高度近視中西醫(yī)結合診療指南（下）

中華中醫(yī)藥學會眼科分會

6.3 病理性近視及并發(fā)癥的治療

6.3.1 概述 病理性近視并發(fā)癥包括后鞏膜葡萄腫、黃斑病變、玻璃體病變等。對于病理性近視及并發(fā)癥的治療，根據患者實際情況，考慮依從性、經濟學等因素，建議使用中西醫(yī)結合的治療方式，即在上述手術治療基礎上，結合中醫(yī)藥方劑或者中成藥。

6.3.2 后鞏膜葡萄腫 后鞏膜葡萄腫[1]是指后鞏膜壁變薄，局部擴張，擴張部分較周圍鞏膜壁的曲率半徑減小，是常見的病理性近視并發(fā)癥。

（1）后鞏膜加固術

后鞏膜加固術（posterior scleral reinforcement，PSR）是一種應用異體或自體的生物材料或人工合成材料加固眼球后極部鞏膜薄弱的部分，阻止或延緩眼軸繼續(xù)延伸，使屈光度和眼底進行性損害得以緩解或終止的手術方式[2]。PSR 不同于其他類型屈光手術，該術式不僅能降低近視度數，還可以控制近視的進展。尤其對于高度近視而言，通過阻止眼軸生長，可延緩或阻止眼底病理性改變，還可改善視網膜及脈絡膜血供[3]。

適應證：青少年進展迅速的進行性近視，屈光度超過-6.00 D（近視度數超過600度），眼軸≥26 mm，每年進展不超過-1.00 D；成年人超過-8.00 D 的病理性近視，隨著近視的不斷發(fā)展，眼軸不斷變長，產生各種病理改變，視功能降低者；有明確遺傳傾向的病理性近視；玻璃體或視網膜營養(yǎng)不良進行性進展，如玻璃體進行性混濁，反復的黃斑出血等；后鞏膜葡萄腫、視乳頭顳側部及黃斑的進行性后鞏膜葡萄腫是后鞏膜加固最基本的適應證；高度近視伴有黃斑病變，視功能嚴重受影響者。

禁忌證：眼球或其周圍有急、慢性炎癥及腫瘤；視網膜有廣泛的格子樣變性，多個干性裂孔等；如需手術，應在術前行病變區(qū)的激光治療或術中同時行病變區(qū)的冷凝術，必要時術中加用鞏膜環(huán)扎術；非軸性近視眼；由于近視的原因與眼軸無關，因此不宜手術，如屈光性近視；高度近視眼底病變呈腦回樣斑塊型；未得到控制的鼻竇炎、扁桃體炎；未得到控制的甲狀腺相關眼病、全身代謝性疾病或消耗性疾病。

（2）中醫(yī)經典方劑

①駐景丸加減（共識建議）

處方來源：《銀海精微》[4]。

組成：車前子、熟地黃、當歸、楮實子、川椒、五味子、枸杞子、菟絲子。

功效：溫補肝腎、益精明目。

②益氣聰明湯（共識建議）

處方來源：《東垣試效方》[5]。

組成：黃芪、甘草、人參、升麻、葛根、蔓荊子、芍藥、黃柏（酒制）。

功效：益氣升陽、聰耳明目。

③四物五子湯（共識建議）

處方來源：《審視瑤函》[6]。

組成：熟地黃、當歸（酒洗）、白芍、川芎、菟絲子（酒浸、炒）、覆盆子、枸杞子、車前子、地膚子。

功效：補血、益精、明目。

6.3.3 黃斑病變 黃斑病變是病理性近視常見的眼底并發(fā)癥，包括萎縮、牽拉、出血、裂孔、劈裂。

黃斑萎縮[7]是一種邊界清楚的圓形脈絡膜視網膜萎縮，呈灰白色或白色，出現在退化的纖維血管膜周圍，并隨時間逐漸增大，其發(fā)生機制與Bruch 膜的斷裂有關。黃斑裂孔是指黃斑神經上皮層局限性或全層缺損，能夠引起嚴重的視力障礙和視功能損害，患者可出現視力下降、視物變形、視物遮擋，甚至致盲[8]。黃斑劈裂屬于繼發(fā)性視網膜劈裂癥，可逐漸進展，形成黃斑裂孔、視網膜脫離，造成更加嚴重的視力損害。

在手術療法方面，治療病理性近視黃斑裂孔，推薦使用玻璃體切除聯合內界膜瓣翻轉術[9]（證據級別D；推薦意見：弱推薦）。

與玻璃體切除聯合內界膜剝除術相比，玻璃體切除聯合內界膜瓣翻轉術可以更好地提高病理性近視黃斑裂孔患者的黃斑裂孔閉合率[9]。

治療病理性近視黃斑劈裂，推薦使用玻璃體切除聯合內界膜剝除聯合球內注氣（硅油）術[10]（證據級別D；推薦意見：強推薦）以及PSR[11]（證據級別D；推薦意見：弱推薦）。

玻璃體切除聯合內界膜剝除聯合球內注氣（硅油）術有助于提高病理性近視黃斑劈裂患者視力，有助于使中心凹視網膜厚度恢復正常；PSR 治療高度近視視網膜劈裂的復位率較高，規(guī)避內眼手術感染風險。

黃斑出血（CNV 和漆裂紋破裂出血）詳見T/CACM 1398—2022。

使用中醫(yī)藥療法時，推薦服用明目地黃丸等中成藥以及補中益氣湯治療黃斑病變。

（1）中成藥

①杞菊地黃丸（共識建議）

處方來源：《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（2022 年）[12]、《中華人民共和國藥典》（2020年版）[13]。

功效：滋腎養(yǎng)肝。

②明目地黃丸（共識建議）

處方來源：同上[12-13]。

功效：滋腎、養(yǎng)肝、明目。

（2）中醫(yī)藥經典方劑

①補中益氣湯（共識建議）

處方來源：《脾胃論》[14]。

組成：黃芪、人參、炙甘草、白術、當歸、陳皮、升麻、柴胡。

功效：補中益氣、升陽舉陷。

6.3.4 玻璃體病變 常見的玻璃體病變包括玻璃體混濁以及玻璃體后脫離。

玻璃體混濁[15]是指原無色透明膠質體改變導致玻璃體液化和塌陷，形成云狀或塵狀、絮狀等其他形態(tài)的漂浮混濁物；玻璃體后脫離[16]主要是指視網膜內界膜和玻璃體后界膜分離，是造成玻璃體積血、視網膜脫離、黃斑裂孔和黃斑前膜的重要原因，需定期散瞳檢查眼底。

治療病理性近視玻璃體混濁，考慮手術療法時，推薦使用激光消融術[17]治療（證據級別D，推薦意見：弱推薦）。

治療病理性近視玻璃體病變，考慮中醫(yī)藥療法時，推薦服用復明片、石斛夜光丸等中成藥以及海藻玉壺湯等中醫(yī)藥經典方劑治療。

（1）中成藥

①復明片（共識建議）

處方來源：《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（2022 年）[12]、《中華人民共和國藥典》（2020年版）[13]。

功效：滋補肝腎、養(yǎng)陰生津、清肝明目。

②石斛夜光丸（共識建議）

處方來源：同上[12-13]。

功效：滋陰補腎、清肝明目。

③杞菊地黃丸（共識建議）

處方來源：同上[12-13]。

功效：滋腎養(yǎng)肝。

④六味地黃丸（共識建議）

處方來源：同上[12-13]。

功效：滋陰補腎。

（2）中醫(yī)藥經典方劑

①二陳湯（共識建議）

處方來源：《太平惠民和劑局方》[18]。

組成：半夏、橘紅、茯苓、甘草。

功效：燥濕化痰、理氣和中。

②海藻玉壺湯（共識建議）

處方來源：《外科正宗》[19]。

組成：海藻、貝母、陳皮、昆布、青皮、川芎、當歸、半夏、連翹、甘草節(jié)、獨活、海帶。

功效：化痰軟堅、散結消癭。

7 預防調護

7.1 概述

避免單純性高度近視發(fā)展為病理性近視，做到病理性近視及其并發(fā)癥的早診斷與早治療。因此，在日常生活中應在多個方面注意對眼睛的保護。

7.2 健康宣傳教育

積極治療全身疾病及其他眼病。特別是青少年患有全身發(fā)熱疾病期間，更應保護視力，注意用眼衛(wèi)生。孕期要預防感染、避免中毒、過敏及其他非正常刺激[20]。

病理性近視的發(fā)生有遺傳異質性，父母雙方均為病理性近視者，其子女發(fā)生病理性近視的概率明顯高于父母沒有或僅有一方有病理性近視者。因此可通過遺傳咨詢預防病理性近視。

告知患者高度近視容易并發(fā)黃斑出血、CNV、黃斑萎縮、黃斑劈裂、視網膜脫離等眼底病變，囑咐高度近視患者必須避免或減少眼部碰撞和激烈運動，如跳水、蹦極、過山車、潛水等運動[21]。

7.3 生活起居

避免用眼過勞、采用“20-20-20”法則、即近距離用眼20 min 后要遠眺6 m（20 英尺）外至少20 s；嚴格控制使用電子產品的時間[22]。

養(yǎng)成良好的用眼習慣，不在震蕩、晃動的條件下或黃昏時閱讀。照明要求充分與標準，光線不要過暗或過強。電子產品熒光屏幕亮度與色調選擇要適中，圖像不清時應及時調整、或立即轉移視線。保持正確的閱讀姿勢，讀寫距離保持在1尺以上[22]。

保證充足睡眠、勞逸結合、平衡飲食、合理營養(yǎng)。生活要有規(guī)律，保持良好的情緒狀態(tài)。注意預防各種異常刺激及危險因素，如有機磷慢性中毒等。盡量避免物像在視網膜上形成朦朧影，如早期矯正角膜散光[22]。

積極參加戶外活動，加強體育鍛煉，增強體質，如游泳、跑步等[22]。

7.4 定期復查

對于高度近視患者，需每6 個月進行1 次眼部檢查，以達到預防高度近視并發(fā)癥的目的，檢查項目主要包括眼壓檢查、裂隙燈檢查、屈光度檢查、眼軸長度檢查、角膜地形圖檢查、眼底檢查等。

病理性近視患者需縮短復查間隔時間，每3 個月復查1 次，除常規(guī)檢查還需完善OCT 及眼底照相等檢查，以對病變部位進行前后對照。

若患者出現視力下降、眼前大量黑影飄動、閃光感、視物遮擋、視物變形等情況，需及時就診，排除相關眼底病變。

8 GRADE證據確定性分級及定義

本文件采用2004年制訂的推薦分級的評估、制定和評價（grading of recommendations assessment development and evaluation，GRADE）標準進行證據確定性分級（表1）。本文件推薦強度標準綜合臨床試驗、中醫(yī)古籍、醫(yī)保目錄、中國藥典等標準化文件形成證據，結合臨床專家調研結果、藥品說明書信息、患者偏好與價值觀以及相關經濟學分析數據，由名義組會議專家綜合權衡后作出推薦強度（表2）。

表1 GRADE證據確定性分級

9 推薦意見和共識建議匯總

本文共形成6條推薦意見，包括手術治療、中醫(yī)藥療法等、具體推薦意見（表3）。共形成16 條共識建議（表4）。

表3 推薦意見匯總

表4 共識建議匯總

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