急性黃斑旁中心中層視網膜病變進展為CRVO 1例

潘明垚，狄夢卓，高衛萍，王晗，周欣

急性黃斑旁中心中層視網膜病變（paracentral acute middle maculopathy,PAMM）是以突發并長期持續存在旁中心暗點為特征的黃斑區中層視網膜病變。作為一種罕見的臨床疾病，PAMM 目前尚無特異性治療，國內、外報道的病例不多，且既往的PAMM病例多為合并基礎疾病的中老年患者。現報道1 例PAMM 進展為視網膜中央靜脈阻塞（central retinal vein occlusion，CRVO）的青年病例，以期為臨床診治PAMM提供一定的思路和借鑒。

1 臨床資料

患者，潘某，男，24 歲，主訴：無明顯誘因右眼突發視物暗影遮擋30 min，于2021 年11 月29 日至南京中醫藥大學附屬醫院就診，無眼痛，無發熱、乏力、頭痛、肌肉酸痛，無體重下降。眼科檢查：矯正視力，右眼0.8，左眼1.0。眼壓，右眼21 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼22 mm Hg。雙眼前節未見明顯異常，雙眼玻璃體輕度混濁，右眼眼底視網膜靜脈稍迂曲擴張，左眼眼底未見明顯異常。眼底照相：右眼各方向視網膜靜脈迂曲擴張（圖1A）。光學相干斷層掃描（optical coherence tomography,OCT）：右眼黃斑區中心凹旁內核層片狀高反射（圖1B）。 光學相干斷層掃描血管成像(optical coherence tomography angiography,OCTA)：右眼淺層血管叢（superficial capillary plexus，SCP）迂曲擴張，深層血管叢（deep capillary plexus，DCP）血流密度下降 ,En-face 圖像可見右眼黃斑視網膜淺層及深層面散在片狀高反射（圖2）。熒光素眼底血管造影（fluorescein fundus angiography,FFA）：右靜脈期視盤邊界清，視網膜動脈充盈遲緩（6 s 充盈完成），靜脈充盈稍遲緩（12 s充盈完成）各方向視網膜靜脈稍迂曲，未見明顯熒光素滲漏，拱環結構尚清，晚期未見熒光素滲漏；左眼未見明顯異常熒光（圖3）。超聲多普勒：雙側頸動脈、椎動脈及足背動脈未見異常。既往體健，否認慢性病史、外傷史和傳染病史，否認近期用藥史，自訴有高血壓病家族史，多次體檢血壓均正常。中醫四診：納可，夜寐一般，二便調，舌質偏紅，苔薄白，脈弦。西醫診斷：（1）右眼急性黃斑旁中心中層視網膜病變（PAMM）；（2）右眼視網膜動脈灌注異常。中醫診斷：視瞻昏渺（絡脈瘀阻證）。治療予口服胰激肽原酶腸溶片120 U，每日3 次；口服甲鈷胺片0.5 mg，每日3 次；右側顳淺動脈旁皮下注射復方樟柳堿注射液2 mL，每日1 次。以上治療口服藥物持續至二診，皮下注射藥物療程10 d。

圖1 患者潘某右眼眼底照相及OCT圖變化

二診（2022 年1 月5 日）：右眼視物暗影遮擋，范圍較前縮小，伴右眼持續性酸脹不適，眨眼時明顯閃光感，由平臥位改變至直立位可誘發加重。矯正視力同前。眼壓，右眼18 mm Hg，左眼19 mm Hg。眼底照相示右眼視盤色稍紅，各方向視網膜靜脈迂曲擴張較前加重，顳上靜脈旁視網膜可見散在點、片狀出血（圖1C）。OCT 示右眼黃斑區中心凹旁內核層較前變薄（圖1D）。OCTA 示右眼SCP 迂曲擴張，DCP 血流密度下降, En-face 圖像可見右眼黃斑視網膜淺層及深層面散在片狀高反射范圍較前縮小（圖2B）。血常規、血生化、凝血功能、免疫8 項、抗核抗體譜11 項、總抗核抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體、甲狀腺功能、顱腦核磁共振、右眼10°視野等檢查均未見異常。納可，寐差，二便調，舌質偏紅，苔薄白，脈弦。補充診斷，西醫，右眼視網膜中央靜脈阻塞（CRVO）。中醫，絡瘀暴盲（絡脈瘀阻證）。治療上西醫予口服醋酸潑尼松片30 mg，每日1 次，每14 d 減量5 mg；繼續口服胰激肽原酶腸溶片、甲鈷胺片同前。中醫治以活血化瘀止血，處方為，生地黃10 g，當歸10 g，赤芍10 g，川芎10 g，葛根15 g，丹參10 g，三七粉6 g，茜草10 g，生蒲黃10g，蒲黃炭10 g，側柏葉10 g，澤蘭10 g，茯苓10 g，甘草3 g，14劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服。

三診（2022 年2 月11 日）：右眼視物暗影遮擋，范圍較二診縮小，右眼酸脹及眨眼閃光感好轉。矯正視力同前，眼壓在正常范圍內。復查FFA 示右靜脈期視網膜動靜脈充盈稍遲緩（動脈充盈4 s，靜脈充盈12 s），視盤邊界清，各方向視網膜靜脈迂曲，隨時間推移顳上靜脈壁染滲漏；拱環結構清。晚期視盤邊界清，熒光稍增強，鼻側周邊小血管及顳上靜脈持續壁染滲漏。左眼未見明顯異常熒光（圖3B）。持續二診治療方案。

四診（2022 年2 月24 日）：右眼前暗影較前進一步縮小，呈一點狀，眼前閃光感消失，右眼酸脹明顯緩解，雙眼矯正視力1.0。右眼視網膜靜脈迂擴張明顯緩解，靜脈旁視網膜片狀出血吸收（圖1E）。OCT示右眼黃斑區中心凹旁內核層萎縮變薄，片狀高反射（圖1F）。OCTA 示右眼SCP 迂曲擴張改善，DCP血流密度下降，En-face圖像可見右眼黃斑視網膜淺層及深層面片狀高反射范圍較前進一步縮小（圖2C）。

隨訪:隨訪6 個月，患者視力未見惡化，右眼視野旁中心存在微小暗點，無其余不適。

2 討論

PAMM 由SARRAF D 等[1]于2013 年首次提出并命名，認為可能與視網膜內核層（inner nuclear layer，INL）最內側和最外側的SCP 或DCP 阻塞導致視網膜毛細血管缺血有關。后續研究[2-4]發現，PAMM 并非一種獨立的疾病，而是與視網膜血管疾病或全身性疾病相關的臨床發現，其特點為突發并長期持續存在的旁中心暗點，OCT 顯示內核層呈不連續的高反射帶，隨時間推移內核層永久性變薄[5-6]。本例患者突發視物不清，視野持續旁中心暗點，結合OCT表現，符合PAMM的臨床診斷。

PAMM的病因及發病機制尚不完全明確。研究顯示，PAMM可能與糖尿病或高血壓性視網膜病變、偏頭痛、病毒感染[3,5,7]、視網膜動脈或靜脈阻塞[8]、接種疫苗[9-10]、巨細胞動脈炎[11-13]等相關。目前研究[2,14]認為，在旁中央凹區，視網膜毛細血管叢(retinal capillary plexuses，RCP)由SCP、中間叢(intermediate capillary plexus，ICP)和DCP 三層不同深度的毛細血管層組成，其血液的動態流動十分復雜，主要包括平行與垂直2 種，而淺血管復合體和深血管復合體之間的血液主要以垂直方向流動。PAMM發生在各類原因引發的深層血管復合體(如ICP 和DCP)缺血的基礎上，其最輕微者發生在DCP 的靜脈端，較嚴重的則水平蔓延彌漫性累及INL，最嚴重者缺血垂直進展引起視網膜內部梗死。

以往的報道[15-16]多在明確診斷視網膜靜脈阻塞后發現合并PAMM，GHASEMI FK 等[17]認為視網膜中央靜脈流出阻塞繼發的動脈灌注不足可能是引發PAMM 的重要原因。然而，PAMM 的發生實質上反映了一定程度的黃斑區缺血，亦可能早于原發疾病出現，預示病情進一步進展。本例患者早期視網膜靜脈回流受阻，動脈灌注異常，導致黃斑區深層毛細血管灌注不足，組織細胞缺血缺氧，僅表現為PAMM征象；隨著病情演變，視網膜靜脈回流受阻逐漸加重，隨之出現CRVO癥狀。回顧本病例，由于視網膜深層血流循環的減少可能早于表層，故呈現出從PAMM 進展為CRVO 的發病過程，這提示PAMM可能是CRVO 的前兆。PAMM 病灶細微，若患者早期癥狀不著，醫師認識不足，易被誤診或漏診[18]。因此，臨床醫生接診PAMM 患者時，應當引起高度重視，動態監測病情，積極尋找病因。

值得注意的是，回顧性研究[19]發現，PAMM 患者多為中老年人，其平均年齡為49～53 歲，且多合并基礎疾病，而本案患者為PAMM 進展為CRVO 的青年男性。CRVO 的病因十分復雜，其診斷如果排除高血壓病和糖尿病，還應考慮包括炎癥性和高凝性疾病在內的其他系統性病因[2]，尤其年輕CRVO 患者可能存在病毒感染、妊娠、口服避孕藥、高凝狀態、血小板異常、低溫纖維蛋白原血癥、高尿酸血癥、系統性紅斑狼瘡、二尖瓣脫垂、系統性血管炎、腎臟疾病、結節病、結核、心理壓力等非傳統危險因素[20-21]。本案患者經詳細詢問病史和完善相關檢查后仍無法明確病因，但結合其FFA 見顳上靜脈壁染滲漏、糖皮質激素治療有效來看，不能排除炎癥性或特殊感染性疾病可能。

PAMM 目前尚無特異性治療，主要是對其病因和相關的系統性危險因素進行干預和管理[2-3]。國內、外部分報道視網膜靜脈阻塞合并PAMM 者經玻璃體腔注射抗血管內皮生長因子[15,22]、口服糖皮質激素[23]、改善微循環和營養神經[24]等治療后視力有所改善。對于本例患者，西醫采用口服糖皮質激素、營養神經、改善微循環治療。中醫方面，PAMM發病急，以視野中心暗點為主要癥狀，其病變與視網膜毛細血管缺血密切相關，歸屬于中醫“視瞻昏渺”“絡瘀暴盲”范疇，病位在目之血絡，核心病機為目絡瘀阻。目絡結構纖細、位居深處，氣、血、津液運行漸趨緩慢[25]，血瘀則氣滯，瘀滯則水停，瘀郁易化熱，故PAMM 容易合并氣滯、水停、濕聚、熱郁等病理變化，治療以理氣活血通絡為主，輔以利水、化濕、清熱等治法[26-27]。患者眼底絡脈瘀阻，氣血不行，血液不能濡養視衣，則視物不清；血不利則為水，瘀水互結，氣、血、津液不暢，則視網膜靜脈迂曲進行性加重；瘀血阻滯日久，郁而化熱，熱傷血絡，血溢脈外，故見眼底散在出血，結合舌脈，辨證為絡脈瘀阻，治療以活血化瘀通絡為大法，兼以涼血止血、利水滲濕。方中川芎、當歸、赤芍、丹參活血化瘀通絡，生地黃、三七、蒲黃、側柏葉、茜草涼血化瘀止血，葛根理氣升陽、推動氣血運行，茯苓、澤蘭利水滲濕，諸藥合用共奏活血通絡、化瘀止血之功。

綜上，PAMM 可能是CRVO 的早期預警信號，臨床發現PAMM 時應動態監測、尋找病因、早期干預，以免貽誤病情。年輕CRVO患者應考慮非傳統危險因素致病可能。盡管西醫治療PAMM 缺乏統一方案，但中醫可通過辨證論治予以個體化治療，拓寬治療路徑，與西醫優勢互補。本案患者經中西醫結合治療，視力提高，預后得以改善，可為臨床診治PAMM提供一定的思路和借鑒。