生簽約服務進行了探索和嘗試,家庭醫生簽約服務是以全科醫生為核心的服務團隊通過簽約的方式,為家庭和個人提供基本醫療服務和基本公共衛生服務。家庭醫生簽約服務是落實醫改政策的體現,是基層服務模式的轉變。

然而,現階段我國老年人家庭醫生簽約服務處于瓶頸期,簽約率低、簽約服務范圍窄等現狀為推廣老年人家庭醫生簽約服務帶來挑戰[5]。為解決在老年人群中推廣家庭醫生簽約服務所面臨的難題,國內已有學者積極探索影響老年人選擇家庭醫生簽約服務的因素,但相關研究不多。從家庭醫生簽約服務的受益者老年人的角度出發構建的多因素模型,多側重于研究服務類型、醫生聲譽和受信任度、支付方式和成本帶來的影響。孫寅等人發現醫保類型、感知基層衛生服務的關懷性和便利性以及慢性病類型是昆明市老年慢性病患者簽約家庭醫生簽約服務簽約情況的影響因素[6];Wang等人發現農村老人偏好口碑較好、年合同成本較低、基礎服務加慢病服務和家訪的家庭養老服務[7]。

從社會網絡中獲取的社會資本,正是對社會網絡、社會關系、社會結構進行概括總結的理論體系。社會資本是一種由社會網絡或群體的成員所擁有的資本形式,是一種實際的或潛在的資源集合[8]。社會資本是建立在彼此信任、互惠期待基礎上的關系網絡,外延包括個體層次和社會層次,即個人所擁有的關系網絡和通過這些關系獲得社會資源的能力,包括與他人之間的信任關系和資源利用等[9]。社會資本涉及社會參與、社會支持、社會信任、合作互惠等內容,能夠改善人際關系、鼓勵社區交往,同時也能營造出一種特定的文化氛圍和制度環境,引導個體參與、合作與信任[10],而家庭醫生簽約服務屬于基本公共衛生服務之一,具有“基于社區、服務群眾、多層交錯”的社會關系網絡潛在特征。

過往基于社會資本視角的研究因素多為老年人經濟收入與文化程度[11],鮮有針對社會網絡、人際關系、文化氛圍的探討。老年人是家庭醫生簽約服務受益方,也是社會網絡中的個體,其行為易受到所處社會網絡的深度及廣度影響[12]。因此,基于社會網絡視角,綜合概述人際關系、社會支持、社會信任等因素的體系或將成為研究老年人家庭醫生簽約服務的新突破口。利用社會資本對老年人家庭醫生簽約服務簽約情況進行研究,或能更全面地探索影響老年人家庭醫生簽約服務簽約情況的社會決定因素,為擴大家庭醫生簽約服務的覆蓋面提供新思路。本研究通過探討社會資本對成都市城市老年人家庭醫生簽約服務簽約情況的影響,為提高老年人家庭醫生服務利用率、制定相關的衛生政策措施提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

本研究以成都市城市老年人作為研究對象。入選標準:年齡在60周歲及以上;在抽取的小區中居住半年及以上的老年人;知情同意且自愿接受調查者。排除標準:存在精神障礙,不能聽懂、看懂問卷或無法配合答題者;伴隨聽力障礙,需他人代答者。

抽樣方法為多階段分層整群抽樣法。2021年6-12月,根據成都市行政區劃,對僅包含城鎮街道及城市社區的5個中心主城區進行抽樣并編號,采用隨機數抽樣法,抽選金牛區作為樣本區。在樣本區內,依據成都市金牛區人口老齡化程度[13],抽選4個60周歲人口占比≥20%的街道,每個街道采用隨機數抽樣法抽選2個社區,并采用整群抽樣法納入8個社區/居委會中的全部城市老年人。樣本量計算根據公式:

其中δ為容許誤差取2.5%,α=0.05,μα/2=1.96。文獻顯示我國60歲及以上老年人慢性病患病率為54%[14],故π=54%,計算得到本研究所需樣本量為1526份,考慮到設計效應、缺失和無應答情況,為了保證調查足夠的樣本,調整的樣本量取樣本含量的1.5倍,最終得出樣本量約為2300人。本次調查共發放問卷2306份,回收有效問卷2148份,問卷有效率達93.2%。

1.2 調查工具

本研究采用自擬問卷進行調查。問卷設計經過文獻復習和專題小組討論法[15],對問卷的維度及條目進行確定;并通過專家咨詢法對問卷條目及邏輯順序進行修改,最終形成本研究的調查問卷。問卷共包括3個維度。①一般情況,包括研究對象的人口學特征、就業情況、慢性病患病情況、健康相關行為及社會保障等。②是否接受國家基本公共衛生服務要求的家庭醫生簽約服務。③社會資本,在文獻復習的基礎上[15],經專家咨詢后形成5個子維度。第1維度是個體社會資本,由個體社交網絡、人際關系強度等內容構成;第2維度是家庭社會資本,涵蓋家庭關系以及家庭支持等內容;第3維度是社團社會資本,主要描述社團參與和社團成員支持;第4維度是社區社會資本,包含社區凝聚力、社區信任安全等內容;第5維度是宏觀社會資本,包括了社會信任以及社會公平兩個方面。條目采用1-5分的Likert 5級法進行正向評分。指標體系采用百分位置法進行總分計算,總分為100分,分值越高,代表社會資本越好。本研究中問卷總Cronbach's alpha為0.728,表明該問卷具有較好的信度。

1.3 統計學方法

采用EpiData 3.0錄入問卷數據,用SPSS 25.0對數據進行分析。對一般情況、患病情況、健康相關行為以及社會資本進行描述性統計分析,連續性變量采用(均數±標準差)進行描述,分類變量采用例數(百分數)進行描述。運用兩獨立樣本t檢驗對不同維度的社會資本進行單因素分析,運用卡方檢驗對性別、年齡分組、文化程度、患病情況、健康相關行為等進行單因素分析。多因素采用非條件logistic回歸分析探討社會資本等變量對調查對象接受家庭醫生簽約服務的影響。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

在2148名調查對象中,簽約家庭醫生簽約服務的人數為1016人(47.3%);調查對象平均年齡為(72.02±7.88)歲;女性占比56.7%;文化程度初中及以上的占比68.2%;76.7%為已婚狀態;僅有7.1%仍然在業;65.6%身體健康;72.8%從不吸煙;68.0%從不飲酒;90.4%有養老保險;94.7%有醫療保險 。見表1。

表1 調查對象基本情況及家庭醫生簽約服務簽約情況的單因素分析 n(%)

2.2 老年人家庭醫生簽約服務簽約情況的單因素分析

本研究中簽約家庭醫生簽約服務的老年人與未簽約家庭醫生簽約服務的老年人在年齡、慢性病患病情況、吸煙、飲酒、養老保險、醫療保險方面的差異均具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

在2148名調查對象中,不同家庭醫生簽約服務簽約情況的老年人總的社會資本得分為(48.43±11.59)分。老年人家庭醫生簽約服務簽約情況在家庭、社區、宏觀等不同維度的社會資本中均存在差異,且差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 已簽約與未簽約家庭醫生簽約服務的老年人社會資本得分差異

2.3 老年人家庭醫生簽約服務簽約情況的多因素分析

將家庭醫生簽約服務簽約情況作為因變量,納入老年人的一般情況和社會資本情況進行非條件logistic回歸分析,以未接受家庭醫生簽約服務的老年人為對照,用向前法分別納入表1、表2中有統計學差異的變量(P<0.05)。結果見表3。

表3 家庭醫生簽約服務簽約情況影響因素的logistic回歸分析

2.3.1 社會資本對家庭醫生簽約服務簽約情況的影響分析。從表3可知,社會資本中的家庭社會資本(OR=1.031)、社團社會資本(OR=1.107)和社區社會資本(OR= 1.134)均對老年人的家庭醫生簽約服務簽約情況有正向影響。具體來看,家庭社會資本、社團社會資本、社區社會資本的得分每增加一分,老年人簽約家庭醫生簽約服務的可能性分別增加3.1%、10.7%和13.4%。

2.3.2 控制變量對家庭醫生簽約服務簽約情況的影響分析。老年人的年齡(OR=1.231)、慢性病患病情況(患有1-2種慢性病OR=1.871;患有3種及以上慢性病OR=1.677)、吸煙情況(吸煙OR=0.743;已戒煙OR=1.833)以及醫療保險參與情況(OR=1.622)會影響老年人家庭醫生簽約服務的簽約情況。具體來看,老年女性簽約家庭醫生簽約服務的概率是老年男性的1.231倍;患有1-2種慢性病、患有3種及以上慢性病的老年人簽約家庭醫生簽約服務的概率分別是健康老年人的1.871倍和1.530倍;吸煙老年人簽約家庭醫生簽約服務的概率是不吸煙老年人的0.743倍;有醫保的老年人簽約家庭醫生簽約服務的概率是無醫保的老年人的1.622倍。見表3。

3 討論

3.1 成都市城市老年人家庭醫生簽約服務的簽約率有待提高

國務院醫改辦等部門發布的《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》要求,至2017年重點人群簽約服務覆蓋率應達到60%以上,至2020年要基本實現家庭醫生簽約服務制度的全覆蓋。基于此,四川省醫改辦等部門在2017年發布了《四川省推進家庭醫生簽約服務的實施意見》,要求2017年在全省全面開展家庭醫生簽約服務工作,家庭醫生簽約服務覆蓋率達到40%以上,重點人群簽約覆蓋率達到70%以上。老年人是國家政策明確要求的家庭醫生簽約服務重點人群,國內不同省份老年人家庭醫生簽約服務的簽約率存在明顯的差異。本研究中成都市城市老年人家庭醫生簽約服務的簽約率為47.3%,處于較低水平,低于山東省(≥60%)、廣東省(60.5%)等地[16-17],可能的原因跟山東省、廣東省作為家庭醫生簽約服務試點地區,家庭醫生簽約服務項目落地較早有關,山東省早在2012年就開始推廣家庭醫生簽約服務, 廣東省在2016年就推出了家庭醫生簽約服務包。

本研究家庭醫生簽約服務率尚未達到國家及四川省相關政策對重點人群家庭醫生簽約覆蓋率的要求,暴露出四川省成都市家庭醫生簽約服務仍存在問題和挑戰,跟馬虹等人針對成都市家庭醫生簽約服務現狀的研究一致[18]。可能的原因如下。①全科醫生數量不足[19]。基層醫療機構待遇遠低于二級及以上醫療機構,且家庭醫生進修、學習、職業發展的政策性支持較少,導致基層醫療機構留不住高學歷人才,意味著承擔家庭醫生簽約服務工作的醫務人員要付出更多的時間和精力。而基于我國目前基層醫療機構的收入分配模式,承擔家庭醫生簽約服務工作的臨床醫生跟同級別只承擔院內診療工作的臨床醫生基本工資相同,績效收入漲幅不大[16],承擔家庭醫生工作回報和付出不成正比,影響了全科醫生開展家庭醫生簽約服務工作的積極性。②簽約服務質量不高[16]。家庭醫生團隊的醫務人員多以簡單門診診療和上門服務為主,處置重、難、復雜病情的機會較少,專業技能得不到提升,導致無法為老年人提供更專業全面的診療服務,影響了家庭醫生簽約服務質量,加深了老年人對家庭醫生的不信任感。③支持性政策不到位[20]。成都市現有的家庭醫生簽約服務項目尚未完全納入醫保系統,簽約老年人的醫保報銷金額與未簽約老年人的醫保報銷金額幾乎沒有差距,在沒有強制性政策支撐的情況下,老年人到社區就醫的形式比較松散。④簽約服務宣傳力度不夠[21]。家庭醫生簽約服務是我國深化醫改、完善分級診療制度的重要政策措施,工作服務范圍廣、內容多、人群覆蓋面廣,相較于老年人的疾病科普,宣傳難度巨大,不易被其理解認知。以往發放宣傳資料,結合宣傳周、敬老月、重陽節等重要時點進行單次宣傳,無法達到預期的宣傳效果[18]。這提示達到老年人群簽約服務覆蓋率目標仍需從多方面發力,如探索具備相應服務能力的執業醫師多點執業,通過向當地衛生行政部門申請的方式,加入家庭醫生團隊,壯大家庭醫生隊伍;完善簽約服務激勵機制,調整基層醫療機構績效工資總量,績效分配適當向承擔家庭醫生簽約服務的醫務人員傾斜,合理提高家庭醫生收入水平;在崗位培訓、評優評先、職稱晉升、職業發展等方面建立合理的激勵機制;加強家庭醫生人員培訓,拓展多種培訓渠道,完善醫療聯合體家庭醫生聯合培養模式,提升家庭醫生團隊的業務水平和綜合診療水平;建立健全有利于分級診療和家庭醫生簽約服務的基本醫療保險支付,根據各地實際情況制定醫保支付比例和簽約服務收費標準,通過簽約服務包和個性化簽約服務相結合的形式,提供服務。

3.2 社會資本對老年人家庭醫生簽約服務簽約情況存在影響

本研究發現,社會資本理論體系中的家庭社會資本、社團社會資本、社區社會資本是影響成都市城市老年人簽約家庭醫生簽約服務的重要因素。家庭、社團、社區社會資本得分越高,成都市老年人越傾向于簽約家庭醫生簽約服務。與詹詳等人的研究結果一致[22]。可能的原因如下。①家庭社會資本是指個體在家庭環境中與其他家庭成員的關系,以及家庭成員對該個體的情感、物質支持[15]。姚銀鎣的研究發現,老年人隨著年齡的不斷增加,外出行動能力受限等問題日益凸顯,使得家庭成為老年人生活的最主要環境。而家庭醫生簽約服務是針對有健康管理及疾病管理需求的居民開展的一項基于社區和家庭的健康促進服務[23],服務的推行及實施需要簽約者本人及其家庭的支持及積極配合。柴琪等人針對成都市城市老年人的研究表明,家庭社會資本豐富的老年人,擁有強大的家庭后盾支持[24]。由于家庭關系較好以及從家庭成員處獲得的關心及支持更多,家人或更了解及關心該老年人的健康狀況,也會更加積極配合社區開展針對老年人的健康管理服務,更加傾向于勸導老年人接受家庭醫生簽約服務[25]。②社團是老年人興趣交流、健康信息交換的重要環境,居委會、廣場舞社團等社團組織不僅起到號召及聚集老年人參與活動的作用,同時也承擔著信息交流、信息傳播的任務[12]。而家庭醫生簽約服務作為一項健康惠民服務,其服務的本質、目的及帶來的益處都能在社團活動中進行傳播。而社團社會資本正是衡量個人社團參與、社團支持獲得的指標;社團社會資本水平越高,表示該老年人越是積極參加社團活動[15],并且在社團活動中所獲得的關心及支持越多,從側面也能間接反映出該老年人健康信息獲取的可能性越高。③社區是連接老年人的家庭與社會、溝通老年人的家庭與社團的重要紐帶,也是家庭醫生簽約服務推行的主要陣地[26]。社區社會資本包括社區制度規范、關系網絡、居民參與和社區信任度,通過評價老年人對所處社區的歸屬感以及對社區的凝聚力,進而反映其對社區的信任及支持的指標[9]。老年人對所處社區的歸屬感越強,對所處社區的凝聚力越高,其對社區的信任感也越強,對在社區開展及推行的家庭醫生簽約服務的信任度也越高。

針對四川省[27]、成都市新都區[28]、成都市郫都區的家庭醫生簽約服務相關調查研究表明,居民的固有觀念、認知誤區和對政策的認同感不強,是影響家庭醫生簽約服務簽約率的重要原因[29]。居民認為基層醫療機構家庭醫生專業技術水平不高,若耽誤了病情最終還是要去大醫院診治;基層醫療機構和大醫院醫療費用差距不大,寧肯花錢買安心;受親朋好友的影響,只信任對方推薦的名醫;對政策存在認知誤區,以為家庭醫生是個人保健醫生,只能提供理療服務,對疾病診療而言簽約無益;有部分老年人認為家庭醫生應隨叫隨到,上門服務,若達不到這樣的要求,就無需簽約等[27-29]。

本研究結果表明家庭、社團、社區社會資本對老年人家庭醫生簽約服務的簽約情況具有正向影響,結合四川省和成都市部分區縣家庭醫生簽約服務影響因素特點[27-29],今后在推行家庭醫生簽約服務工作時,可以針對老年人的家庭成員,尤其是與老年人同住的家屬及其年輕子女進行健康宣教及干預。因為家庭醫生簽約服務的科普宣傳內容枯燥,僅針對服務對象本身進行的宣教效果較差,不利于接受,建議以老年人對簽約后健康管理的迫切需求為突破點,將家庭醫生簽約的重要性及必要性傳達給老年人的家庭成員,并動員家庭成員積極配合社區,引導老年人接受家庭醫生簽約服務。針對老年人的特點,將老年大學、廣場舞社團、老年合唱團等社會團體和社會組織作為服務宣傳工作的一大重點平臺,通過社團帶頭人或社團中聲譽較高的成員進行家庭醫生簽約服務的宣傳,還可以社團活動為契機,定期在社團活動中嵌入家庭醫生義診,增加老年人和醫生的接觸,縮短距離感,讓老年人在參與社團活動的同時獲得相關信息,改變其對家庭醫生簽約服務的態度,促進其接受家庭醫生簽約服務。社區黨建引領是成都市社區治理的一大特色亮點,可通過社區黨建聯系退休黨員,整合在職黨員,創造足夠信任互助的關系網絡,此外還可以整合社區志愿服務資源和駐區單位,組成具有強烈信任互助觀念的社區網絡,提高社區社會資本,從而形成良性循環,反過來提高社區老年人心中的信任程度,在增強社區老年人歸屬感、凝聚力的同時,號召并動員老年人接受家庭醫生簽約服務。同時,社區負責人也可以以自身或其家人的實際行動,帶頭接受家庭醫生簽約服務;并積極與社區衛生服務中心聯動,在社區定期開展活動,傳播正確的家庭醫生簽約服務信息內容,促進老年人家庭醫生簽約服務。

3.3 年齡、慢性病患病情況、吸煙情況等對老年人家庭醫生簽約服務簽約情況均有影響

本研究發現,老年人的年齡、慢性病患病情況、吸煙情況、醫保參與情況對家庭醫生簽約服務簽約情況均有影響,與韋益等人在成都市新都區、郫都區開展的家庭醫生簽約服務調查結果一致[28-29]。年齡大于70歲的老年人更傾向于接受家庭醫生簽約服務,這可能是因為高齡老年人的健康水平較低,對于醫療服務的需求更加強烈[30],此外,老年人群是國家、省級政策中已明確的家庭醫生簽約服務重點人群,接受到相關宣傳信息較多,更容易接受此項服務。患有慢性病的老年人簽約家庭醫生簽約服務的可能性大于健康的老年人,可能是由于健康的老年人認為自己身體素質較好,無需家庭醫生的服務,而患有慢性病的老年人有用藥指導、康復護理等需求[31],簽約服務包中的免費體檢、免費測血壓等對患有慢性病的老年人吸引力大,且《四川省推進家庭醫生簽約服務的實施意見》中要求各地在就醫、轉診、用藥、醫保等方面對簽約居民實行差異化政策,如簽約居民免收家庭醫生門診掛號費、向高級別醫療機構轉診只需補統籌基金起付標準差額、藥品實行零差率銷售、延長單次藥品配藥量、提供送藥上門及上門訪視等,切實增強了簽約居民的獲得感。

已戒煙的老年人較仍在吸煙的老年人更傾向于簽約家庭醫生簽約服務,其原因可能在于戒煙的老年人已經意識到吸煙對健康的危害,且在戒煙過程中,與提供健康宣教、戒煙指導的醫務人員建立了良好的醫患關系,從而更多關注自己的健康,對家庭醫生的信任程度也更高,而還在吸煙的老年人尚未意識到吸煙對健康的負面影響,對健康危險因素更加忽視,從而表現出對家庭醫生的更少的需求。有醫保的老年人簽約家庭醫生簽約服務的可能性大于無醫保的老年人,以往研究發現擔心診療費用是家庭醫生簽約服務簽約情況的影響因素[32]。而有醫保的老年人在簽約家庭醫生簽約服務時可以享受醫保優惠政策[33],且根據四川省出臺的相關政策,簽約居民向高級別醫療機構轉診只需要補統籌基金起付標準差額等,簽約居民可切實得到便捷可及的家庭醫生簽約服務和低廉的收費價格,從而表現出更高的簽約積極性。因此相關部門應擴大老年人基本醫療保險覆蓋面,通過分工協作的模式實行醫保總額付費,發揮家庭醫生在醫保付費控制中的作用,促進老年人家庭醫生簽約服務。