中西醫結合治療雙眼非器質性視力下降1例

楊安，張志芳，屈金源，宿蕾艷，亢澤峰，李紅梅，邊忠華

視覺質量取決于眼睛的屈光狀態、晶狀體的調節功能、眼球聚散功能、視覺信息傳導功能和大腦視中樞整合功能[1]。調節痙攣、散開不足、調節靈敏度下降等即可導致非器質性視力下降（nonorganic visual loss，NOVL），又稱為功能性視力下降或心因性視力下降，特指患者存在主觀的視覺傳入功能障礙，但全面地客觀檢查未顯示能夠解釋功能障礙的結構和功能異常[2]。可單眼發病，亦可雙眼發病；可單獨存在，也可與器質性病變同時存在。近3年，受社會環境影響，視頻終端設備的過度使用、戶外活動時間減少、不良姿勢用眼時間延長等，均加劇了用眼負荷，NOVL 的發病率也逐年攀升，應引起眼科醫生的重視。現報道1 例雙眼NOVL 的病例，以饗同道。

1 臨床資料

白某，女，14 歲。因“雙眼視物模糊，視物重影1 個月”于2022 年4 月26 日就診于中國中醫科學院眼科醫院。患兒自述1 個月前被排球擊中額頭，隨后單眼視物模糊不清，雙眼視物重疊，當晚就診于外院，頭顱電子計算機斷層掃描（computed tomography，CT）未見異常，診斷為“近視”，具體屈光度不詳，未予治療，建議咨詢心理醫生。之后陸續就診于北京3家知名醫院，對頭顱、眼部及視神經進行全面檢查，均未見異常，診斷同前，仍未予治療。為求治療，遂來就診。患兒自述此次外傷前也有數次視力下降，均在5～30 min 內自行恢復，且近視屈光度近1 年增長了-1.25 D。平日視物瞇眼皺眉嚴重，且有歪頭視物的習慣，經常10～15 cm 近距離用眼，閱讀困難。查視力（自鏡矯正）：雙眼0.1。快速散瞳檢影驗光：右眼-6.00 DS/-0.75 DC×180→0.2；左眼-5.00 DS/-1.50 DC×175→0.2。眼壓、外眼、前節和眼底均未見明顯異常，相對性傳入性瞳孔障礙（relative afferent pupillary defect，RAPD）為陰性。頭顱及眼眶核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、核磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）、光學相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）、圖形視覺誘發電位（pattern visual evoked potential，P-VEP）、視網膜電圖（electroretinogram，ERG）均未見異常。4 月2日于外院查視野示：右眼近似管狀視野，左眼鼻上及顳上方視野缺損（圖1A、1B）。因視力過低，無法完成所有視功能檢查項目，可測得部分視功能檢查（表1）。中醫四診：患兒平素因成績不理想而思想壓力大，與老師和同學相處不融洽而整日郁郁寡歡。易怒，脅肋疼痛，胸悶，脘腹脹滿，少腹刺痛，眠差，二便調。舌紅，苔白，脈弦緊。西醫診斷：（1）屈光不正；（2）非器質性視力下降（心源性）。中醫診斷：能近怯遠（肝脾不調證）。予配鏡聯合視覺訓練治療：（1）配鏡。根據驗光結果，遠用鏡完全矯正，閱讀鏡下加+1.00 DS。（2）視覺訓練。包括鏡片閱讀、遠近字母表、雙面鏡。每周訓練3 次，每次每只眼5 min。（3）中藥治以疏肝行氣、健脾安神。處方：柴胡10 g、炒枳殼10 g、白芍12 g、炙甘草10 g、當歸10 g、白術10 g、茯苓10 g、炮姜10 g、薄荷后下6 g、香附10 g、枸杞子15 g、石菖蒲10 g、遠志10 g。共20劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服。囑患兒放松心態，多與同學交流，多看遠處綠色植物，多做戶外運動。

圖1 患兒白某治療前后視野圖像

表1 患兒白某視功能檢查結果

二診（2022 年5 月29 日）：患兒自訴雙眼視物較前清晰，有燒灼感；情緒好轉，脅肋脹痛明顯減輕，少腹刺痛好轉，頭痛，眼痛，視疲勞，月經色淡，有血塊，量少，眠安。舌淡有瘀斑，苔白，脈弦細。查視力（自鏡矯正），右眼0.7，左眼0.6。視功能檢查也有改善（表1）。復查視野示：右眼鼻上、左眼鼻上和顳上方視敏度較前提高（圖1C、1D）。中醫辨證為肝郁血虛證，治以疏肝通絡、養血明目。處方為天麻10 g、全蝎6 g、蔓荊子10 g、醋延胡索24 g、白芍12 g、熟地黃18 g、當歸10 g、川芎10 g、谷精草18 g、山萸肉24 g。20 劑，服法同前。視覺訓練在以上的訓練方法的基礎上增加負融像范圍訓練，包括雙孔裂隙尺、同視機、紅綠可變矢量圖。

三診（2022 年6 月30 日）：患兒自訴視物較前清晰，雙眼燒灼感消失，全身癥狀均有好轉。查視力（自鏡矯正），雙眼1.0。視功能檢查改善（表1）。復查視野示：雙眼基本正常（圖1E、1F）。中藥予上方加青皮6 g 以行肝氣。14 劑，服法同前。視覺訓練可在家中繼續訓練。

隨訪：5 個月后電話隨訪，患兒雙眼矯正視力1.0，屈光度數穩定，眼軸未增長。

2 討論

NOVL 的治療尚無公認的治療規范，相關文獻比較少。絕大多數的NOVL 可分為3 類，即詐病、孟喬森綜合征和精神心理性疾病[3]。有研究[4]顯示，超過70%的患兒集中在6～12歲年齡段，即在小學生中高發，女童發病率是男童2 倍以上，且多為雙眼發病。臨床表現以視力下降、重影、眼痛、頭痛等為主[5]。目前，眼科臨床對其的治療需按照個體化的原則制定治療方案，主要以視覺訓練為主[6]。視覺訓練是一種訓練患眼和大腦的方式，重建患眼與大腦之間的聯系，以提高患者的眼睛運動、聚焦、固視能力、雙眼合作能力、視覺處理能力等[7]。

本例患兒視力下降并非是排球撞擊所致，撞擊只是外因。患兒平素可能膽小、內向，又極度敏感，撞擊使其產生恐懼感，肌肉緊張，導致植物神經紊亂，是由心理原因引起的調節痙攣和集合過度。長期在15 cm 左右近距離學習，所產生的調節刺激量較大，導致以下4 種結果：（1）使調節、集合功能紊亂，而看近時調節和集合是聯動的，在調節過度的同時，雙眼向鼻側內轉，內直肌收縮可產生集合性調節。（2）會動用更多的調節，加速眼軸的增長，從而使近視度數增長迅速。（3）導致調節痙攣，伴隨產生了過度的調節性集合，看近時則出現調節性內隱斜，最終形成代償頭位。（4）可造成假性近視，故遠視力下降。初診時，患兒視力較低，調節屬于痙攣狀態，集合過度，看遠復視。因此，視覺訓練以放松調節為主。鏡片閱讀是通過在眼前增加正負鏡片，增加調節幅度，改變調節狀態。遠近字母表可改善患兒的調節幅度和調節靈敏度。雙面鏡是用正鏡減少調節刺激，用負鏡增加調節刺激，可訓練患兒的調節幅度和調節靈敏度，使其達到正常。隨著調節的放松，調節幅度和調節靈敏度都有好轉。二診時，患兒的調節感知已明顯建立，單、雙眼視力都有不同程度的提升，但看近三聯動，還存在散開不足的問題，因此，又增加了聚散的功能訓練以提高正負融像范圍。在調節、集合功能逐漸好轉的情況下進行雙孔裂隙尺訓練，改善融合、并加強調節與集合的關系。同視機可提高融像功能。紅綠可變矢量圖用來訓練視遠負融像聚散功能。經過2個月的視功能訓練，患兒的遠、近視力均達到1.0，視功能各指標基本恢復正常。

中醫學將“近視”歸屬于“能近怯遠”范疇。目為肝之外竅，肝失疏泄，郁而乘脾，脾氣虛弱，無力輸注水谷精微，目失所養，故視而不明。本例患兒證屬肝脾不調。肝主疏泄，性喜條達，其經脈布脅肋循少腹。若情志不遂，木失條達，則致肝氣郁結，經氣不利，故見脅肋疼痛，胸悶，脘腹脹滿；肝失疏泄，則情志抑郁易怒；脈弦為肝郁不舒之征。方中以柴胡疏肝解郁，用以為君。香附理氣疏肝而止痛，助柴胡以疏肝經之郁滯，并增行氣活血止痛之效；薄荷、枸杞子疏肝明目；芍藥養血柔肝，緩急止痛；共為臣藥。枳殼理氣行滯；當歸活血補血；炮姜溫中止痛；白術、茯苓補氣健脾；石菖蒲、遠志寧心安神，均為佐藥。甘草調和諸藥，為使藥。諸藥相合，共奏疏肝行氣、健脾安神之功。二診時，根據患兒癥狀及舌脈的變化重新辨為肝郁血虛證，患兒肝郁日久，郁久化熱，循經上行，故雙眼有燒灼感；肝陰虧虛，肝脈瘀阻，“不通則痛”“不榮則痛”則發為頭痛、眼痛；血因瘀而虛，故月經色淡且量少；舌脈表現為肝郁血虛亦瘀之像。治以白芍疏肝柔肝為君；天麻、全蝎、川芎活血通絡，熟地黃、當歸滋陰養血為臣；谷精草清肝明目，山萸肉補宜肝腎、滋陰明目，蔓荊子、延胡索活血止痛，共為佐藥。全方共奏疏肝通絡、活血養血、明目止痛之功。三診時，患兒全身癥狀均有好轉，辨證不變，在二診方的基礎上加青皮以增強疏肝理氣之功。本例患兒采取視覺訓練聯合中藥治療的方法，取得了一定臨床療效，這與呂小利[8]的報道一致。

青少年NOVL多伴有調節和非斜視性雙眼視功能異常[9]。視覺訓練可利用光學或心理物理學等方法，產生對眼睛視覺系統的調節作用（包括調節、輻輳、眼球運動以及它們之間的關聯運動），從而提高視覺系統的視覺功能、視覺舒適度，達到改善及修復雙眼視異常的目的[10]。視覺訓練配合中藥整體辨證論治，從內而外，從局部到整體，雙管齊下，互助互補，可見中西醫結合治療NOVL有一定優勢，且療效肯定。